Die Verbindung zwischen Neurologie und Psychiatrie: Eine umfassende Betrachtung

Neurologische und psychiatrische Erkrankungen haben ihren Ursprung im Gehirn, doch die Beziehung zwischen den beiden Disziplinen ist komplex und vielschichtig. Die Neurologie konzentriert sich auf Erkrankungen des Nervensystems, während die Psychiatrie sich mit psychischen Störungen befasst. Die Abgrenzung ist jedoch fließend, da viele Erkrankungsbilder inhaltlich im Grenzgebiet zwischen den Fächern Neurologie sowie Psychiatrie und Psychotherapie liegen.

Die Rolle der weißen Substanz im Gehirn

Ein Forschungsprojekt konzentrierte sich auf die weiße Substanz im Gehirn, die aus Fasermasse im zentralen Nervensystem besteht und die Funktion von Leitungsbahnen übernimmt. Die zentralen Verknüpfungspunkte darin, auch Hubs genannt, sind besonders wichtig. „Unter ihnen gibt es überproportional häufig Verbindungen und diese bilden somit den sogenannten Rich-Club“, erklärte Dr. Jonathan Repple vom Institut für Translationale Psychiatrie.

Um das Hirn-Netzwerk genau zu untersuchen und zu verstehen, wie und wo die Verbindungen bei einer bestimmten Erkrankung gestört sind, bediente sich der grenzübergreifende Forscherverbund der Graphentheorie-Analyse, einem Verfahren, dessen Einsatz in der Hirnforschung in den letzten Jahren vor allem durch Prof. Udo Dannlowski vorangetrieben wurde.

Forschungsergebnisse: Störungen der "Rich-Club"-Faserverbindungen

Getestet wurden rund 1000 Patienten mit zwölf Krankheitsbildern - davon acht psychiatrische und vier neurologische Erkrankungen, wie Schizophrenie, Depression, Alzheimer und ALS. Die Wissenschaftler hatten bei jeder der zwölf Erkrankungen eine Störung der weißen Substanz erwartet, und zwar ganz unterschiedliche.

Das Ergebnis erbrachte jedoch ein neues Verständnis von psychiatrischen Erkrankungen: Völlig unabhängig von der einzelnen Krankheit zeigte die Graphentheorie-Analyse bei jeder Erkrankung eine Störung insbesondere der „Rich-Club“-Faserverbindung - egal, ob es sich um eine neurologische Krankheit wie ALS handelte oder aber um eine psychiatrische wie die Schizophrenie. „Das ist extrem wichtig und erkenntnisbringend für die weitere Forschung“, freute sich Repple.

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Zwar verhülfen die Ergebnisse nicht direkt zu einem neuen Therapieansatz, doch ermöglichten sie ein besseres Verständnis von den bislang noch unzureichend erforschten psychischen Krankheiten. Defekte Leitungsbahnen sind jedoch nicht irreversibel: Nach einer erfolgreich behandelten Depression kann die Konnektivität wieder verbessert werden.

Gemeinsame Schnittstellen und Überschneidungen

Zahlreiche Erkrankungsbilder bewegen sich im inhaltlichen Grenzgebiet zwischen den Fächern Neurologie sowie Psychiatrie und Psychotherapie. Hier sind insbesondere Erkrankungen wie etwa die Epilepsien, Demenzen, das Parkinson-Syndrom oder Bewegungsstörungen wie beispielsweise das Tourette-Syndrom zu nennen. Diese Störungsbilder haben gemein, dass sie sowohl durch neurologische (z.B. Bewegungsstörungen) als auch durch psychische Symptome, wie höhere kognitive, motivationale und affektive Symptomkomplexe (emotionale Instabilität, depressive Symptome, Desorganisiertheit, Antriebsschwäche etc.) charakterisiert sind.

