Rifampicin ist ein Antibiotikum, das zur Behandlung verschiedener bakterieller Infektionen eingesetzt wird, insbesondere der Tuberkulose. Obwohl es im Allgemeinen gut verträglich ist, kann es in seltenen Fällen zu neurologischen Sehstörungen führen. Dieser Artikel beleuchtet die möglichen Mechanismen, Symptome und das Management dieser Nebenwirkung.
Alkoholbedingte Neurologische Erkrankungen: Einleitung
In Deutschland sind schätzungsweise 2 bis 2,5 Millionen Menschen von Alkoholabhängigkeit betroffen, was sich in abnormalem Trinkverhalten, psychischer Abhängigkeit mit Kontrollverlust, eingeengtem Denken und Toleranzentwicklung äußert. Neurologische Folgeerkrankungen treten bei etwa jedem fünften Patienten auf. Diese Komplikationen sind neben internistischen Problemen wie Leberschäden, Ulzera, Zieve-Syndrom, Pankreatitis und Kardiomyopathie eine wesentliche Ursache für die jährlich etwa 50.000 alkoholbedingten Todesfälle.
Alkohol und seine Neurotoxizität
Ethylalkohol wird in Hepatozyten, Lunge und Nieren durch Alkoholdehydrogenase und mischfunktionelle Oxygenasen zu Acetaldehyd oxidiert, einer stark zytotoxischen Substanz. Acetaldehyd kann mit Serotonin, Adrenalin und Noradrenalin zu morphinähnlichen Alkaloiden kondensieren, was zur Suchtentwicklung beiträgt. Es gibt kein einzelnes Rezeptor- oder Transmittersystem für Alkohol, was eine medikamentöse Antagonisierung erschwert. Fuselöle und Formaldehyd, die in handelsüblichem Alkohol enthalten sind, beeinträchtigen zusätzlich die Leberfunktion und die Entgiftungsleistung des Körpers. Mangelernährung, insbesondere B-Hypovitaminosen, ist bei fortgeschrittenem Alkoholismus häufig und wird durch unzureichende Zufuhr und einen erhöhten Bedarf aufgrund des Alkoholkonsums verursacht. Die Neurotoxizität des Alkohols ist pathophysiologisch noch nicht vollständig geklärt, wird aber wahrscheinlich durch eine Kombination von Faktoren verursacht, darunter direkte toxische Effekte, Acetaldehydbildung und Mangelernährung.
Akute Alkoholintoxikation
Eine akute Alkoholintoxikation kann zu einer reversiblen exogenen Psychose mit verminderter Selbstkontrolle und -kritik, Stimulation, Enthemmung sowie Euphorie oder Depression führen. Bei höheren Blutalkoholspiegeln (>2,0 ‰) treten vestibulozerebelläre Funktionsstörungen mit Ataxie, Dysarthrie und Nystagmus sowie Bewusstseinsstörungen bis hin zum Koma auf. In Notfallsituationen ist eine Abgrenzung gegenüber Schädel-Hirn-Trauma, intrazerebralen Blutungen oder Intoxikationen mit anderen Substanzen erforderlich. Bei Erregungszuständen sollten Neuroleptika wie Haloperidol anstelle von Benzodiazepinen eingesetzt werden.
Pathologischer Rausch
Bei diesem seltenen Krankheitsbild kommt es bereits nach geringem Alkoholkonsum zu einem abrupt einsetzenden Erregungs- oder Dämmerzustand mit Sinnestäuschungen, der maximal eine Stunde andauert und insbesondere durch persönlichkeitsfremde Gewalthandlungen gekennzeichnet ist. Ursache ist eine verminderte Alkoholtoleranz, wie sie beispielsweise nach Schädel-Hirn-Traumata, Enzephalitiden oder bei körperlicher oder geistiger Erschöpfung auftritt.
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Alkoholentzugsdelir
Ein Grand-Mal-Anfall kann bei bekanntem Alkoholismus das erste Symptom eines Entzugs sein und markiert bei fortgesetzter Abstinenz den Beginn eines Delirs. Insbesondere im Delir treten Grand-Mal-Anfälle sehr häufig auf. Die Verhaltensmaßregeln beim einzelnen Anfall entsprechen denen generalisierter Anfälle im Allgemeinen.
Alkoholbedingte Spätepilepsie
Die alkoholbedingte Spätepilepsie nach jahre- bis jahrzehntelangem Alkoholabusus ist am ehesten durch eine diffuse Hirnparenchymschädigung bedingt. Eine antikonvulsive Therapie ist nur bei strikter Alkoholabstinenz sinnvoll.
Pathophysiologie des Delirs
Bei fehlenden neuroradiologischen und -pathologischen Veränderungen liegt dem Delir eine komplexe Neuropathophysiologie zugrunde. Normalerweise hemmt Alkohol über GABA-/Benzodiazepin-Rezeptoren noradrenerge Zellgruppen, insbesondere im Locus coeruleus. Das plötzliche Ende dieser Inhibition erzeugt eine sympathische Überaktivität sowie eine Hypersensibilität der Noradrenalinrezeptoren. Durch den ebenfalls plötzlich fehlenden modulierenden Einfluss des Alkohols auf Ionenkanäle werden weitere exzitatorische Mechanismen via Katecholamine und NMDA-Rezeptoren aktiviert sowie hemmende Rezeptoren in ihrer Funktion gestört.
