Neurologie im Alter: Herausforderungen und innovative Behandlungsansätze

Einleitung

Die Neurologie im Alter befasst sich mit den spezifischen neurologischen Erkrankungen und Herausforderungen, die im höheren Lebensalter auftreten. Dieser Artikel beleuchtet verschiedene Aspekte neurologischer Probleme im Alter, von Post-COVID-Beschwerden über funktionelle neurologische Störungen bis hin zu altersbedingtem Schwindel und innovativen Therapieansätzen wie der Tiefen Hirnstimulation. Ziel ist es, einen umfassenden Überblick über die Diagnostik, Behandlung und aktuelle Forschung in diesem wichtigen Bereich der Medizin zu geben.

Post-COVID-Check: Neurologische Folgen von COVID-19 im Blick

COVID-19-Infektionen können vielfältige Krankheitsverläufe auslösen, wobei zunehmend auch länger anhaltende postinfektiöse Beschwerden in den Fokus der Aufmerksamkeit rücken. Diese Beschwerden können die Rückkehr zu alter Leistungsfähigkeit und Arbeitsfähigkeit beeinträchtigen oder sogar verhindern. Betroffene klagen häufig über anhaltende allgemeine Schwäche mit reduzierter Belastbarkeit, Atemnot und Konzentrationsstörungen oder Depressionen.

Um diesen Betroffenen gerecht zu werden, wurde von den BG Kliniken der Post-COVID-Check (PCC) entwickelt. Der PCC ist ein Diagnostikinstrument, das im Fachbereich Neurologie des BG Klinikums Duisburg im Rahmen eines fünf- bis zehntägigen stationären Aufenthalts durchgeführt wird. Ziel ist es, durch eine strukturierte Analyse der Beschwerden semi-standardisiert und auf die individuelle Beschwerdekonstellation fokussiert einen Überblick über Art und Schwere der Beschwerden sowie deren Ursachen zu gewinnen und ein sinnvolles Behandlungskonzept zu entwickeln.

Funktionelle Neurologische Störungen: Eine Herausforderung in der Diagnostik

Funktionelle neurologische Störungen, von denen die funktionellen Bewegungsstörungen eine der größten Gruppen ausmachen, gehören zu den häufigsten neuropsychiatrischen Erkrankungen. Trotz ihrer Häufigkeit werden viele Patienten nicht oder nur mit erheblicher Latenz diagnostiziert. Dies liegt unter anderem daran, dass der apparativen Diagnostik häufig eine große Bedeutung in der Diagnosestellung zugeschrieben wird. Patienten mit funktionellen Störungen erhalten oft wiederholt und ausgedehnt Bildgebungs-, elektrophysiologische und Liquor- bzw. Labordiagnostik, deren Normalbefund nicht selten als Voraussetzung für eine „sichere“ Ausschlussdiagnose angesehen wird.

Für die Patienten ist dies häufig unbefriedigend, da sie das Gefühl haben, über Diagnosen informiert worden zu sein, an denen sie nicht leiden, während ihre eigentliche Erkrankung nicht anhand diagnostischer Kriterien vermittelt wird. Dies führt oft dazu, dass weitere Kollegen unterschiedlicher Fachdisziplinen konsultiert werden, die meist erneut apparative Diagnostik veranlassen.

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Um den Teufelskreis aus diagnostischer Unsicherheit und Initiierung weiterer diagnostischer Maßnahmen zu durchbrechen, ist es wichtig, positive klinische Diagnosekriterien hervorzuheben, anhand derer man die Diagnose rein klinisch aufbauend auf Anamnese und neurologischer Untersuchung stellen und dem Patienten vermitteln kann. Im Kontext funktioneller Störungen wird berechtigt kritisiert, dass diese üblicherweise darüber definiert werden, was sie nicht sind.