Neuropsychiatrische Sprechstunde

In einer neuropsychiatrischen Sprechstunde können Patienten mit Beschwerden im neurologischen bzw. psychiatrischen Bereich behandelt werden. Hier konzentriert man sich auf neurologische Erkrankungen des Zentralnervensystems und die psychiatrischen Erkrankungen. Zusätzlich können im Schnitt fünf bis sechs Psychotherapiepatienten behandelt werden. Ein Schwerpunkt kann die Behandlung von Frauen in verschiedenen lebenskritischen Situationen sein, also unerfüllter Kinderwunsch, Schwangerschaftsabbrüche, Behandlung in der Schwangerschaft, postpartal und in der Menopause und Behandlung des Prämenstruellen dysphorischen Syndroms. Auch mit Patienten mit neurologischen Erkrankungen können gelegentlich ergänzend psychotherapeutische Sitzungen vereinbart werden, meist Kurzzeit-Therapien, z.B. mit dem Fokus auf Krankheitsakzeptanz und Krankheitsbewältigung.

Moderne Bildgebung und Neuropsychotherapie

Die Neurowissenschaften haben in den vergangenen Jahren große Fortschritte gemacht - insbesondere, weil bildgebende Verfahren (z.B. funktionelle Kernspintomografie, Protonenmagnetresonanzspektroskopie) immer präzisere Bilder des Gehirns liefern. Gehirnaktivität kann aufgrund der Durchblutungsstärke und der Stoffwechselprozesse sichtbar gemacht werden. Das erlaubt in einem bestimmten Umfang Rückschlüsse darauf, welche Bereiche bei welchem Verhalten, Denken oder Erleben aktiv sind und auch wie stark. Das gilt auch für psychische Erkrankungen, wie etwa Angststörungen.

In der Neuropsychotherapie versucht man diese Erkenntnisse auf die Psychotherapie abzuleiten. Sie erzielte in den letzten Jahren große Fortschritte über die neurobiologischen Vorgänge und Umstrukturierungsprozesse im Gehirn, die den menschlichen Lern- und Entwicklungsprozessen zugrunde liegen. Die grundlegendste Einsicht war hierbei die enorme Fähigkeit des Gehirns, sich lebenslang als Folge menschlichen Erlebens und Verhaltens zu verändern (neuronale Plastizität des Gehirns).

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Die Neuropsychotherapie versucht insbesondere Rückschlüsse auf die im Gehirn ablaufenden neurobiologischen Prozesse als Folge bestimmter therapeutischer Maßnahmen bzw. Interventionen zu ziehen. Ziel ist es, die Wirksamkeit (aber auch die Unwirksamkeit) psychotherapeutischer Maßnahmen zu erkennen, um diese in der Therapie künftig stärker zu berücksichtigen. Die Fragestellung die geklärt werden muss ist, durch welche Maßnahmen neuronale Bedingungen geschaffen werden, die eine dauerhafte (positive) therapeutische Veränderung ermöglichen.

Beispiel Angststörungen

Welchen Einfluss die Psychotherapie auf Veränderungen im Gehirn von behandelten Patienten erzielt, sind Angststörungen am besten erforscht. Jüngere Untersuchungen konnten beispielsweise zeigen, dass eine Verhaltenstherapie bei Personen die unter einer Panikstörung litten, messbare Veränderungen am Frontallappen ihres Gehirns bewirkte. Weitere Erkenntnisse auf diesem Gebiet könnten dabei helfen, Therapieverfahren weiter zu optimieren, um psychiatrische Erkrankungen und deren Folgen noch effizienter therapieren zu können.

Psychiatrie als Teilgebiet der Medizin

In unserem Kulturkreis ist die Psychiatrie ein Teilgebiet der Medizin, und psychische Störungen werden als Dysfunktionen des Zentralnervensystems (ZNS) verstanden. Mit dem Wissen über die Funktionsweise des Gehirns teilt die Psychiatrie insofern mit der Neurologie die medizinisch-naturwissenschaftliche Basis ihres Fachgebietes. Daneben gibt es aber ein breites Spektrum an spezifischen Fragestellungen, Methoden und Traditionen, die sich sehr von denen der Neurologie unterscheiden.

