Die neurologische Beatmung ist ein komplexes Feld, das stetiger Weiterentwicklung unterliegt. Um eine optimale Patientenversorgung zu gewährleisten, sind evidenzbasierte Leitlinien unerlässlich. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über aktuelle neurologische Beatmungsleitlinien in Deutschland, unter Berücksichtigung verschiedener Krankheitsbilder und Therapieansätze.
Bedeutung von Leitlinien in der Neurologie und Intensivmedizin
Leitlinien dienen als Handlungsempfehlungen für Ärzte und medizinisches Fachpersonal, um diagnostische und therapeutische Entscheidungen auf Grundlage der besten verfügbaren Evidenz zu treffen. Sie tragen zur Qualitätssicherung und Patientenzentrierung in der Medizin bei. In der Neurologie und Intensivmedizin sind Leitlinien besonders wichtig, da sie komplexe Krankheitsbilder und Therapieoptionen strukturieren und somit eine standardisierte Versorgung ermöglichen.
Klassifizierung von Leitlinien
Die AWMF (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften) klassifiziert Leitlinien in verschiedene Kategorien, um den Grad der Evidenz und die methodische Qualität widerzuspiegeln:
- S1-Leitlinien: Basieren auf Expertenmeinungen und Konsens, ohne systematische Evidenzrecherche.
- S2k-Leitlinien: Enthalten eine formale Konsensfindung.
- S2e-Leitlinien: Basieren auf einer systematischen Evidenzrecherche.
- S3-Leitlinien: Durchlaufen alle Elemente einer systematischen Entwicklung, einschließlich Logik-, Entscheidungs- und Outcome-Analyse, Bewertung der klinischen Relevanz wissenschaftlicher Studien und regelmäßige Überprüfung. S3-Leitlinien sind somit am höchsten klassifiziert.
Aktuelle neurologische Beatmungsleitlinien
Im Folgenden werden einige aktuelle neurologische Beatmungsleitlinien in Deutschland vorgestellt, die für die neurologische Intensivmedizin relevant sind.
Invasive Beatmung und Einsatz extrakorporaler Verfahren bei akuter respiratorischer Insuffizienz
Die S3-Leitlinie "Invasive Beatmung und Einsatz extrakorporaler Verfahren bei akuter respiratorischer Insuffizienz" (AWMF-Register-Nr. 001-021) wurde von der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin e.V. (DGAI) federführend erarbeitet und in einer umfassend aktualisierten Auflage herausgegeben. Zahlreiche weitere Fachgesellschaften und Organisationen haben sich eingebracht.
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Zielsetzung: Die Leitlinie verfolgt das Ziel, evidenzbasierte Empfehlungen für die Indikation und Durchführung invasiver Beatmung sowie damit zusammenhängender begleitender Maßnahmen zu geben. Sie soll zur besseren Etablierung protektiver Beatmungskonzepte im klinischen Alltag beitragen.
Inhalte: Die Leitlinie behandelt Fragestellungen zu Beatmungsverfahren, Monitoringsystemen, Weaning, Sedierung, Delirmanagement und zum Einsatz invasiver Technologien wie der Extrakorporalen Membranoxygenierung (ECMO) und deren Strukturanforderungen.
Aktualisierungen: Aufgrund neuer Studiendaten und -bewertungen wurden 28 der ursprünglich 119 Empfehlungen geändert, 36 Empfehlungen gestrichen oder ersetzt, 46 Empfehlungen übernommen und 22 neue Empfehlungen aufgenommen. 26 der 97 Empfehlungen basieren auf einem Expertkonsens (ca. 27 Prozent).
