Meningeome sind überwiegend gutartige Tumoren, die von den Hirnhäuten ausgehen. Sie sind die häufigsten primären Hirntumoren und machen etwa 25 % aller Tumoren des Zentralnervensystems aus. Obwohl die meisten Meningeome gutartig sind (WHO-Grad I), gibt es auch atypische (WHO-Grad II) und anaplastische (WHO-Grad III) Meningeome, die ein höheres Wachstumspotenzial bzw. bösartige Eigenschaften aufweisen. Meningeome treten gehäuft ab dem 5. Lebensjahrzehnt auf, wobei Frauen doppelt so häufig betroffen sind wie Männer. In bis zu 20 % der Fälle liegen mehrere Meningeome vor.
Die Neurofibromatose Typ 2 (NF2), seit 2022 auch als NF2-bedingte Schwannomatose bezeichnet, ist eine autosomal-dominant vererbte Tumorerkrankung, die durch Mutationen im NF2-Gen verursacht wird. Dieses Gen kodiert für das Protein Merlin, das eine wichtige Rolle bei der Regulierung des Zellwachstums spielt. Patienten mit NF2 entwickeln häufig multiple Tumoren, darunter bilaterale Vestibularisschwannome (früher Akustikusneurinome genannt), Meningeome und Ependymome des Rückenmarks.
Meningeome: Ursprung, Klassifikation und Entstehung
Meningeome entstehen aus den arachnoidalen Deckzellen der Hirnhäute. Von großer klinischer Bedeutung ist die Einteilung nach Lokalisation. Am häufigsten wachsen Meningeome ausgehend von der Hirnhaut über den Hemisphären (Konvexitätsmeningeome) oder im Bereich einer bindegewebigen Sichel zwischen den Hemisphären (Falxmeningeome). Sogenannte Schädelbasismeningeome sind wegen ihrer Lage häufig schwieriger zu operieren als Konvexitäts- und Falxmeningeome. Meningeome können nicht nur ausgedehnt in den Hirnhäuten, sondern auch im Knochen oder sogar vom Knochen ausgehend in die umgebenden Weichteile einwachsen. Meningeome im Bereich der Wirbelsäule sind seltener als im Kopf, sind aber umgekehrt häufige Tumoren im Rückenmarkskanal, wo sonst Tumoren eher selten sind.
Die Neuropathologie unterscheidet zwischen den häufigen WHO-Grad I (gutartig), den selteneren WHO Grad II und den sehr seltenen und klinisch bösartigen anaplastischen Meningeomen WHO Grad III. Es gibt verschiedene histologische Typen, was aber meist für die Klinik keine Rolle spielt.
Ionisierende Strahlung gilt als wichtiger Risikofaktor, so haben zum Beispiel Patienten, die als Kinder bei Leukämie eine Schädelbestrahlung erhalten haben, ein vielfach erhöhtes Risiko, an einem Meningeom zu erkranken. Welche Genmutationen zur Meningeomentstehung führen, ist derzeit Gegenstand intensiver Forschung. Es konnten bereits mehrere Meningeomgene identifiziert werden und man muss damit rechnen, dass solche Befunde zukünftig ähnlich wie bei den Gliomen für die Diagnostik und Behandlung von Meningeomen wichtig werden. Meningeome können im Einzelfall im Rahmen erblicher Syndrome auftreten, z.B. bei der Neurofibromatose Typ II (NF2). Die NF2-Erkrankung ist aber sehr selten. Inzwischen sind eine Vielzahl genetischer Risikofaktoren bekannt geworden, die aber jeder für sich nur einen sehr geringen Einfluss haben. Meningeome werden also nicht einfach von den Eltern auf die Kinder vererbt.
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Neurofibromatose Typ 2 (NF2): Genetik und Pathophysiologie
Die NF2 wird durch Mutationen im NF2-Gen verursacht, das auf dem langen Arm von Chromosom 22 (22q12) lokalisiert ist. Das Genprodukt Merlin ist ein Akronym für Moesin-Ezrin-Radixin like protein. Merlin kann über verschiedene Signalwege einen hemmenden Einfluss ausüben und darüber hinaus das Wachstum von Gewebe fein regulieren. Der durch NF2-Mutationen bedingte Verlust von Merlin führt u.a. zur Entstehung von Tumoren.