Diagnostische Verfahren in der Psychiatrie

Die Erhebung psychiatrisch relevanter Informationen stützt sich überwiegend auf teilstrukturierte ärztliche Untersuchungen wie den psychopathologischen Befund, die Eigen- und die Fremdanamnese. Eine in der Psychiatrie oft angewandte weitere Art der Datengewinnung benutzt Fragebögen mit Selbst- und Fremdratingskalen sowie testpsychologische Verfahren. Daneben nimmt die Bedeutung messbarer biologischer Parameter ständig zu. Als Beispiel hierfür sei die Bestimmung der Medikamentenspiegel genannt, die entscheidende Zusatzinformationen geben kann.

Der Gesamtbefund eines psychiatrischen Patienten besteht aus Einzelmodulen, die getrennt dokumentiert werden sollten. Begleitumstände eines Erstkontaktes sind Datum, Uhrzeit, Zuweisungsmodus und Begleitpersonen. Nicht immer sind alle psychiatrisch wichtigen Informationen im Erstgespräch erhebbar, weil z. B. unvermittelt gestellte schambesetzte Fragen länger dauernde Irritationen sowie Trotz, Aggression, Rückzug oder sogar Therapieabbruch zur Folge haben können. Je nach Art des Erstkontaktes ist der Ablauf und die Länge der Exploration sehr variabel. Der Arzt sollte abwechselnd sowohl eine eher passiv zuhörende Haltung als auch eine aktiv gestaltende Rolle einnehmen. Die Beobachtung der Reaktionen auf äußere Anforderungen und der kommunikativen Ressourcen (z. B. Orientiert an den Grundbegriffen der Psychopathologie sollte der Untersucher aus der Exploration einen kurzen und prägnant abgefassten Befundbericht über den derzeitigen psychiatrischen Zustand des Patienten extrahieren. Neben der Dokumentationspflicht ist ein wesentliches Ziel dieses Berichtes, einem möglichen späteren Untersucher als Vergleichsgrundlage zu dienen. Dazu sollte ein genaues und lebendiges Bild von dem Zustand des Patienten vermittelt werden.

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Psychopathologischer Befund

Der psychopathologische Befund umfasst die Beurteilung verschiedener Bereiche des psychischen Zustands:

