Nervenkompressionssyndrome, wie das Karpaltunnelsyndrom (CTS) und das Kubitaltunnelsyndrom (BDS), sind chronische Irritationen und Druckläsionen innerhalb anatomischer Engpässe oder fibroossärer Kanäle. Diese Syndrome können die Lebensqualität der Betroffenen erheblich beeinträchtigen, obwohl sie in der Regel nicht lebensbedrohlich oder invalidisierend sind. In diesem Artikel werden wir uns eingehend mit den Definitionen, der Diagnose und den Behandlungsansätzen für CTS und BDS befassen.
Karpaltunnelsyndrom (CTS)
Das Karpaltunnelsyndrom ist das mit Abstand häufigste Engpasssyndrom eines peripheren Nervs. Es entsteht durch eine Kompression des Nervus medianus im Karpalkanal, einer anatomischen Engstelle auf der Innenseite des Handgelenks.
Ursachen und Häufigkeit
Die genauen Ursachen des CTS sind oft nicht eindeutig zu ermitteln. In vielen Fällen spielen jedoch chronische Kompressionen, Synovialitis und Überlastung eine Rolle. Bestimmte Tätigkeiten, die mit repetitiven Beuge- und Streckbewegungen der Hände einhergehen (z. B. Fließbandarbeit, Fleischverpackung, Gartenarbeit, Musizieren), können das Risiko erhöhen und eine Anerkennung als Berufskrankheit ermöglichen. Auch hormonelle Veränderungen, wie sie in der Schwangerschaft auftreten, können die Entstehung eines CTS begünstigen.
Untersuchungen haben gezeigt, dass die Häufigkeit (Prävalenz) von CTS-Symptomen in der erwachsenen Bevölkerung bei etwa 14,8 % liegt, während elektroneurographisch verifizierte Fälle etwa 4,9 % ausmachen. Die Neuerkrankungsrate (Inzidenz) liegt bei mehr als drei Fällen pro 1.000 Einwohner. Frauen sind drei- bis viermal häufiger betroffen als Männer, und die Prävalenz korreliert mit dem Alter, wobei sie zwischen dem 40. und 60. Lebensjahr am höchsten ist. Das CTS tritt in der Regel beidseits auf, wobei die dominante Hand häufiger und stärker betroffen ist.
Symptome
Das erste und führende Symptom beim Karpaltunnelsyndrom ist das schmerzhafte „Einschlafen“ der Hände, vor allem in der Nacht (Brachialgia paraesthetica nocturna). In fortgeschrittenen Fällen kommen eine anhaltende Taubheit der Finger 1-4 und Probleme bei feineren Handarbeiten hinzu. Erst im Endstadium findet sich eine Atrophie der Daumenballenmuskulatur.
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Diagnose
Neben der Anamnese und der klinischen Untersuchung sind elektrophysiologische Untersuchungen und Bildgebung entscheidend für die Diagnose des CTS.
- Klinische Tests: Hoffmann-Tinel-Zeichen und Phalen-Test dienen als Screening-Methode.
- Elektrophysiologie: Eine elektroneurographische Untersuchung ist zur endgültigen Sicherung der Diagnose und als Basis für Verlaufskontrollen erforderlich. Sie misst die Nervenleitgeschwindigkeit und kann eine verminderte Leitgeschwindigkeit bei Druckschädigung des Nerven aufzeigen.
- Bildgebung: Hochauflösende Neurosonographie und Kernspintomographie gewinnen zunehmende Bedeutung, sind jedoch derzeit noch nicht erste Wahl. Sie können strukturelle Veränderungen im Bereich des Handgelenks nachweisen.
Wichtigste Differenzialdiagnosen des Karpaltunnelsyndroms sind das C(6)-7-Syndrom und die Polyneuropathie.
Therapie
Die Behandlungsbedürftigkeit des Karpaltunnelsyndroms liegt dann vor, wenn typische Beschwerden gehäuft auftreten oder anhalten und ein Leidensdruck besteht, nicht jedoch bei pathologischem elektrophysiologischem Befund ohne entsprechende klinische Symptomatik.
Konservative Behandlung
Im Frühstadium der Erkrankung sind vor allem die nächtliche Schienung des Handgelenks und die lokale Infiltration eines Kortikoidpräparates zu empfehlen, deren Wirksamkeit durch prospektive und randomisierte Studien belegt ist. Für erstere fand sich in Langzeitstudien eine gute Wirksamkeit, während diese bei letzterer auf vier Wochen limitiert ist. Bezüglich der Gabe von entzündungshemmenden, nichtsteroidalen Medikamenten zeigt die gegenwärtige Datenlage keinen anhaltenden signifikanten Effekt. Ultraschall, Übungs- und Mobilisationsverfahren einschließlich Yoga wiesen nur eine sehr geringe Überlegenheit gegenüber Placebo auf und können nicht als Behandlungsalternative empfohlen werden.