Die NF2 tritt bei etwa 1 von 25.000 bis 33.000 Menschen auf. Etwas mehr als ein Drittel der Erkrankungen wird vererbt und von den Eltern an ihre Kinder weitergegeben; der Erbgang ist dabei autosomal-dominant. Das heißt, dass die Wahrscheinlichkeit für eine Krankheitsweitergabe (Vererbung) 50% ist. Etwas weniger als 2/3 der Erkrankungen liegt eine Spontan- oder Neumutation, man nennt das eine de novo Mutation, zu Grunde. Eine genetische Testung ist möglich und wird zur Diagnosesicherung für alle Individuen mit der klinischen Diagnose und für alle Patienten und Patientinnen mit NF2 typischen Tumoren (Meningeome, Schwannome) empfohlen. Eine genetische Untersuchung von möglicherweise betroffenen, aber nicht symptomatischen Familienangehörigen ist ab dem 10.-12. Lebensjahr sinnvoll.
Obwohl trunkierende Keimbahn-Mutationen (Nonsense und Frameshift) das häufigste Ereignis darstellen und einen schweren Verlauf verursachen, sind auch einfache und multiple Exon-Deletionen häufig. Eine Strategie zum Nachweis der letzteren ist für eine empfindliche Analyse von entscheidender Bedeutung. Die Identifizierung des zugrundeliegenden Gendefekts ist besonders hilfreich bei der Beurteilung des potenziellen Schweregrads der Erkrankung, wobei man, wenn möglich, mit der Untersuchung des Tumors in isolierten Fällen statt des Bluts beginnt.
Klinische Manifestationen und Diagnose
Meningeome
Manche Meningeome werden im Anschluss an einem Krampfanfall diagnostiziert, kleine Meningeome sind ein häufiger Zufallsbefund, wenn aus ganz anderen Gründen ein CCT (Computertomogramm) oder MRT (Magnetresonanztomogramm) angefertigt worden ist. Große Tumoren können auch durch neurologische Symptome wie Sprachstörung, Lähmungen, Sehstörungen oder sogar Persönlichkeitsveränderungen auffallen. Bei entsprechender Lage kann ein Meningeom auch einmal den Hirnwasserabfluss stören und zu einem Wasserkopf (Hydrocephalus) führen. Viele Meningeome kann man schon mittels CCT diagnostizieren, als Goldstandard gilt aber die MR-Tomographie. Knochenbefall ist allerdings im CCT besser zu beurteilen. Manchmal hilft es bei einer Operation bzw. Operationsplanung, wenn auch eine Angiographie (Gefäßdarstellung) vorliegt, die genau die Lagebeziehungen zwischen einem Meningeom und großen Blutgefäßen bzw.
Neurofibromatose Typ 2 (NF2)
Leitsymptom der NF2-bedingten Schwannomatose ist das in mehr als 90 % der Fälle bis zum 30. Lebensjahr auftretende, bilaterale Vestibularisschwannom. Typisch ist neben der Tumorbildung (Schwannome, Meningeome, Ependymome des Rückenmarks) eine Trübung der Augenlinse (juveniles subkapsuläres Katarakt). Etwa 10 % der NF2-Betroffenen können auch einzelne Café-au-lait Flecken haben. Ein Teil der NF2-Patienten fällt durch eine Gangunsicherheit infolge von Gleichgewichtsstörungen auf.
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Oftmals sind ein Tinnitus (Ohrensausen) und eine zunehmende Hörminderung im jungen Erwachsenenalter die ersten Symptome, die zu einem Arztbesuch führen. Etwa 30% der Patienten und Patientinnen entwickeln die Symptome in der späten Kindheit. In diesem Alter werden Erstsymptome häufiger durch gutartige Tumore der Hirnhäute (Meningen) verursacht (sogenannte Meningeome). Ferner kann eine durch Schwannome verursachte Schädigung eines Nervs zu Schmerzen oder Funktionsverlust führen. Die klinischen Zeichen sind sehr variabel und können dezent sein, zumeist treten die ersten Symptome erst im jungen Erwachsenenalter auf. Hauttumore, die bei etwas über zwei Drittel aller Betroffenen zu finden sind. Es handelt sich dabei überwiegend um Schwannome, selten werden auch Neurofibrome berichtet.
Klinische Manifestationen können sich mit NF1 überschneiden. Die Hauptunterschiede liegen darin, dass Lisch-Knötchen bei NF2 in geringer Zahl vorkommen, Schwannome selten eine maligne Transformation in ein Neurofibrosarkom durchlaufen. Die bei NF2 und NF1 vorkommenden „Hantel“-Wirbelsäulenwurzeltumoren sind bei NF2 Schwannome und bei NF1 Neurofibrome. NF2 ist darüberhinaus nicht mit der bei NF1 beobachteten kognitiven Beeinträchtigung verbunden.
Diagnostische Kriterien für NF2
Für das Vorliegen einer definitiven NF II sind dies:
- Der Nachweis von bilateralen Akustikusneurinomen mittels bildgebender Verfahren.
- Ein Verwandter ersten Grades mit einer NF II und der Nachweis von Neurofibromen, Meningeomen, Gliomen, Schwannomen.
