Das Karpaltunnelsyndrom (KTS), auch bekannt als Carpaltunnelsyndrom, CTS oder Medianuskompressionssyndrom, ist ein weit verbreitetes Nervenkompressionssyndrom, das durch eine Einengung des Nervus medianus im Bereich des Handgelenks entsteht. Diese Einengung führt zu Handschmerzen, Taubheitsgefühlen und in schweren Fällen zu Lähmungserscheinungen und einem deutlichen Nachlassen der Greifkraft. Das Karpaltunnelsyndrom tritt am häufigsten im Alter von etwa 40 bis 70 Jahren auf, wobei Frauen ab dem 35. Lebensjahr besonders häufig betroffen sind.
Anatomie und Ursachen
Der Karpaltunnel ist eine anatomische Engstelle auf der Innenseite des Handgelenks, durch die der Nervus medianus verlaufen muss, um die Hand motorisch und sensorisch zu versorgen. Neben dem Nerv verlaufen im Karpaltunnel die Sehnen der Fingerbeuger und des Daumenbeugers. Verschiedene Ursachen können zu einer Verengung im Karpaltunnel führen, wodurch der Nerv unter Druck gerät und Schmerzen und Missempfindungen entstehen.
Im Laufe des Lebens kann es im Karpaltunnel sehr eng werden, beispielsweise durch Verdickung der Sehnenscheiden der Beugesehnen oder des Karpalbands (Ligamentum carpi transversum). Auch knöcherne Fehlstellungen nach einem Handbruch können zu einer Komprimierung des Nervs führen. In den meisten Fällen lässt sich jedoch keine direkte Ursache für das Karpaltunnelsyndrom ermitteln. Einige Grunderkrankungen wie rheumatoide Arthritis oder Diabetes mellitus treten häufig gemeinsam mit dem Karpaltunnelsyndrom auf.
Symptome
Typische Erstsymptome sind Schmerzen oder Missempfindungen, die von der Hand in den Daumen, Zeigefinger und Mittelfinger ausstrahlen können und anfangs oft nachts auftreten. Betroffene verspüren oft ein Kribbeln in den Fingern, ähnlich wie bei "eingeschlafenen" Körperteilen.
Je länger das Karpaltunnelsyndrom unbehandelt bleibt, desto mehr wächst die Gefahr einer dauerhaften Nervenschädigung. In späteren Krankheitsstadien nehmen die Schmerzen zu und treten auch in Ruhe auf (Ruheschmerzen). Dann kommt es zu Missempfindungen und Kraftverlust, wodurch alltägliche Tätigkeiten wie das Schließen eines Hosenknopfes oder das Drehen des Autolenkrads zur Herausforderung werden. Feinmotorische Aufgaben gestalten sich für Betroffene schwieriger und die Hand wird insgesamt ungeschickter. In Einzelfällen kann das Nervenkompressionssyndrom sogar zu Lähmungen im Bereich der Hand und der Finger führen.
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Diagnose
Auch wenn Anamnese und der körperliche Untersuchungsbefund häufig für ein Karpaltunnelsyndrom charakteristisch sind, kann nur die Messung der Nervenleitgeschwindigkeiten die Diagnose sichern. Neben dem klinischen Befund bietet eine neurologische Untersuchung mit Messung der Nervenleitungsgeschwindigkeit (Elektroneurografie, ENG) dem Arzt eine objektive Diagnosemöglichkeit.
Dafür klebt der Untersucher Elektroden an zwei Hautstellen des Patienten, die vom Medianusnerv versorgt werden. Nun stimuliert er den Nerv mit einem schwachen elektrischen Impuls. Bei einer Druckschädigung des Nerven zeigt sich eine verminderte Nervenleitungsgeschwindigkeit im Vergleich zur normalen Nervenfunktion.
Weitere diagnostische Tests umfassen:
- Phalen-Test: Der Patient legt die Handinnenflächen und anschließend die Handrückseiten zusammen. Der Test fällt positiv aus, wenn das Aneinanderdrücken der Handrücken Gefühlsstörungen in den Fingern auslöst.
- Inspektion: Bei fortgeschrittenem Karpaltunnelsyndrom findet der Arzt eine deutlich zurückgebildete Daumenballenmuskulatur.
Zusätzlich können bildgebende Verfahren wie Ultraschall oder Magnetresonanztomographie (MRT) eingesetzt werden, um andere Ursachen für die Symptome auszuschließen.
