Verdacht auf niedriggradiges Gliom: Diagnostik, Einteilung und Therapieoptionen

Ein Gliom ist eine Art von Hirntumor, der von den Gliazellen ausgeht, den Stützzellen des Nervengewebes. Gliome machen etwa 60 % aller primären Tumoren des Gehirns und Rückenmarks aus. Je nach Art der Gliazellen, aus denen der Tumor hervorgeht, werden verschiedene Tumorformen unterschieden, wie Astrozytom, Glioblastom und Mischtumoren. Die Diagnose und Therapie von Gliomen erfordert einen umfassenden Ansatz, der bildgebende Verfahren, Gewebeuntersuchungen und molekulare Analysen umfasst.

Was ist ein Gliom?

Der Begriff "Gliom" ist ein Überbegriff für verschiedene Hirntumoren, die sich aus dem Stützgewebe des Nervensystems (Gliazellen) entwickeln. Gliazellen umgeben und stützen die Nervenzellen. Es gibt verschiedene Arten von Gliazellen im Gehirn:

• Astrozyten: Sternförmige Zellen mit teils langen Zellfortsätzen. Sie grenzen das Nervengewebe gegenüber der Hirnoberfläche und den Blutgefäßen ab.
• Oligodendrozyten: Zellen mit kurzen Fortsätzen, die die Nervenfasern (Axone) ummanteln und isolieren.
• Ependymzellen: Kleiden Liquor-gefüllte Räume im Gehirn (Ventrikel) aus.
• Mikrogliazellen: Von Fresszellen des Immunsystems abstammende Zellen im Hirngewebe.

Jährlich erkranken etwa fünf bis sechs von 100.000 Menschen an einem Gliom. Damit handelt es sich beim Gliom um die häufigste primäre Hirntumorart. Manche Arten von Gliomen treten bereits im Kindesalter auf, andere bilden sich erst im Erwachsenenalter.

Einteilung von Gliomen

WHO-Grade

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) teilt Gliome genau wie andere Hirntumoren in WHO-Grade ein - je nachdem, wie gut- oder bösartig sie sind. Die Einteilung reicht von WHO-Grad 1 (gut abgegrenzt wachsend und operabel, günstige Prognose) bis WHO-Grad 4 (schnell wachsender bösartiger Tumor, nicht heilbar). Sie beeinflusst die Behandlung und gibt einen Hinweis auf den wahrscheinlichen Krankheitsverlauf.

• WHO-Grad 1: Pilozystisches Astrozytom
• WHO-Grad 2: Diffuses Astrozytom (fibrillär, gemistozytisch, protoplasmatisch, pilomyxoid), Oligodendrogliom, Oligoastrozytom
• WHO-Grad 3: Anaplastisches Astrozytom, Anaplastisches Oligodendrogliom, Anaplastisches Oligoastrozytom
• WHO-Grad 4: Glioblastom

Mit Abstand am häufigsten kommt das Glioblastom vor. Danach folgen die verschiedenen Astrozytome. Am seltensten ist das Oligodendrogliom.

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Niedriggradige Gliome können unter Umständen in eine hochgradige Variante übergehen. Darum steigt das durchschnittliche Erkrankungsalter mit dem WHO-Grad an. Das bedeutet, dass niedriggradige Gliome öfter im Kindesalter und bei jüngeren Erwachsenen vorkommen, während an hochgradigen Gliomen wie dem Glioblastom eher ältere Personen leiden.

Arten von Gliomen

Da Gliazellen im gesamten Gehirn vorkommen, können sich Gliome an unterschiedlichen Stellen im zentralen Nervensystem bilden. Je nachdem, wo der Tumor liegt, erfolgt eine Einteilung nach seiner Lokalisation. So gibt es beispielsweise ein Optikusgliom (Geschwulst am Sehnerv am Auge) oder ein Ponsgliom (Geschwulst am Hirnstamm).