Nichtinvasive Beatmung als Therapie der chronischen respiratorischen Insuffizienz
Die S3-Leitlinie „Nichtinvasive Beatmung als Therapie der chronischen respiratorischen Insuffizienz“ soll die Mortalität betroffener Patienten senken und die Lebensqualität erhöhen. Federführende Fachgesellschaft war die Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP), beteiligt waren die Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP), die Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM), die Deutschsprachige Medizinische Gesellschaft für Paraplegiologie (DMGP), die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) sowie die Gesellschaft für Neonatologie und pädiatrische Intensivmedizin (GNPI).
Zielsetzung: Mit der Leitlinie wollen die Fachgesellschaften unter anderem die Grundlage für inhaltlich gezielte ärztliche und pflegerische Aus-, Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen schaffen. Zudem soll so die flächendeckende Umsetzung einer multidisziplinären, qualitätsgesicherten und sektorübergreifenden Versorgung von Patienten mit außerklinischer Beatmung gefördert werden.
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Inhalte: Neben einem allgemeinen Überblick über die wissenschaftlichen Grundlagen und zur Durchführung von Kontrolluntersuchungen bei einer nicht invasiven Beatmungstherapie, enthält die Leitlinie ausführliche Unterpunkte zur chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD), zu thorako-restriktiven Erkrankungen, zum Obesitas Hypoventilationssyndrom, zu neuromuskulären Erkrankungen sowie zu Besonderheiten bei Querschnittslähmung. Auch zur Therapie bei Kindern werden in der Leitlinie ausführliche Inhalte bereitgestellt. Es wird etwa darauf hingewiesen, dass die Zahl der mit einer Langzeitbeatmung versorgten Kinder und Jugendlichen in den vergangenen Jahren kontinuierlich zugenommen hat. Die zugrundeliegenden Erkrankungen, bei denen es im Kindesalter zur chronischen respiratorischen Insuffizienz kommen kann, würden sich von den Erkrankungen der erwachsenen Patienten unterscheiden und seien oft komplex, wird betont. Klare Empfehlungen werden vom Leitlinienteam auch zu diversen ethischen Aspekten ausgesprochen. Dies betrifft unter anderem die Patienteninformation zum Krankheitsverlauf und zu Risiken sowie insbesondere auch die Berücksichtigung der besonderen Umstände in der Behandlungsbeziehung zum Patienten in der letzten Lebensphase.
Prolongiertes Weaning
Die S2k-Leitlinie "Prolongiertes Weaning" (AWMF-Registernummer: 020-015) befasst sich mit der Entwöhnung von Patienten von der Beatmung, wenn diese länger als üblich dauert. Federführende Fachgesellschaft ist die Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e.V. (DGP).
Zielsetzung: Diese Leitlinie verfolgt das Ziel, konsentierte Aussagen zur Diagnostik und therapeutischen Strategien bei Patienten im prolongierten Weaning zu vermitteln.
Inhalte: In der Leitlinie werden Definitionen, Epidemiologie und Weaning-Kategorien, die zugrundeliegende Pathophysiologie, Strategien zur Prävention von prolongiertem Weaning, das gesamte Spektrum der verfügbaren Therapiestrategien, die Weaning-Einheit, die Überleitung in eine außerklinische Beatmung und schließlich Empfehlungen zu Therapieentscheidungen am Ende des Lebens bei prolongiertem bzw.