Klinische Untersuchung und Diagnose

In der klinischen Untersuchung von Patienten mit funktionellen Störungen lassen sich alle verfügbaren Tests/Auffälligkeiten unter den zwei Hauptcharakteristika - Inkongruenz und Inkonsistenz - zusammenfassen. In Zusammenschau aller Informationen aus der Anamnese (und Fremdanamnese) und der klinischen Untersuchung zeigen sich die Symptomzusammensetzung und -ausprägung (das klinische Muster) funktioneller Bewegungsstörungen inkongruent, also nicht in Übereinstimmung zum einen mit neuroanatomischen oder neurophysiologischen Gesetzmäßigkeiten und zum anderen dem Beschwerdebild nicht-funktioneller neurologischer Bewegungsstörungen. Die Inkonsistenz der Symptome und klinischen Zeichen wird in der Variabilität der Schwere und Art deutlich. So sind Symptome und Zeichen meist mit Beginn der körperlichen Untersuchung am stärksten ausgeprägt und nehmen an Intensität ab, sobald die Patienten ihre Aufmerksamkeit von der betroffenen Körperregion bzw. den Symptomen weglenken.

Subgruppen funktioneller Bewegungsstörungen

Phänomenologisch lassen sich verschiedene Subgruppen funktioneller Bewegungsstörungen unterscheiden. Zittern, Schwäche/Lähmung, Fehlhaltungen und Gangstörungen zählen zu den am meisten berichteten Symptomen, die häufig in Kombination auftreten. Frauen machen mehr als 70 % der Patienten aus. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 40 Jahren, wobei Patienten mit Fehlhaltungen (35 Jahre) und Schwäche/Lähmungen (36 Jahre) meist früher erkranken. In vielen Fällen (37-80 %) treten die Symptome plötzlich und nach einem Trigger (z. B. physisches oder psychisches Trauma, Operation, andere Erkrankung, Schmerzen) auf. Allen Subgruppen funktioneller Störungen ist gemeinsam, dass die Patienten Aufforderungen meist verlangsamt, vorsichtig und mit großer visueller Kontrolle und unter großer Anstrengung ausführen.

Funktionelles Zittern

Eine der größten Gruppen funktioneller Bewegungsstörungen macht das funktionelle Zittern aus, welches typischerweise irregulär in Frequenz, Amplitude und Richtung ist. Ein wichtiges Zeichen für die Inkongruenz stellt das Entrainment dar. Patienten imitieren dabei z. B. durch repetitiven Faustschluss oder Fußauftreten in einem nicht betroffenen Körperteil einen vom Untersuchenden vorgegebenen Rhythmus. Dabei nimmt die betroffene Extremität diese vorgegebene Frequenz an. Nicht jedes funktionelle Zittern zeigt ein Entrainment und nimmt vielmehr stattdessen ab oder sistiert. Unter Gewichtsbelastung kommt es in Inkongruenz zu anderen nicht-funktionellen Tremores zu einer Zunahme der Amplitude.

Funktionelle Gangstörungen

Funktionelle Gangstörungen sind eine der häufigsten und gleichzeitig heterogensten Gruppen funktioneller Bewegungsstörungen. Trotz der Heterogenität können diese oftmals aufgrund ihres Gangbildes in grobe Kategorien eingeteilt werden. So zeigen Patienten mit funktionellen Gangstörungen ein verlangsamtes und vorsichtiges Gehen, bei dem es zu einer starken visuellen Kontrolle des Gehens kommt. Diese Verlangsamung und Unsicherheit beginnt typischerweise unmittelbar mit der Ganguntersuchung und liegt nicht bei der Untersuchung der Beine auf der Untersuchungsliege etc. vor. Beim eigentlichen Gangvorgang kommt es dann aber meist zu einem unökonomischen Gehen, welches viel Kraft und Aufmerksamkeit in Anspruch nimmt. Meist ist die Gangstörung mit einer großen Angst, das Gleichgewicht zu verlieren und zu stürzen, vergesellschaftet, was neben der starken Verlangsamung auch zu einem breitbasigen und/oder schwankenden Gehen führt. Im Stehen mit geschlossenen Augen zeigen viele Patienten ein ausgeprägtes Schwanken des Oberkörpers, welches manchmal auch mit rudernden, ausfahrenden Bewegungen der Arme einhergeht (Windmühlenzeichen), bei dem es aber in aller Regel zu einem Zurückführen des Oberkörpers in die Mittellinie kommt. Eine Fallneigung erfolgt meist in die Richtung der Unterstützung und kann durch eine Aufmerksamkeitsverlagerung auf haptische Reize reduziert werden.