Operative Behandlung
Indikationen für eine operative Therapie sind:
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- persistierende Sensibilitätsstörung
- entherapieresistente nächtliche Schmerzen/Parästhesien mit Schlafstörungen
Mehrere randomisierte kontrollierte Studien belegen die Überlegenheit der operativen gegenüber der konservativen Behandlung (gleichermaßen für die offenen und die endoskopischen Methoden) insbesondere im Hinblick auf die Spätergebnisse. Zwingend erforderlich bei der operativen Therapie ist die komplette Spaltung des Retinakulums. Die heute fast immer ambulant durchgeführte Operation kann auch in der Schwangerschaft, bei Diabetikern, Dialysepatienten und sehr alten Patienten indiziert sein.
Die Therapie der Wahl stellt die offene Spaltung des Retinaculum flexorum als die einfachste und am häufigsten angewandte Technik dar. Minimal-invasive Techniken gelten heute in der Hand des erfahrenen Operatuers ebenfalls als sicher. Die Ergebnisse entsprechen denen der offenen Operation, was durch vergleichende randomisierte Studien und Reviews bestätigt wurde. Die am häufigsten eingesetzten endoskopischen Systeme sind das Agee-Instrumentarium als monoportale Technik und das Chow-System als biportales Verfahren.
Eine frühe funktionelle Übungsbehandlung ist bereits in den ersten Tagen nach der Operation anzustreben. Eine generelle postoperative Rehabilitation mit Handgelenksorthesen, Kältetherapie, Lasertherapie sowie multimodaler Handrehabilitation, Elektrobehandlung und Narbendesensibilisierung sind jedoch bei unkompliziertem Verlauf nicht indiziert, da es keine hinreichende Evidenz für diese Behandlungsverfahren gibt.
Die Ergebnisse sind bei rechtzeitiger Durchführung des Eingriffs sehr gut. Die Erfolgsraten betragen für die:
- offene Operation 91,6 %
- Einportalmethode 93,4 %
- Zweiportalmethode 92,5 %.
Die Komplikationsrate liegt bei erfahrenen Operateuren unter 1 %. In fortgeschrittenen Fällen mit sensiblen Störungen und Muskelatrophien profitieren die Patienten ebenfalls von dem Eingriff, auch noch in hohem Alter, insbesondere, was die Rückbildung der Schmerzsymptomatik und eine Verbesserung des Feingefühls anbelangt, während die Muskelatrophie meist nicht mehr reversibel ist. Echte Rezidive nach initialer Beschwerdefreiheit kommen nur selten vor. Bei inadäquater Technik und schlechter intraoperativer Übersicht besteht das Risiko der inkompletten Retinakulumspaltung mit anhaltenden und/oder progredienten Beschwerden, die einen Revisions- beziehungsweise Korrektureingriff erforderlich machen.
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Kubitaltunnelsyndrom (BDS)
Beim Kubitaltunnelsyndrom kommt es zu einer Kompression/Irritation des N. ulnaris am Ellenbogen. Es ist das zweithäufigste Nervenkompressionssyndrom und wurde früher als Sulcus-nervi-ulnaris-Syndrom bezeichnet. Es ist in der neurologischen Nomenklatur als „Ulnaris-Neuropathie am Ellenbogen“ bekannt.
Ursachen und Häufigkeit
Das Kubitaltunnelsyndrom, bei dem neben der Kompression im Kubitaltunnel beziehungsweise unter dem Osborne-Band auch eine Traktion eine gewisse Rolle spielt, kann man in eine idiopathische oder primäre Form, die Normvarianten wie die Ulnarisluxation und den M. epitrochleoanconaeus einschließt, und eine sekundäre oder symptomatische Form unterteilen. Zu letzterer zählen die Ulnarisspätparese nach Traumen oder Ellenbogengelenksarthrose und infolge extra- (selten intra-)neuraler Raumforderungen wie Lipome, Ganglien und andere.
Die Inzidenz beträgt 24,7 auf 100 000 Einwohner und ist damit etwa 13 × seltener als das Karpaltunnelsyndrom. Bei Männern kommt das Syndrom etwa doppelt so häufig vor wie bei Frauen. Nach Erfahrungen der Autoren ist im Gegensatz zum Karpaltunnelsyndrom die linke Seite fast dreimal so häufig betroffen wie die rechte. Die häufigsten Differenzialdiagnosen stellen die akute Druckparese des N. ulnaris am Ellenbogen nach längerem Aufstützen beziehungsweise Auflegen des Ellenbogens und radikuläre C8- beziehungsweise Th1-Irritationen/-Läsionen dar.
Symptome
Typische Symptome des Kubitaltunnelsyndroms (KUTS) sind:
- Kribbelparästhesien ("Ameisenlaufen")
- Taubheitsgefühl und Schmerzen im Bereich des Klein- und Ringfingers
- Kraftminderung in der Hand der betroffenen Seite - zunächst Ungeschicklichkeit/Kraftlosigkeit der Hand, so dass Dinge fallen gelassen werden oder einfache Handlungen, wie z. B. das Aufschließen der Tür nur noch schwer oder gar nicht mehr möglich sind.