Differenzialdiagnostisch kommen vor allem Schäden im Bereich der Halswirbelsäule in Betracht, die zu einer Irritation des Rückenmarks oder von Spinalnervenwurzeln führen (Cervicobrachialsyndrom, vor allem Nervenwurzel C6). Auch bei diesen Erkrankungen können Schmerzen und Missempfindungen über den Arm bis ins Handgelenk einstrahlen. Daneben kann der Nervus medianus weiter proximal komprimiert sein, als Pronator-Teres-Syndrom. In Einzelfällen können auch Erkrankungen oder ein Kompressionssyndrom der arteriellen Gefäße entsprechende Beschwerden auslösen. Es sollte deshalb bei der Untersuchung nicht auf ein Tasten des Radialispulses und eine vergleichende Messung des Blutdrucks an beiden Armen verzichtet werden.
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Konservative Therapie
Der erste Schritt zur Behandlung eines Karpaltunnelsyndroms erfolgt immer über konservative Therapiemaßnahmen. Im Anfangsstadium des Karpaltunnelsyndroms kann eine konservative Behandlung versucht werden. Findet sich anamnestisch eine schwere mechanische, repetitive Überbelastung, so kann der Verzicht auf die beschwerdeauslösende Tätigkeit eine Besserung bringen.
- Physikalische Behandlungen: Physikalische Behandlungen mittels Kälte dämpfen Entzündungen des Nerven und wirken auf diese Weise schmerzlindernd. Auch Wärmetherapie zur Durchblutungsförderung wird angewandt.
- Schienen (Orthesen): Auch Schienen (Orthesen), die das Handgelenk in einer neutralen Position ruhigstellen, entlasten den Nervus medianus. Diese Maßnahme hilft vor allem bei nächtlichen Schmerzen, indem der Druck auf das Handgelenk reduziert wird. Die Schienen bringen den meisten Patienten nach 4-6 Wochen eine deutliche Besserung ihrer Beschwerden. Sie können entweder nur nachts oder auch am Tag getragen werden. Im Anfangsstadium des Karpaltunnelsyndroms können Schienen bereits eine Ausheilung bewirken. Die Nachtschiene verhindert dabei das nächtliche Abknicken der Hand, indem das Handgelenk ruhig gestellt wird.
- Physiotherapie: Auch physiotherapeutische Maßnahmen wie Tapen, Koordinations- und Dehnungsübungen oder das Training mit einer Faszienrolle können die Beschwerden eines beginnenden Karpaltunnelsyndroms lindern.
- Infiltration: Die Infiltration des Karpaltunnels zählt ebenfalls zu den konservativen Therapiemöglichkeiten. Dafür injiziert der Arzt ein lokal wirkendes Schmerzmittel oder Kortison in die betroffene Stelle auf der Innenseite des Handgelenks. Diese Maßnahme wirkt schmerzstillend, entzündungshemmend und abschwellend. Eine lokale Infiltration von Schmerzmitteln oder Kortison in den Karpaltunnel lindert die Schmerzen und wirkt abschwellend. Unserer Erfahrung nach bessern sich bei vielen Patienten innerhalb der ersten 6 Wochen nach Kortison-Behandlung die Beschwerden, aber die Langzeitprognose ist nicht erfolgsversprechend: nach einem Jahr ist nur jeder 5.
Operative Therapie
Ein operativer Eingriff wird bei andauernden Beschwerden trotz konservativer Behandlung eingesetzt, um bleibende Schäden zu vermeiden. Diese kann in der Regel ambulant durchgeführt werden. Vergleichende Studien zwischen operativen und konservativen Therapien beim Karpaltunnelsyndrom zeigen die Überlegenheit der Karpaltunneloperation (Neurolyse): Die Patienten werden durch Medianus-Neurolyse zu 99 % zuverlässig und dauerhaft von ihren Schmerzen befreit. Bei konservativer Behandlung ist die Erfolgsrate geringer und der Heilungsverlauf deutlich langwieriger. Bei vielen Patienten wird nach mehrmonatigen, konservativen Behandlungen mit unklaren Ergebnissen und leichter Symptomlinderung die Neurolyse später noch nachgeholt.