Eine andere Möglichkeit der Einteilung basiert darauf, aus welcher Art von Gliazellen sich der Tumor entwickelt. Demnach unterscheidet man beispielsweise:

• Astrozytom: Ein Astrozytom entsteht aus sogenannten Astrozyten. Es gibt verschiedene Astrozytome, die in die WHO-Grade 1 bis 3 eingeteilt sind. Zweit- und drittgradige Astrozytome entwickeln sich häufiger zu einem Glioblastom (Grad 4).
• Glioblastom (Astrozytom Grad 4): Das Glioblastom ist ein sehr aggressiver, bösartiger Hirntumor mit dem WHO-Grad 4. Seine Ursprungszellen sind Astrozyten. Ein primäres Glioblastom geht direkt aus gesunden Astrozyten hervor. Dagegen entwickelt sich das sekundäre Glioblastom aus einem bereits bestehenden Tumor (etwa einem Astrozytom Grad 2).
• Oligodendrogliom: Ein Oligodendrogliom bildet sich aus sogenannten Oligodendrozyten, einer anderen Art von Gliazellen. Sie ummanteln wie eine Isolierschicht einzelne Nervenbahnen im Gehirn und beschleunigen dadurch den Informationsfluss. In der Bildgebung des Gehirns zeigen Oligodendrogliome oft verkalkte Strukturen. Sie kommen im WHO-Grad 2 und 3 vor und haben eine deutlich bessere Prognose als Astrozytome des gleichen WHO-Grades, da sie weniger in andere Hirnbereiche vordringen und sich somit weniger aggressiv ausdehnen. Außerdem lassen sie sich durch eine Chemo- oder Strahlentherapie besser behandeln. In einzelnen Fällen geht ein Oligodendrogliom in ein sekundäres Glioblastom über.
• Gangliogliom: Beim Gangliogliom handelt es sich um einen gemischten Tumor, der aus sogenannten Ganglienzellen entsteht. Ein Gangliogliom kommt prinzipiell im gesamten Nervensystem vor, die meisten liegen aber direkt im Gehirn. Dort sind Gangliogliome häufig im Schläfenlappen, Kleinhirn oder Hypothalamus zu finden. Es handelt sich in der Regel um einen langsam wachsenden, oft gutartigen Tumor (WHO-Grad 1 oder 2), der vor allem bei Kindern und jungen Erwachsenen vorkommt.
• Gliomatosis cerebri: Den Begriff Gliomatosis cerebri verwenden Mediziner, wenn in mindestens drei Gehirnlappen diffuse Tumoren bestehen und in einer Gewebeprobe ein Gliom nachweisbar ist. Obwohl die einzelnen Tumorherde zumeist verschiedenen WHO-Graden angehören, wird die Gliomatosis cerebri dem WHO-Grad 2 zugeordnet. Aufgrund des ausgedehnten Befalls ist eine Operation meistens nicht möglich.

Diagnose von Gliomen

Die Diagnose eines Glioms umfasst in der Regel folgende Schritte:

1. Anamnese und neurologische Untersuchung: Der Arzt erfragt die Krankengeschichte des Patienten und führt eine neurologische Untersuchung durch, um mögliche Symptome und neurologische Defizite zu erfassen.
2. Bildgebende Verfahren: Die Magnetresonanztomografie (MRT) ist das wichtigste bildgebende Verfahren zur Diagnose von Gliomen. Sie ermöglicht eine detaillierte Darstellung des Gehirns und kann Informationen über die Lage, Größe, Ausdehnung und Beschaffenheit des Tumors liefern. In bestimmten Fällen kann auch eine Computertomografie (CT) durchgeführt werden.
3. Gewebeuntersuchung (Biopsie): Um die Diagnose zu sichern und den genauen Tumortyp zu bestimmen, ist eine Gewebeuntersuchung erforderlich. Dabei wird eine Gewebeprobe aus dem Tumor entnommen und unter dem Mikroskop untersucht. Die Gewebeentnahme kann durch eine offene Operation oder eine stereotaktische Biopsie erfolgen.
4. Molekulare Diagnostik: Die molekulare Diagnostik spielt eine zunehmend wichtige Rolle bei der Diagnose und Therapieplanung von Gliomen. Dabei werden molekulare Eigenschaften des Tumors untersucht, wie z. B. Mutationen in bestimmten Genen. Diese Informationen können helfen, den Tumor besser zu charakterisieren und die geeignete Therapie auszuwählen.

Differenzialdiagnostik

Zur differenzialdiagnostischen Abklärung von entzündlichen Erkrankungen, einschließlich Hirnabszess, Keimzelltumoren, primären zerebralen Lymphomen oder Hirnmetastasen kann eine Liquordiagnostik vorgenommen werden.

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Eine Elektroenzephalografie (EEG) ist für die Beurteilung einer Epilepsie indiziert.