- Ein Verwandter ersten Grades mit einer NF II und der Nachweis einer juvenilen posterioren subcapsulären Katarakt (Linsentrübung im jugendlichen Alter).
- Zwei oder mehr feingeweblich bestätigte Schwannome oder Meningeome und Genetik von mindestens zwei Tumoren, die einen Verlust der Heterozygotie (Verlust beider Allele) für das Chromosom 22 aufweisen und zwei unterschiedliche NF2-Mutationen im Tumormaterial haben. Wenn eine SMARCB1-Mutation vorliegt, definiert dies eine SMARCB1-assoziierte Schwannomatose.
- Ein neuropathologisch bestätigtes Schwannom oder Meningeom und eine in der Blutbahn nachgewiesene SMARCB1-Mutation.
Folgende Kriterien machen das Vorliegen einer NF II wahrscheinlich:
- Einseitiges Akustikusneurinom vor dem 30. Lebensjahr und ein Meningeom, Schwannom, Gliom oder Linsentrübung.
- Mehrere Meningeome und ein Gliom, Linsentrübung oder Schwannom vor dem 30 Lebensjahr.
Vermutetet ein Arzt für Allgemeinmedizin das Vorliegen einer NF2, sollte der Patient zur weiteren Diagnostik an einen Spezialisten überwiesen werden (meist Neurologe). Als wichtigste diagnostische Kriterien gelten:
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- Vorliegen eines Akustikusneurinoms auf einem Ohr und gleichzeitiges Vorliegen zwei oder mehr typischen Symptome, wie Katarakt und Hirntumoren, und es gibt einen Verwandten ersten Grades mit NF2.
- Vorliegen von Akustikusneurinomen auf beiden Ohren
Ein CT (Computertomographie) oder MRT (Magnetresonanztomographie) Scan des Gehirns können das Vorliegen eines Akustikusneurinoms oder anderen Gehirn- oder Rückenmarkstumoren bestätigen. Eine Blutprobe wird entnommen und in ein Labor, das fehlerhafte Gen erkennen. Kann das fehlerhafte Gen identifiziert werden, gilt die Diagnose ebenfalls als einwandfrei bestätigt. Eine regelmäßige Verlaufskontrolle der NF2 ist aufgrund der Tatsache, dass es eine kausale Therapie der NF nicht gibt, die wichtigste Möglichkeit zur Früherkennung neuer Symptome.
Therapie von Meningeomen und NF2
Meningeome
Sehr kleine, verkalkte und asymptomatische Meningeome kann man sicherlich auch beobachten. Als Standardbehandlung gilt die Operation. Ziel ist die komplette Entfernung des Tumors inklusive seines Ansatzes im Bereich der Hirnhäute und eines eventuell vom Meningeom auch befallenden Knochens, wobei man natürlich das hiermit verbundene OP-Risiko gegen den Nutzen abzuwägen hat. Deswegen ist es in manchen Fällen durchaus angebracht, ein Meningeom nicht radikal zu operieren.
Letztlich sind alle Meningeome strahlensensibel, wobei aber die Strahlentherapie umso besser wirkt, je schneller der Tumor wächst bzw. umso bösartiger er ist. Deswegen sollen WHO Grad III-Meningeome alle nach der Operation bestrahlt werden. Bei WHO Grad II-Meningeomen ist die Frage der postoperativen Strahlentherapie Gegenstand von klinischen Studien. Einen auch im MRT sichtbaren Tumorrest, den man nicht operieren will oder kann, sollte man vermutlich bestrahlen. WHO Grad I-Meningeome werden in der Regel nur dann bestrahlt, wenn sie wachsen und nicht operabel sind. Kleine Tumoren oder Tumorreste können je nach Lage häufig mit sehr gutem Erfolg strahlenchirurgisch behandelt werden. Das spielt v.a. bei Schädelbasistumoren eine sehr große Rolle. Eine sicher wirksame Chemotherapie für Meningeome ist bisher nicht bekannt. Trotzdem bieten bzw.
Alle Meningeompatienten sollten mehrere (z.B. >10) Jahre verlaufskontrolliert werden.
Neurofibromatose Typ 2 (NF2)
Die Therapie der NF2 ist symptomatisch und besteht i.d.R. in der operativen Entfernung der Tumoren. Entscheidend ist dabei, dass die betreffenden Tumoren rechtzeitig erkannt werden. Es ist nicht auszuschließen, dass operierte Tumoren wieder auftreten (Rezidive).