- Erst in einem späten Stadium vollständige Ausbildung der sogenannten „Krallenhand“
- Atrophie des ersten Zwischenfingerraums (zwischen Daumen und Zeigefinger).
Diagnose
Die genaue Beschwerdeschilderung des Patienten ist wegweisend. Die elektrophysiologische Untersuchung (ENG/EMG) und ggf. die Durchführung einer Nervensonographie kann die Verdachtsdiagnose bestätigen.
Therapie
Die Behandlung kann in leichteren Fällen beziehungsweise bei kurzer Anamnese zunächst konservativ sein. Eine nächtliche Ruhigstellung mit einer Ellenbogengelenksschiene kann zu einer signifikanten Besserung der Symptome führen. Bezüglich der Dauer der Schienenbehandlung und der Art der Schienung gibt es in einer klinischen Studie keinen Konsens. Die operative Behandlung sollte jedenfalls vor dem Auftreten von Muskelatrophien erfolgen, da diese nur noch begrenzt rückbildungsfähig sind.
Eine operative Indikation ist gegeben bei:
- progredienten Beschwerden
- sensomotorischen Ausfällen
- ausbleibender klinischer und elektroneurographischer Besserung
- oder einer Verschlechterung der Messwerte während einer mehrwöchigen Verlaufskontrolle.
Für die Operation stehen mehrere konkurrierende Verfahren zur Verfügung, wobei in den letzten zehn Jahren ein Paradigmenwechsel stattgefunden hat. Nach einer repräsentativen Statistik aus den USA ist dort die Zahl der Nervenverlagerungen von 49 % auf 38 % zurückgegangen, während die Gesamtzahl der Eingriffe um 47 % zugenommen hat. Die Methode der Wahl ist die einfache Dekompression, bei der das Kubitaltunnelretinakul… (Text unvollständig im Original). Der Goldstandard ist leitliniengemäß die einfache Dekompression des Nervs, die wir standardmäßig endoskopisch durchführen.
Periradikuläre Therapie (PRT)
Die Periradikuläre Therapie (PRT) ist eine interventionelle Schmerztherapie, die bei Nervenwurzelreizsyndromen eingesetzt wird. Sie kann auch bei Bandscheibenvorfällen oder generellen Nervenreizungen in der Brustwirbelsäule indiziert sein. In seltenen Fällen tritt das Nervenwurzelreizsyndrom aufgrund des stark degenerierten Bandscheibenfaches auf - ohne einen Bandscheibenvorfall. Dabei spricht man von einer chemischen Radikulopathie bzw. Ein Nervenreizsyndrom kann oft auch als Folge einer segmentalen Instabilität entstehen. Wenn keine gravierenden motorischen und sensiblen Ausfälle bestehen und die konservative Therapie nach 2 bis 4 Wochen keinen Erfolg bringt, lassen sich Ihre Schmerzen mit Hilfe der interventionellen Schmerztherapie behandeln. Viele Bandscheibenvorfälle können - insbesondere wenn sie frisch aufgetreten sind - spontan und/oder mit gezielter Behandlungen schrumpfen und kleiner werden. Schmerzen werden direkt behandelt, die Schmerzursache verschwindet zunehmend. So lässt sich eine operative Therapie vermeiden.
Durchführung
Für die PRT werden Sie in Rücken- oder Bauchlage auf dem Tomographentisch gelagert und nach üblichen Vorbereitungen und der Festlegung des zu behandelnden Wirbelsäulenabschnitts erfolgt die Markierung der Koordinaten auf der Haut. Anschließend wird die Haut mehrfach desinfiziert und danach beginnt die Behandlung. Unter MRT-/CT-tomographischer Bildsteuerung wird eine dünne Injektionsnadel unter Lokalanästhesie der Haut und Muskulatur bis in unmittelbarer Nähe zur Nervenwurzel (an Nervenaustrittstelle oder in Rückenmarkskanal) vorgeschoben. Danach werden kleine Mengen von Röntgenkontrastmitteln injiziert damit sichergestellt wird, dass die Nadelspitze nicht in Gefäße oder Nerven liegt und das die zu injizierenden Medikamente ein richtiges Umfluten der Nervenwurzel erreichen. Dadurch gelingt es, präzise Medikamente um diesen Nerv zu spritzen, die sich bis in den Wirbelkanal verteilen. So kann eine hohe örtliche Wirkdosis an dem geschädigten Nerv erreicht werden. Bei den Injektionen werden zusätzlich Lokalanästhetika um den Nerv injiziert. Dadurch lässt der Schmerz meist sofort nach, kann aber ein vorübergehendes Taubheitsgefühl mit oder ohne Kraftverlust in den Beinen oder den Armen auftreten. Dies kann ca.
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