Eine neuropsychologische Untersuchung sollte früh in die Diagnostik integriert werden und folgende Aspekte umfassen:

• kognitive Funktionsbereiche (unter anderem höhere visuelle Wahrnehmung, Aufmerksamkeit, Gedächtnis, Sprache, Zahlenverarbeitung, Exekutivfunktionen)
• qualitative Verhaltensbeschreibung
• Affekt und Ermüdung/Fatigue
• potentielle 'Störvariablen' wie Kopfschmerzen, Medikamentennebenwirkungen oder eine reduzierte Anstrengungsbereitschaft

Therapie von Gliomen

Die Behandlung von Gliomen hängt von verschiedenen Faktoren ab, einschließlich Art, Größe, Stadium und Lage des Tumors sowie dem Alter und dem allgemeinen Gesundheitszustand des Patienten. Zu den wichtigsten Therapieoptionen gehören:

• Operation: Ziel der Operation ist es, den Tumor möglichst vollständig zu entfernen, ohne dabei wichtige Hirnfunktionen zu beeinträchtigen. Bei niedriggradigen Gliomen kann eine vollständige Entfernung des Tumors oft zu einer Heilung führen. Bei hochgradigen Gliomen ist eine vollständige Entfernung oft nicht möglich, aber auch eine Teilentfernung kann die Prognose verbessern.
• Strahlentherapie: Die Strahlentherapie wird eingesetzt, um verbliebene Tumorzellen nach der Operation zu zerstören oder das Wachstum des Tumors zu verlangsamen. Sie kann auch als primäre Therapie eingesetzt werden, wenn eine Operation nicht möglich ist.
• Chemotherapie: Die Chemotherapie wird eingesetzt, um Tumorzellen im ganzen Körper zu zerstören. Sie kann als Ergänzung zur Operation und Strahlentherapie eingesetzt werden oder als primäre Therapie bei Tumoren, die nicht operiert werden können.
• Gezielte Therapien: Gezielte Therapien sind Medikamente, die speziell auf bestimmte Eigenschaften der Tumorzellen abzielen. Sie können eingesetzt werden, um das Wachstum des Tumors zu verlangsamen oder die Tumorzellen zu zerstören.
• Tumortherapiefelder (TTF): TTF sind eine relativ neue Therapieform, bei der elektrische Felder eingesetzt werden, um das Wachstum von Tumorzellen zu stören.
• Palliative Maßnahmen: In fortgeschrittenen Stadien von Gliomen stehen palliative Maßnahmen im Vordergrund, um die Symptome zu lindern und die Lebensqualität des Patienten zu verbessern.

Therapie niedriggradiger Gliome

Niedriggradige Gliome fallen in die Klassifikation der diffusen Gliome vom adulten Typ, insbesondere die sogenannten Astrozytome oder Oligodendrogliome Grad II, die anhand einer bestimmten Mutation klassifiziert werden. Die Behandlung von niedriggradigen Gliomen richtet sich nach mehreren Faktoren. Der erste Behandlungsschritt ist in der Regel eine Operation. Das Ziel dabei ist die vollständige oder teilweise Entfernung des Tumors. Ist das nicht möglich, wird eine Gewebeprobe (Biopsie) entnommen. Patholog:innen untersuchen diese anschließend mikroskopisch, um die genaue Tumorart zu bestimmen. Danach bespricht ein interdisziplinäres Tumorboard das weitere Vorgehen. In einigen Fällen sind nach der Operation zunächst keine weiteren Therapieschritte, sondern nur regelmäßige Kontrolluntersuchungen notwendig. Abhängig von den Ergebnissen der Gewebeuntersuchung unter dem Mikroskop kann auch eine Strahlen- oder Chemotherapie empfohlen werden. Der Zeitpunkt für den Beginn einer Behandlung hängt bei niedriggradigen Gliomen von verschiedenen Faktoren ab. Eine sofortige Therapie ist nicht immer notwendig. Das genaue Vorgehen richtet sich unter anderem nach dem Alter, dem Allgemeinzustand und den Beschwerden. Auch die Ergebnisse der Operation spielen eine wichtige Rolle. Eine frühere Behandlung wird dann empfohlen, wenn bestimmte Risikofaktoren vorliegen. ein eingeschränkter Allgemeinzustand oder neurologische Symptome (z. B. In manchen Fällen kommt auch eine zielgerichtete Therapie mit Vorasidenib infrage. Das ist eine Behandlung, die gezielt gegen bestimmte Veränderungen in den Tumorzellen wirkt. Sie kann so dazu beitragen, das Tumorwachstum zu bremsen und andere Therapien wie Bestrahlung oder Chemotherapie zunächst hinauszögern. Niedriggradige Gliome wachsen in der Regel langsam und lassen sich häufig gut behandeln. Das Hauptziel der Behandlung ist es, das Wachstum der verbliebenen Tumorzellen zu bremsen und die Erkrankung über viele Jahre möglichst stabil zu halten. Man spricht hier von einer sogenannten chronischen Verlaufsform: Das Gliom ist nicht heilbar, aber in vielen Fällen über lange Zeit gut behandelbar.