Bei wachsenden Vestibularisschwannomen (VS) und drohendem Hörverlust gelten Operation und Bestrahlung als Therapieoption, wenn das Risiko einer zunehmenden Schädigung durch den Tumor selbst größer ist als das Risiko der Operation oder Bestrahlung. Bei Kindern ist von einer Bestrahlung, wenn möglich, abzusehen, da das Risiko der Entwicklung sogenannter Zweittumore besteht. Bei rasch wachsenden VS werden mit einem in Deutschland in dieser Indikation noch nicht zugelassenen Medikament, dem Bevacizumab (Handelsname Avastin) derzeit sehr gute Behandlungserfolge erzielt.
Weitere Behandlungsmöglichkeiten sind:
- Hörgeräteversorgung bei Resthörvermögen
- Cochlea-Implantat bei intakten Hörnerven
- Auditorische Hirnstammimplantate bei geschädigten Hörnerven
Vorsorge und Prävention
Für Betroffene oder gefährdete Personen:
- Jährliche MRT-Untersuchung, beginnend im Alter von etwa zehn bis 12 Jahren und mindestens bis zum vierten Lebensjahrzehnt;
- Hörprüfung, einschließlich BAER-Test;
- jährliche vollständige Augenuntersuchung.
Zur Vorbeugung von Komplikationen sollte bereits ab dem etwa 10. bis 12. Lebensjahr ein Kopf-MRT sowie jährliche Kontrolluntersuchungen (z.B. Hörtest, augenärztliche Tests, neurologische Tests) sowie ggf. präventive bildgebende Untersuchungen mindestens bis zur 40. Lebensjahr durchgeführt werden.
Inzidentelle Meningeome: Eine zunehmende Herausforderung
Auswertungen der letzten Jahrzehnte zeigen im Vergleich, dass Meningeome zunehmend häufiger zufällig entdeckt werden. Experten vermuten, dass asymptomatische Meningeome sehr häufig sind. Sie schätzen, dass 1 bis 3 Prozent der Allgemeinbevölkerung betroffen sind. Mögliche Gründe: Immer mehr (ältere) Menschen erhalten heute eine Bildgebung des Gehirns, insbesondere wenn aufgrund einer Krebserkrankung nach Metastasen gesucht wird. Dabei werden zunehmend leistungsstarke bildgebende Verfahren wie die MRT und kontrastmittelverstärkte Untersuchungen durchgeführt, mit denen auch kleine Meningeome, die keine Beschwerden machen, gut nachgewiesen werden können.
Betroffene und ihr Ärzteteam müssen dann entscheiden, wie mit dem Zufallsbefund umgegangen werden soll. Beobachten oder operieren? Bislang gibt es keine aussagekräftigen prospektiven Studien zum Umgang mit inzidentellen Meningeomen. Die vorliegenden Daten zeigen: Zufällig entdeckte asymptomatische Meningeome, die beobachtet werden, wachsen meist weiter. Sie führen im Verlauf aber nur sehr selten zu Beschwerden.
International werden aktuell verschiedene Risikoscores untersucht, um den Verlauf inzidenteller Meningeome künftig besser abschätzen zu können. Ein Beispiel ist das Berechnungstool IMPACT (Incidental Meningeoma: Prognostic Analysis Using Patient Comorbidity and MRI Tests). Neben Größe, Wachstumsgeschwindigkeit und MRT-Veränderungen des Tumors sind auch Patientenalter und Begleiterkrankungen wichtige Parameter.
Das Vorgehen bei gutartigen Meningeomen muss immer die Vorteile einer Behandlung gegen die möglichen Einschränkungen, die das Therapieverfahren mit sich bringt, für den Einzelnen abwägen. Eine Beobachtung (watch and wait) kommt vor allem bei kleinen Meningeomen infrage, wenn sie keine Beschwerden machen und keine Nachbarstrukturen gefährden. Eine Operation sollte stets angestrebt werden, wenn das Meningeom Beschwerden macht, rasch größer wird oder darüber hinaus in der Bildgebung Hinweise für ein aggressives Tumorwachstum vorliegen. Je nach Größe und Lage kann alternativ auch eine stereotaktische Strahlentherapie beziehungsweise eine Radiochirurgie (SRS) erfolgen.
Wichtige Eckpunkte bei der Betreuung von Menschen mit einem inzidentellen Meningeom:
- Betroffene sollten initial bei einem in der Behandlung von Hirntumoren erfahrenen Team vorstellig werden.
- International wird ein konservatives Vorgehen bei kleinen Tumoren in unkritischer Lage bevorzugt.
- Erste Verlaufskontrollen sind nach Expertenmeinung eher engmaschig zu planen (nach 6 bis 12 Monaten). Weitere Termine werden dann individuell vereinbart.
- In der hausärztlichen Begleitung spielen neben rein medizinischen Fragen auch psychosoziale Themen eine wichtige Rolle. Für letztere können beispielsweise auch Krebsberatungsstellen Ansprechpartner sein.
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