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Typisch für die meisten funktionellen Gangstörungen ist, dass diese in ihrer Schwere und Art sehr inkonsistent sind. Dies bedeutet z. B., dass die Schwere der Gangstörung durch eine Zunahme des Gehtempos abnimmt und sich das Gehen dann einem physiologischen Gangbild annähert. Dabei ist es von Vorteil, eine lange Strecke für die Ganguntersuchung zu nutzen. Außerdem sollte versucht werden, während des schnellen Gehens die Aufmerksamkeit der Patienten von der Ausführung des Gehens auf andere motorische Programme (gleichzeitiges Arbeiten mit den Händen) oder kognitive Aufgaben (Rechnen, Lesen) zu lenken.

Funktionelle Schwäche

Funktionelle Gangstörungen sind nicht selten durch Schwäche der Beine mitbegründet. Bedeutend für diese funktionelle Schwäche ist es, dass sie auf der Untersuchungsliege meist erheblich stärker imponiert als beim Stehen oder Gehen. So ist meist im Liegen gar keine Kraftentfaltung möglich, die Patienten können aber dennoch auf ihren Beinen stehen und bewerkstelligen einen selbstständigen Lagewechsel. Bei dem Versuch der Kraftentfaltung gegen Widerstand in der betroffenen Extremität kommt es häufig zu einem Wechsel aus An- und Entspannung, welches als eine Wechselinnervation spürbar ist. Nicht selten zeigt sich nach initial voller Kraftentfaltung ein plötzlicher totaler Kraftverlust („give-way weakness“). Die zeitliche Inkonsistenz der Beschwerden kann zudem in klinischen Tests herausuntersucht werden und sollte immer für die Patienten erlebbar gemacht werden. Anders als funktionelle Schwächen sind funktionelle Fehlhaltungen meist mit einer erheblich gesteigerten muskulären Anspannung assoziiert. Speziell bei der passiven Bewegung der betroffenen Körperregion nimmt der Muskeltonus zu und kann als sehr schmerzhaft empfunden werden.

Altersbedingter Schwindel: Ursachen, Diagnostik und Therapie

Schwindel ist ein häufiges Leitsymptom bei älteren Menschen, insbesondere bei den über 75-Jährigen. Bei den über 80-Jährigen ist nahezu jeder Zweite von Schwindelbeschwerden betroffen. Darunter können sowohl die Lebensqualität als auch die Mobilität im Alltag leiden, insbesondere wenn das Gehen beeinträchtigt ist und somit das Sturzrisiko steigt.

Die Ursachen der Schwindelbeschwerden sind vielfältig und erstrecken sich über Erkrankungen des Gehirns, der Gleichgewichtsorgane im Innenohr, der Gleichgewichtswahrnehmung von Rückenmark und Nervenenden an den Beinen über Kreislaufstörungen oder Medikamentennebenwirkungen. Mitunter sind auch Erkrankungen des Gehörs oder des Sehvermögens bei der Schwindelauslösung mit beteiligt. Daher ist diagnostisch ein weites Spektrum an Ursachen abzuklären.

Diagnostik

Die Diagnostik erstreckt sich deswegen auf:

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• Erkrankungen des zentralen Nervensystems
• Erkrankungen der Gleichgewichtsorgane im Innenohr (vestibuläres System)
• Erkrankungen des Rückenmarks und der Nervenenden an den Beinen (propriozeptives System)
• Erkrankungen des Kreislaufsystems
• Erkrankungen der Seh- und Hörorgane
• Verträglichkeit der eingenommenen Medikamente hinsichtlich Nebenwirkungen und/oder Wechselwirkungen

Typische Erkrankungen, die berücksichtigt werden müssen, sind eine mit zunehmendem Alter häufigere Schädigung der Hirnsubstanz bei chronischen Durchblutungsstörungen oder aber ein Aufstau der Nervenwasserräume im Gehirn. Auch primär degenerative Erkrankungen der Hirnsubstanz können zu Schwindel führen. Weitere häufigere Ursachen sind eine beidseitige Erkrankung der Gleichgewichtsorgane im Innenohr, ein Lagerungsschwindel durch Kristallsteinchen in den Bogengängen des Innenohrs sowie kombinierte Ursachen mit unterschiedlichen sich negativ ergänzenden Erkrankungen. Weniger häufig im Alter sind die Migräne und die Erkrankung des Morbus Menière anzutreffen. Allerdings können auch psychische Erkrankungen Schwindel hervorrufen oder beeinflussen.