Medikamentöse Therapien

Folgende Medikamente kommen bei der Chemotherapie zum Einsatz:

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• Temozolomid: Dieses Alkylierungsmittel ist die derzeitige Standardchemotherapie für die meisten Patienten.
• Lomustin (Chlorethyl-Cyclohexyl-Nitroso-Urea [CCNU])
• Procarbazin/Lomustin/Vincristin (sogenanntes PCV-Schema)

Weder mit einer anti-angiogenen Therapie (Bevacizumab) noch mit Immuntherapien konnten bisher signifikant positive Ergebnisse erzielt werden.

Die unten aufgeführten Medikamente wurden von der Food and Drug Administration (FDA) als Produkte zur Behandlung seltener Erkrankungen zugelassen:

• 5-Aminolävulinsäure (Gleolan): Optisches Bildgebungsmittel, angezeigt bei Patienten mit Gliom (Verdacht auf WHO-Grad III oder IV in der präoperativen Bildgebung) als Hilfsmittel zur Visualisierung von malignem Gewebe während der Operation
• Polifeprosan 20 mit Carmustin (Bis-Chlorethyl-Nitroso-Urea [BCNU]) (Gliadel): Ausweitung der Indikation auf Patienten mit bösartigem Gliom, die sich einer primären chirurgischen Resektion unterziehen
• Temozolomid (Temodar): Behandlung von erwachsenen Patienten mit neu diagnostiziertem Glioblastoma multiforme gleichzeitig mit einer Strahlentherapie und anschließend als Erhaltungstherapie

Molekulare Marker

Es wurden einige Biomarker identifiziert, die bei Prognose und klinischer Therapieentscheidung hilfreich sein können:

• Mutationen im Gen für die Isocitratdehydrogenase (IDH): Das Vorhandensein von IDH-Mutationen bei GBM ist mit einem längeren Überleben verbunden.
• 1p/19q-Kodeletion bei anaplastischen oligodendroglialen Tumoren: Wenn diese Tumorzellen einen Verlust an genetischem Material sowohl von Chromosom 1p als auch von Chromosom 19q aufweisen, ist die Prognose besser als bei Patienten, deren Tumor diese Abnormalität nicht aufweist. Und es scheint, dass das Ansprechen auf Chemotherapie und Strahlentherapie wahrscheinlicher ist.
• MGMT-Promoter-Methylierung bei GBM bei älteren Patienten, ab 65-70 Jahre: Patienten mit MGMT-methylierten Gliomen überleben wahrscheinlich länger als Patienten, deren Tumorzellen nicht methyliert sind. Die Kenntnis des Methylierungsstatus des Tumors kann die Wahl zwischen Chemotherapie und Strahlentherapie bestimmen. MGMT ist an der Reparatur von DNA beteiligt. Wenn es fehlt, können sich Tumorzellen nicht selbst reparieren, nachdem sie DNA-schädigenden Wirkstoffen wie Temozolomid ausgesetzt wurden.
• Das Vorhandensein einer TERT-Mutation ist mit einer aggressiven Erkrankung verbunden und legt die Notwendigkeit einer genauen Überwachung und möglicherweise einer zusätzlichen Chemotherapie nach der chirurgischen Entfernung des Tumors nahe.

Verlaufskontrolle

Zusätzlich zur radiologischen Beurteilung des Remissionsstatus werden sowohl der klinisch-neurologische Status als auch der Steroidbedarf herangezogen. Der NANO Scale (Neurologic Assessment in Neuro-Oncology) erlaubt ein einfaches klinisches Assessment.

Die Differenzierung zwischen residualem Tumorgewebe und posttherapeutischen Effekten nach Resektion, Strahlentherapie oder medikamentöser Therapie ist mittels MRT nicht immer eindeutig. Eine Untersuchung des Tumormetabolismus mittels Aminosäuren-PET oder mit MR-Spektroskopie und die MR-Perfusion können zusätzliche, klinisch relevante Informationen liefern.

Prognose

Die Prognose bei Gliomen ist sehr unterschiedlich und hängt von verschiedenen Faktoren ab, insbesondere vom WHO-Grad des Tumors. Niedriggradige Gliome haben in der Regel eine bessere Prognose als hochgradige Gliome. Auch das Alter und der allgemeine Gesundheitszustand des Patienten spielen eine Rolle.

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