Um den Nerv zu entlasten, führt der Operateur eine sogenannte Neurolyse durch. Dabei entfernt der Arzt einengende Gewebestrukturen wie übermäßig gewachsenes Bindegewebe. Der Eingriff erfolgt in der Regel unter lokaler Betäubung ambulant. Er wird entweder als offene Operation oder endoskopisch (minimalinvasiv) durchgeführt. Die Orthopäden der Gelenk-Klinik bevorzugen die endoskopische Operation, da sie für die Patienten schonender und mit einer sehr kleinen Narbe verbunden ist. Die offene Operationsmethode benötigt einen größeren Schnitt, der meist 2 bis 6 cm lang ist. Sie bietet Vorteile, wenn umfassendere Erkrankungen der Sehnenscheiden oder anderer Weichteile vorliegen.
Anästhesie
Der Eingriff wird in der Regel in Regionalanästhesie durchgeführt. Eine Betäubung des ganzen Armes ist erforderlich, damit die für die Operation benötigte Blutleere besser ertragen wird. Sie kann als axilläre Blockade oder intravenöse Regionalanästhesie durchgeführt werden. Zur Herstellung der Blutleere wird das Blut mit einer Straffen Binde aus dem Arm „gewickelt“, das Rückströmen des Blutes wird durch eine Blutsperrmanschette verhindert. Bei der intravenösen Regionalanästhesie wird dann durch Auffüllen der Venen mit einem Lokalanästhetikum eine Schmerzfreiheit des ganzen Armes bewirkt. Bei der subaxillären Regionalanästhesie werden die zum Arm ziehenden Nerven in der Achselhöhle betäubt.
Offene Operationstechnik
Der Operateur arbeitet von außen mit direkter Sicht auf das Operationsfeld, teilweise mit optischer Vergrößerung. Der Hautschnitt kann in der ulnaren Verlängerung des Mittelfingers kurvenförmig parallel zur oder auf der Thenarfalte hin verlaufen. Die Handgelenksbeugefalte sollte nicht überschritten werden, um den Ramus palmaris nervi mediani und den Nervus ulnaris zu schützen. Weiters ist auch das Eröffnen der Guyon-Loge auf der ulnaren Seite zu vermeiden.
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Eine Alternative ist die „Kurzschnitt-Technik“ mit einem Hautschnitt unmittelbar distal der oder eine weiter körperfern gelegene „Mini-Inzision“ oder ein Doppelschnitt. ist die komplette Durchtrennung des Retinaculum flexorum, jenes Bandes, welches die Handwurzelknochen überspannt und den Karpaltunnel hohlhandwärts begrenzt. Der Nerv erholt sich in der Folge, falls die Schädigung durch das Karpaltunnelsyndrom noch nicht zu lange bestanden hat, durch die erreichte Druckentlastung.
Endoskopische Operationstechnik
Der Operateur arbeitet endoskopisch, also von innen her, mit instrumenteller Sicht auf das Operationsfeld. Für die endoskopische Operation des Karpaltunnelsyndroms (Neurolyse) sind nur minimale Hautschnitte notwendig. Aus der Vielzahl an möglichen endoskopischen Techniken hat die von mir favorisierte Einportal-Technik nach Agee den Vorteil, dass nur ein kleiner Schnitt am Unterarm erforderlich ist, um die Optik einzuführen. Mit dem Spezialinstrument kann ein kleines Messer ausgefahren werden, mit dem das Karpaldach durchtrennt wird. Sollte auch eine endoskopische Operation an der anderen Hand erforderlich sein, so kann man das in kurzem zeitlichen Abstand terminieren. Ein weiterer Vorteil sind die gegenüber dem offenen Vorgehen deutlich weniger auftretenden Narbenbeschwerden. Es handelt sich hierbei um ein schonendes Verfahren in erfahrener Hand. An der Spitze des Instruments befindet sich ein kleines endoskopisches Messer, das sich leicht ausklappen lässt. Diese Muskelfasern überqueren hier häufig die Handfläche im Bereich des Daumen- und Kleinfingerballens und können so geschont werden.
Ergebnisse und Komplikationen
Der Therapieerfolg hängt wesentlich von Dauer und Ausmaß der bisherigen Nervschädigung ab. In unkomplizierten Fällen behebt die Karpaltunnelspaltung sofort sämtliche Beschwerden und beseitigt Schmerzen und nächtliche Missempfindungen. Sofern bereits Gefühlsstörungen, Missempfindungen und/oder Muskelschwäche bestanden haben, kann nicht in jedem Fall von sofortigem oder vollständigem Verschwinden ausgegangen werden.