Untersuchungsmethoden

Spezifische Schwindeldiagnostik:

• Kalorimetrie, Kalorische Prüfung
• Posturografie
• Subjektive Visuelle Vertikale (SVV)
• Video-Nystagmografie/-okulografie
• vHIT, video-Kopfimpulstest

Außerdem:

• Radiologische Diagnostik: CT, MRT
• Elektrophysiologische Diagnostik: SSEP, Neurografie, EEG
• Herz-Kreislauf-Diagnostik: EKG, Langzeit-EKG, Langzeit-Blutdruck, Echokardiografie, Gefäß-Duplexsonografie
• Labordiagnostik inklusive Nervenwasserdiagnostik
• Ganganalyse

Therapie

Therapeutisch finden sich je nach Ursache unterschiedliche Behandlungskonzepte. Manche Schwindelformen werden mit Medikamenten behandelt, andere Schwindelformen werden durch das Absetzen von Medikamenten besser. Weitere Schwindelformen werden rein physikalisch durch Lagerungsübungen behandelt. Dies gilt für den Steinchenschwindel im Innenohr, genannt benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel. Wichtig ist bei Erkrankungen des Gehirns und der Gleichgewichtsorgane immer ein systematisches und gezieltes Training. Ziel ist dabei nicht immer die komplette Beschwerdefreiheit, sondern mitunter die funktionelle Besserung von Gang- und Gleichgewichtsstörungen, um mehr Sicherheit bei der Mobilität zu schaffen. Daher ist aus Nachhaltigkeitsgründen auch die Beibehaltung der Übungen nach dem Krankenhausaufenthalt täglich zu Hause besonders bedeutsam.

Es werden verschiedene Behandlungskonzepte angeboten, von kurzen stationären Aufenthalten für Patienten mit guter Gangsicherheit bis hin zu längeren Behandlungen für Patienten mit deutlichen Gang- und Gleichgewichtsstörungen und Sturzgefahr. Diese Behandlungen umfassen spezifisch individuell eingeübte Trainings für Gleichgewicht, Gang und Muskelkraft, sowie Motomed Training, Gleichgewichtsübungen an der Wii und auf der Posturomed Plattform sowie einen Gangparcours. Neben der Nachhaltigkeit durch Einüben von Trainingseinheiten für die Zeit nach der Entlassung zu Hause erfolgt zudem eine Risikoberatung und eine Hilfsmittelberatung bzw. ein Hilfsmitteltraining bei der Neuverordnung von Hilfsmitteln im Alltag.

Tiefe Hirnstimulation: Eine innovative Therapieoption

Die Tiefe Hirnstimulation (THS) ist ein etabliertes Verfahren, bei dem feinste Elektroden in bestimmte Bereiche des Gehirns implantiert werden. Diese geben elektrische Impulse ab, um krankheitsbedingte Störungen wie Parkinson-Symptome oder Bewegungsstörungen zu lindern. Das Universitätsklinikum Würzburg (UKW) zählt mit seiner herausragenden Forschung, Expertise, innovativen Technologien und Pionierleistungen zu den führenden Zentren für die THS - national wie international.

Forschung zur Tiefen Hirnstimulation

So untersucht beispielsweise die Neurologische Klinik unter der Leitung von Prof. Dr. Jens Volkmann gemeinsam mit der Charité - Universitätsmedizin Berlin und weiteren Partnern im von der Deutschen Forschungsgemeinschaft (DFG) finanzierten Transregio-Sonderforschungsbereich (SFB) TRR 295 „ReTune” die Mechanismen und Funktionen dynamischer neuronaler Netzwerke, um diese durch Hirnstimulation gezielt beeinflussen zu können.

In einer Studie aus Boston, an der das UKW maßgeblich beteiligt war, wurde die THS nicht nur bei Parkinson-, sondern erstmals auch bei Alzheimer-Patientinnen und -Patienten untersucht, um zu ermitteln, welchen Einfluss sie auf das Denken und Erinnern hat.