• Bewusstsein: Quantitative Bewusstseinsstörungen werden auf einer eindimensionalen Skala angegeben (wach, somnolent, soporös, komatös). Qualitative Störungen des Bewusstseins lassen sich in 3 Kategorien einordnen. Im Falle der Bewusstseinstrübung hat der Patient die Schwierigkeit, die verschiedenen Aspekte von sich und der Umwelt zu verstehen, zu verbinden und entsprechend sinnvoll zu handeln. Bei der Bewusstseinseinengung sind innerhalb eines begrenzten Bereichs die psychischen Funktionen relativ gut erhalten, die Ansprechbarkeit auf Reize außerhalb dieses Bereichs ist jedoch stark herabgesetzt.
• Aufmerksamkeit und Konzentration: Unter Aufmerksamkeit versteht man die Fähigkeit, das Bewusstsein auf Erfahrungen hin auszurichten. Konzentration meint die Fähigkeit, diese Ausrichtung auf Dauer aufrechtzuerhalten. Klinisch zeigen sich Störungen dieser Funktionen im Gespräch, aber auch im nonverbalen Bereich.
• Auffassung: Auffassung bezeichnet die Fähigkeit, Erfahrungen in ihrer Bedeutung zu begreifen und sinnvoll verbinden zu können.
• Merkfähigkeit und Gedächtnis: Merkfähigkeit meint die Fähigkeit, sich neue Informationen über einen Zeitraum von etwa 10 Minuten merken zu können. Die Funktion des Gedächtnisses jenseits von 10 Minuten kann stichprobenartig für verschiedene Zeiträume getestet werden. Hierbei kann man überraschend auf Amnesien stoßen, auf Störungen des Zeitgitters oder Konfabulationen (der Patient füllt Gedächtnislücken mit freien Erfindungen, die er selbst für Erinnerungen hält).
• Denken: In dieser Kategorie werden Geschwindigkeit, Kohärenz und Stringenz des Gedankenablaufs beurteilt. Meist ist man dabei auf die Beobachtung der Sprache als Ausdruck von Denkprozessen angewiesen. Störungen können mit Eigenschaften wie gehemmt, verlangsamt, umständlich, eingeengt, perseverierend, inkohärent oder zerfahren beschrieben werden. Manchmal werden diese Symptome zusammen mit dem Wahn als inhaltliche Denkstörungen aufgefasst.
• Zwänge, überwertige Ideen und Wahn: Zwänge treten auf in Form von Zwangsgedanken (unwillkürliche Gedanken, die nicht losgelassen werden können), Zwangsimpulsen (innere Antriebe, gefährliche, peinliche oder überflüssige Handlungen auszuführen) und Zwangshandlungen (z. B. wiederholte Kontrolle von Gegenständen, übermäßiges Händewaschen). Das Individuum erlebt diese Vorstellungen und Handlungen als sinnlos, wohl aber als der eigenen Person zugehörig. Überwertige Ideen sind an der Grenze zum Wahn einzuordnen. Wahn kann als „Privatwirklichkeit“ verstanden werden, die dem Realitätsverständnis der Umgebung entgegensteht und in hartnäckiger Weise verteidigt wird. Diese Unkorrigierbarkeit einer irrigen Überzeugung ist ein wesentliches Merkmal des Wahns. Wahn kann mit anderen psychischen Prozessen verknüpft sein und dann als Wahnstimmung (etwas Bedeutungsvolles liegt in der Luft), Wahngedanke (kognitive Beschäftigung mit dem Wahn) sowie Wahnwahrnehmung (fehlinterpretierte reale Sinneswahrnehmung) und Wahneinfall (unvermittelt auftretende wahnhafte Überzeugung) in Erscheinung treten. In der sog. Wahnarbeit werden Wahn und andere Anteile des psychischen Erlebens zu einer zusammenhängenden Struktur (Wahnsystem) umgestaltet. Im Rahmen einer psychotischen Exazerbation kann der Wahn eine relevante affektive Tönung erfahren (Wahndynamik). Ein synthymer Wahn lässt sich aus einer bestehenden affektiven Verfassung heraus verstehen (Größenwahn bei Manie, Versündigungswahn bei Depression), bei einem parathymen Wahn ist dies nicht der Fall. Bestimmte Wahnthemen sind überzufällig häufig anzutreffen.
• Sinneswahrnehmung: Abweichungen von der normalen Sinneswahrnehmung werden unterschieden in Halluzinationen (Wahrnehmungen ohne vorhandene Reizquelle), Pseudohalluzinationen (wie Halluzinationen, jedoch wird kognitiv die Täuschung als solche identifiziert), illusionäre Verkennungen (eine vorhandene Reizquelle wird falsch interpretiert) und Wahrnehmungsanomalien (ein Objekt wird in bestimmten Aspekten, wie z. B. Größe, verändert wahrgenommen). Sinnestäuschungen können insbesondere bei deliranten Patienten oft durch Suggestionen erzeugt oder beeinflusst werden. Ihre Komplexität kann sehr unterschiedliche Ausmaße erreichen und im optischen Bereich von Fotopsien über einfache Bilder bis zu Szenen mit traumähnlichem Charakter gehen. Beispiele für akustische Halluzinationen sind das Hören von Geräuschen (Akoasmen), sprachlichen Lauten (Phonemen), der eigenen Gedanken (bezeichnet als Gedankenlautwerden) sowie kommentierenden, dialogisierend oder imperativen Stimmen. Nach Letzteren ist insbesondere zur Einschätzung des Suizidrisikos zu fragen.