Die allgemeinen Gefahren chirurgischer Eingriffe (z. B. Nachblutung, Infektion, Schwellungen oder Verletzung von Nerven und Blutgefäßen) sind selten geworden. In Ausnahmefällen kann es unabhängig von der gewählten Operationstechnik zu einer langwierigen, unter Umständen sehr schmerzhaften Knochenentkalkung und/oder Weichteilschwellung kommen, die auch Gelenkversteifungen zur Folge haben kann (Morbus Sudeck).
Nach einer operativen Behandlung des Karpaltunnelsyndroms ist die operierte Hand nach etwa 3 Wochen wieder eingeschränkt belastbar. Nach 6 Wochen kann der Patient auch körperlich anspruchsvolle Arbeiten wieder verrichten. Ab dann ist die Hand wieder uneingeschränkt belastbar.
Vergleich der offenen und endoskopischen Technik
Die Operationsergebnisse sind insgesamt vergleichbar mit denen der offenen Operation, auch im Vergleich zur Mini-Inzision. Der höheren Patientenzufriedenheit bei unkompliziertem und dem geringeren Narbenschmerz bei endoskopischen Verfahren stehen eine höhere und schlechtere Langzeitergebnisse gegenüber als bei der offenen Operation. Vor allem ist die unvollständige Spaltung des Retinakulums und eine Verletzung des motorischen Thenarastes möglich. Der endoskopische Eingriff ist mit einem höheren Materialaufwand, höheren technischen Schwierigkeit und längeren Operationszeit verbunden. Die Revisionsrate, d. h. die Notwendigkeit, erneut zu operieren, ist ebenfalls höher. Ebenso sind die OP-Kosten und die Krankenhauskosten höher, jedoch die Kosten für anschließende Krankengymnastik niedriger. Beim offenen Eingriff ebenso wie bei endoskopischem Vorgehen kann es vorkommen, dass das Retinakulum unvollständig gespalten wird oder der N. medianus und seine Äste, aber auch der N. ulnaris geschädigt werden.
Nachbehandlung
Für die ersten Tage ist ein Watteverband oder ein Verband mit leichter Kompression im Wundgebiet ohne Einschnürung erforderlich. Manchmal wird auch eine kurzzeitige Ruhigstellung des Handgelenks durch eine Handgelenksorthese oder eine Gipsschiene durchgeführt. Bei Bedarf kann eine schmerzlindernde Medikation erfolgen. Postoperative Kältepacks können schmerzlindernd wirken. Spezielle „Narbensalben“ sind nicht erforderlich, allenfalls kann eine fetthaltige Salbe zur Narbenbehandlung empfohlen werden. Eine frühe funktionelle Behandlung mit selbständigen Bewegungsübungen der Finger ohne oder nur mit geringer Belastung bereits am ersten postoperativen T… In dieser Phase sollte die Hand meist in Herzhöhe gehalten werden und nicht nach unten hängen. Bei Auftreten von Schwellungen im Operationsgebiet empfiehlt sich Auflage von Cool-Packs (3x täglich) auf den Verband. Schrittweise darf man dann zur Alltagsbelastung wieder zurückkehren, wobei schweres Heben die folgenden 3-4 Wochen nicht erlaubt ist. Die volle, schmerfreie Wiederherstellung der Kraft benötigt in den meisten Fällen 4-6 Wochen.
Prävention
Auch wenn sich das Karpaltunnelsyndrom nicht immer verhindern lässt, können einige Maßnahmen helfen, das Risiko zu reduzieren:
- Ergonomische Arbeitsplatzgestaltung: Achten Sie auf eine ergonomische Gestaltung Ihres Arbeitsplatzes, insbesondere bei Tätigkeiten, die eine hohe Handgelenksbelastung erfordern.
- Regelmäßige Pausen: Machen Sie regelmäßig Pausen, um Ihre Hände und Handgelenke zu entlasten.
- Dehnübungen: Führen Sie regelmäßig Dehnübungen für Ihre Hände und Handgelenke durch.
- Vermeidung von Überlastung: Vermeiden Sie Tätigkeiten, die zu einer Überlastung Ihrer Hände und Handgelenke führen.
- Behandlung von Grunderkrankungen: Lassen Sie Grunderkrankungen wie Diabetes mellitus oder rheumatoide Arthritis behandeln, um das Risiko für ein Karpaltunnelsyndrom zu senken.
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