Kognitive Auswirkungen der Tiefen Hirnstimulation

„Die THS lindert bei Parkinson motorische Symptome. Doch bei manchen Patientinnen und Patienten kommt es nach der Behandlung zu kognitiven Problemen, etwa Gedächtnis- oder Konzentrationsschwierigkeiten. In Studien mit Alzheimer-Patientinnen und -Patienten wurde hingegen beobachtet, dass eine mit dem Hippocampus verbundene THS die kognitive Funktion zu verbessern scheint“, berichtet Prof. Dr. Martin Reich, leitender Oberarzt in der Würzburger Neurologie.

Forschungsergebnisse zeigen, dass Gedächtnis- oder Denkprobleme nicht zufällig auftreten, sondern davon abhängen, welche Netzwerke im Gehirn durch Stimulation erreicht werden. Auf Basis dieser Erkenntnisse konnten die Forschenden eine „Risikokarte“ erstellen, die voraussagt, wann kognitive Probleme wahrscheinlich auftreten. Gleichzeitig zeigte die Studie, dass sich negative Effekte durch eine Umprogrammierung der Stimulationsparameter wieder rückgängig machen lassen.

Die Forschenden gingen einen Schritt weiter und fragten, bei wem dieses Risiko besonders hoch ist - abhängig vom Alter und von strukturellen Veränderungen im Hippocampus, der für das Erinnerungsvermögen essenziell ist. „Unsere Ergebnisse lassen vermuten, dass sowohl bei Parkinson als auch bei Alzheimer das Alter und insbesondere der funktionelle Zustand des Gedächtniszentrums im Gehirn entscheidende Rollen spielen“, erläutert Martin Reich.

Wenn der Hippocampus bereits geschädigt ist, neigen Stimulationsstellen, die stärker mit ihm verbunden sind, dazu, die kognitive Funktion zu verbessern. Erscheint der Hippocampus hingegen gesund, neigen diese Stellen dazu, die kognitive Funktion zu beeinträchtigen. „Ob die kognitiven Auswirkungen der THS positiv oder negativ sind, hängt also davon ab, ob die Stelle der elektrischen Stimulation mit einem gesunden oder einem atrophischen Hippocampus verbunden ist.

Weitere Aspekte der Neurologie im Alter

Neben den bereits genannten Themen gibt es weitere wichtige Aspekte in der Neurologie im Alter:

• Tageskliniken für Neurologie: Diese bieten ein neues Behandlungsangebot für Patienten mit neurologischen Erkrankungen, die sich weitgehend selbstständig versorgen können und nicht rund um die Uhr überwachungspflichtig sind. Das Behandlungsangebot richtet sich an Patienten mit neurodegenerativen Erkrankungen/Bewegungsstörungen (z.B. Morbus Parkinson), neuroimmunologischen Erkrankungen (z.B. Multiple Sklerose) sowie Kopf- und Gesichtsschmerzen (z.B. Migräne).
• Kliniken für Neurologie: Diese bieten das gesamte Spektrum neurologischer Erkrankungsbilder diagnostizieren und behandeln. Ein wesentlicher Schwerpunkt ist die Diagnostik und Behandlung von entzündlichen / autoimmunen Erkrankungen des Nervensystems, wie z.B. Multiple Sklerose, Myasthenia gravis, Neuromyelitis optica Spektrumserkrankung, entzündliche Polyneuropathien, Muskelerkrankungen und Parkinson.

Elektroden im Kopf: Ethische und technologische Herausforderungen

Die Tiefe Hirnstimulation wirft auch ethische Fragen auf, insbesondere wenn es um die Verbesserung der natürlichen Arbeitsweise des Gehirns geht (Neuro-Enhancement). Die Wirkung der Elektroden, speziell im Hypothalamus, ist schwer zu kontrollieren, da dort viele wichtige Funktionen räumlich eng beieinander liegen. Zudem ist noch nicht genau verstanden, wie die Tiefenhirnelektroden wirken und welche Gewebe tatsächlich beeinflusst werden. Solange diese Fragen nicht geklärt sind, sollte diese Methode lediglich bei schweren Erkrankungen eingesetzt werden.

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