Weitere relevante Leitlinien
Neben den oben genannten Leitlinien gibt es weitere, die für die neurologische Beatmung relevant sein können, je nach zugrunde liegender Erkrankung und individueller Patientensituation:
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- Akuttherapie des ischämischen Hirninfarktes (AWMF-Registernummer: 030-046, Klasse: S2e)
- Behandlung von spontanen intrazerebralen Blutungen (AWMF-Registernummer: 030-002, Klasse: S2k)
- Diagnostik und Therapie der Kohlenmonoxidvergiftung (AWMF-Registernummer: 040-012, Klasse: S2k)
- Sauerstoff in der Akuttherapie beim Erwachsenen (AWMF-Registernummer: 020-021, Klasse: S3)
- Status epilepticus im Erwachsenenalter (AWMF-Registernummer: 030-079, Klasse S2k)
- Neurogene Dysphagie (AWMF-Registernummer: 030-111, Klasse S1)
- Intrakranieller Druck (ICP) (AWMF-Registernummer: 030-105, Klasse S1)
- Schädel-Hirn-Trauma im Erwachsenenalter (AWMF-Registernummer: 008-001, Klasse S2e)
- Klinische Ernährung in der Neurologie (AWMF-Registernummer: 073-020, Klasse S3)
Spezifische neurologische Erkrankungen und Beatmung
Verschiedene neurologische Erkrankungen können eine Beatmung erforderlich machen. Im Folgenden werden einige Beispiele genannt:
Schlaganfall
Bei einem Schlaganfall kann es zu einer Beeinträchtigung der Atemmuskulatur oder des Schluckreflexes kommen, was eine Beatmung notwendig machen kann. Die Leitlinie zur Akuttherapie des ischämischen Hirninfarktes (AWMF-Registernummer: 030-046) und die Leitlinie zur Behandlung von spontanen intrazerebralen Blutungen (AWMF-Registernummer: 030-002) geben Empfehlungen zur Beatmung in diesen Fällen.
Schädel-Hirn-Trauma
Ein Schädel-Hirn-Trauma kann ebenfalls zu einer respiratorischen Insuffizienz führen. Die Leitlinie zum Schädel-Hirn-Trauma im Erwachsenenalter (AWMF-Registernummer: 008-001) enthält Empfehlungen zur Beatmung und zum Management des intrakraniellen Drucks.
Neuromuskuläre Erkrankungen
Neuromuskuläre Erkrankungen wie Amyotrophe Lateralsklerose (ALS) oder Muskeldystrophie können die Atemmuskulatur schwächen und eine Beatmung erforderlich machen. Die Leitlinie zur nichtinvasiven Beatmung als Therapie der chronischen respiratorischen Insuffizienz (siehe oben) befasst sich auch mit der Beatmung bei neuromuskulären Erkrankungen.
Status epilepticus
Ein Status epilepticus, ein anhaltender epileptischer Anfall, kann zu einer respiratorischen Insuffizienz führen und eine Beatmung notwendig machen. Die Leitlinie zum Status epilepticus im Erwachsenenalter (AWMF-Registernummer: 030-079) gibt Empfehlungen zur Beatmung in dieser Situation.
Herausforderungen und zukünftige Entwicklungen
Die neurologische Beatmung steht vor verschiedenen Herausforderungen:
- Heterogenität der Patientengruppen: Neurologische Patienten weisen eine hohe Heterogenität hinsichtlich ihrer Erkrankungen, Komorbiditäten und des Schweregrads auf. Dies erschwert die Entwicklung allgemeingültiger Beatmungsstrategien.
- Komplexe Interaktionen: Die Beatmung kann komplexe Interaktionen mit anderen Organfunktionen und neurologischen Prozessen haben. Es ist wichtig, diese Interaktionen zu verstehen und zu berücksichtigen.
- Evidenzlücke: Für viele spezifische Fragestellungen in der neurologischen Beatmung gibt es noch eine Evidenzlücke. Weitere Forschung ist notwendig, um die Evidenzbasis zu verbessern.
Zukünftige Entwicklungen in der neurologischen Beatmung könnten folgende Bereiche umfassen:
- Personalisierte Beatmungsstrategien: Entwicklung von Beatmungsstrategien, die auf die individuellen Bedürfnisse und Charakteristika des Patienten zugeschnitten sind.
- Verbesserte Beatmungsmodi: Entwicklung neuer Beatmungsmodi, die die Atemmuskulatur schonen und die Entwöhnung von der Beatmung erleichtern.
- Einsatz von künstlicher Intelligenz: Einsatz von künstlicher Intelligenz zur Optimierung der Beatmungseinstellungen und zur Vorhersage von Komplikationen.
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