• Ich-Erleben: bezeichnet. Letztere können sehr bizarre Ausprägungen erreichen und sind nur unscharf von Wahn und Störungen des Ich-Erlebens abzugrenzen. Hierzu werden neben der Derealisation und der Depersonalisation (die Umwelt oder die eigene Person wirkt fremdartig und unvertraut) die Störungen der Meinhaftigkeit gerechnet, bei denen eigenes psychisches oder körperliches Erleben in manchmal bizarrer Weise den Charakter des von außen Gemachten annimmt. Beispiele hierfür sind Gedankenausbreitung (andere Menschen haben Anteil an den Gedanken des Patienten), Gedankenentzug und -eingebung (dem Patienten werden von außen Gedanken abgezogen, eingegeben oder verändert), die Beeinflussung des Willens (z. B.
• Affektivität: Eine kurz dauernde emotionale Reaktion bezeichnet man als Affekt, einen längerfristigen Gesamtzustand als Stimmung. Affektive Prozesse sind auf das Engste mit der körperlichen Befindlichkeit verbunden. Dies geht nicht selten so weit, dass bei affektiven Störungen das somatische Erleben gegenüber dem psychischen ganz im Vordergrund steht. Man spricht von einer Störung der Vitalgefühle, die sich in der Depression als Schweregefühl, vermehrte Schmerzempfindlichkeit, Kraftlosigkeit oder Druckgefühl äußern kann, in der Manie als Leichtigkeit, Spannkraft und Unempfindlichkeit gegenüber Schmerzen. Umgekehrt wirken körperliche Empfindungen wie z. B. Andere Begriffe charakterisieren formale Auffälligkeiten der Affektivität. Affektarmut (Reduktion der spontan gezeigten Affekte und der affektiven Ansprechbarkeit) und Affektstarre (Verharren in bestimmten Affekten, auch entgegen äußeren Einflüssen) bezeichnen zusammengenommen eine affektive Verflachung (eingeschränkte Schwingungsfähigkeit) des Patienten. Weiter lassen sich unterscheiden: Affektlabilität (spontane oder induziert auftretende schnelle Stimmungswechsel), Affektinkontinenz (spontane oder induzierte überschießende und nur ungenügend beherrschbare Emotionen) und Parathymie (Inkongruenz des Erlebnisinhaltes und des dabei auftretenden Affektes). Das letzte Phänomen wird auch als inadäquater oder paradoxer Affekt beschrieben.
• Antrieb: Körperliche und psychische Prozesse werden durch den Antrieb moduliert. Dieser kann gesteigert, gemindert oder gehemmt sein und sich dementsprechend z. B. in körperlicher Unruhe oder Stupor, Logorrhö oder Mutismus äußern.
• Suizidalität: Der psychiatrische Befund sollte eine Stellungnahme zur Eigen- und, falls vorhanden, auch zur Fremdgefährdung beinhalten. Psychische Erkrankungen bilden einen entscheidenden Risikofaktor für Suizidversuche. Diese gehören zu den schwerwiegendsten Komplikationen psychiatrischer Störungen. Mit mehr als 10.000 Selbsttötungen pro Jahr in Deutschland übersteigt die Zahl der Suizidopfer deutlich die der Verkehrstoten. Berücksichtigt man, dass die Zahl parasuizidaler Handlungen wahrscheinlich mehr als 10-mal so hoch liegt, wird die Bedeutung dieses Teils der psychiatrischen Untersuchung klar. Ungefähr drei Viertel aller Suizidversuche werden vorher angekündigt. Die ungenügende Reaktion der Umwelt auf diesbezügliche Äußerungen stellt ein wesentliches Element der suizidalen Entwicklung dar. Nicht selten muss der Untersucher eigene Scheu überwinden, um die verschiedenen Schattierungen potenzieller Suizidalität konkret zu erfragen. Diese reichen von dem gelegentlichen Wunsch, nicht mehr leben zu wollen, über anhaltenden Lebensüberdruss, passive Todeswünsche bis hin zu gedanklichen und tätigen Vorbereitungen. Der Untersucher sollte sich nicht mit zweideutigen Antworten des Patienten abfinden. Der Begriff der „latenten Suizidalität“ sollte unbedingt vermieden werden. Das Argument, dass Suizidabsichten ohnehin verschwiegen würden und diesbezügliche Fragen sinnlos seien, wird durch die tägliche Praxis widerlegt. Neben den konkreten Suizidäußerungen können eine zunehmende Einengung des psychischen Erlebens, Selbstvorwürfe und Schuldgefühle, innere Leere, Änderungen im Kontakt zum Untersucher und die „Ruhe vor dem Sturm“ Zeichen einer vermehrten Eigengefährdung sein.
• Intellektuelle Leistungsfähigkeit: Um sich bei angeborenen und erworbenen Störungen der intellektuellen Leistungsfähigkeit ein Bild vom Ausmaß der Defizite machen zu können, reichen für klinische Zwecke wenige Tests aus. Hierzu bedient man sich einfacher Rechenaufgaben, lässt Oberbegriffe bilden, fragt nach Unterschieden verwandter Begriffe, prüft Urteilskraft und Abstraktionsvermögen oder lässt Sprichwörter interpretieren.
• Weitere Aspekte: unterschieden. Tagesmüdigkeit, Störungen des Appetits und Tagesgang von Symptomen (insbesondere ein morgendliches Stimmungstief) sollten erfasst werden. Notizen über die äußere Erscheinung, das Auftreten des Patienten, vorhandene oder fehlende Krankheitseinsicht sowie die Qualität des Kontaktes helfen einem späteren Untersucher, sich ein Bild von der vorangegangenen Exploration zu machen.

Fremdanamnese

Die Fremdanamnese liefert in vielen Fällen die entscheidenden Hinweise für die psychiatrische Einschätzung. Insbesondere dann, wenn allein aus der Querschnittssymptomatik noch keine valide Diagnosestellung möglich ist und deswegen der Längsschnittbefund berücksichtigt werden muss. Ist z. B. ein Patient aktuell depressiv, können manische oder hypomane Vorepisoden zur Diagnose einer bipolaren affektiven Störung führen. Für die therapeutischen Optionen ist diese Differenzierung essenziell.

Zum Schutz des Patienten sollten Peinlichkeiten auch dann sorgfältig bedacht werden, wenn er diese zu dem Zeitpunkt krankheitsbedingt nicht wahrnimmt. Der Einhaltung des Datenschutzes ist besondere Beachtung zu schenken, stets sollte eine größtmögliche Diskretion eingehalten werden. Die Weitergabe psychiatrischer Arztbriefe setzt das schriftliche Einverständnis des Patienten voraus. Manche Untersuchungen müssen u. U. mögliche somatische Ursachen ausschließen.

Die Rolle des Hausarztes und die Bedeutung der interdisziplinären Zusammenarbeit

Viele Patient*innen kommen erst spät in eine Facharztpraxis. Hausärzte sehen 40 % aller psychiatrischen Erkrankungen zum ersten Mal. Das heißt, viele bleiben auch (lange) da, bevor sie bei uns ankommen, was auch an den Terminverfügbarkeiten bei Fachärzten liegt und damit der ungenügenden Versorgungslage. Bei auffälligen Befunden gehört auch eine Bildgebung dazu. Nach den Leitlinien gehört bei jeder Erstdiagnose einer psychiatrischen Erkrankung eine zerebrale Bildgebung dazu, also ein MRT des Kopfes.

Es ist wichtig, vorsichtig mit den Patienten umzugehen, wenn sie zum Beispiel Krankheitsängste und eine starke Verunsicherung haben. Deswegen muss man viele, viele Fragen stellen und versuchen, Vertrauen herzustellen. Es geht auch darum, Dinge zu normalisieren und zu validieren und ein Gefühl zu entwickeln, was an Fragen zumutbar ist.

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