Klinische Manifestation des Delirs
Früh weisen die Patienten einen mittelfrequenten Tremor (6-8/s), eine Tachykardie, Hypertonie, Mydriasis, Hyperhidrosis und Schlaflosigkeit auf, die beim manifesten Alkoholismus morgendliche Anzeichen des Entzugs darstellen. Einige Patienten entwickeln das Vollbild eines Delirs mit Verstärkung der vegetativen Symptome, zusätzlicher Angst und kurzen visuellen/taktilen Halluzinationen. In dieser Phase treten in etwa einem Drittel der Fälle Entzugs-Grand-Mal-Anfälle auf, die meist zur stationären Aufnahme führen. Weiterhin werden zeitliche und örtliche Desorientiertheit, psychomotorische Erregung, ein starker Tremor sowie Halluzinationen beobachtet.
Therapie des Alkoholentzugsdelirs
Die früher praktizierte „Alkoholsubstitutionstherapie“ ist obsolet. Es existiert bis heute kein allgemein akzeptierter Therapiestandard. Zu den allgemeinen Maßnahmen zählt neben der Stressulkusprophylaxe die reichliche Flüssigkeitszufuhr. Die prophylaktische Gabe von Magnesium oral oder intravenös unter Serumspiegelkontrolle soll zur Kupierung eines leicht ausgeprägten Delirs bereits ausreichen. Zur Prophylaxe einer Wernicke-Enzephalopathie muss eine parenterale Substitution von Vitamin B1 erfolgen.
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Medikamentöse Therapie des Delirs
In Deutschland gilt zur Behandlung des mittelschweren und schweren Delirs allgemein Clomethiazol als Medikament der ersten Wahl, insbesondere wenn keine kardiovaskulären Erkrankungen vorliegen und bereits früher einmal ein Delir durchgemacht wurde. Bei vorbestehenden kardiopulmonalen Erkrankungen werden Benzodiazepine vorgezogen. Haloperidol ist als Monotherapeutikum obsolet, wird aber häufig in Kombination mit Benzodiazepinen verwandt.
Wernicke-Enzephalopathie und Korsakow-Psychose
Die Wernicke-Enzephalopathie und die Korsakow-Psychose gelten heute als akute bzw. chronische Verlaufsform derselben Krankheitsentität, treten jedoch häufig isoliert auf. Ursache der Erkrankungen ist ein Thiamin-(Vitamin-B1-)Mangel. Neuropathologisch können ein spongiöser Gewebezerfall mit Kapillarschädigung und resultierenden punktförmigen Hämorrhagien sowie eine chronische Atrophie und Gliose nachgewiesen werden. Bei der Wernicke-Enzephalopathie findet sich eine Trias aus Augenmotilitätsstörung, ataktischer Gangstörung sowie Desorientierung und Vigilanzstörung.
Rifampicin: Wirkmechanismus und Anwendung
Rifampicin ist ein Antibiotikum, das zur Behandlung verschiedener bakterieller Infektionen eingesetzt wird, insbesondere der Tuberkulose. Es hemmt die bakterielle RNA-Polymerase und verhindert so die Proteinbiosynthese der Bakterien. Rifampicin wird in der Leber metabolisiert und induziert Cytochrom-P450-Enzyme, was zu zahlreichen Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten führen kann.
Seltene Nebenwirkung: Sehstörungen und intrakranielle Hypertension
Obwohl Rifampicin im Allgemeinen gut verträglich ist, kann es in seltenen Fällen zu Sehstörungen kommen. Diese können sich als verschwommenes Sehen, Doppelbilder oder Flimmern äußern. In einigen Fällen kann Rifampicin eine intrakranielle Hypertension (IIH) verursachen, auch bekannt als Pseudotumor cerebri. IIH ist durch einen erhöhten Druck im Schädel gekennzeichnet, der zu Kopfschmerzen, Sehstörungen, Tinnitus, Übelkeit und Erbrechen führen kann.
Symptome der intrakraniellen Hypertension
Patienten mit Rifampicin-induzierter IIH klagen häufig über tägliche, intensive Kopfschmerzen, die migräneartig sein können. Die Funduskopie zeigt ein Papillenödem, und gelegentlich treten Schmerzen im Nacken- und Schulterbereich auf.
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Diagnose und Behandlung
Eine genaue Medikamentenanamnese ist entscheidend für die Beurteilung und Aufklärung eines möglichen Risikos. Die gleichzeitige Einnahme von Vitamin A oder Retinoiden kann das Risiko einer intrakraniellen Hypertension erheblich erhöhen. Bildgebende Verfahren wie MRT werden eingesetzt, um andere Ursachen auszuschließen. Eine Liquordruckmessung kann die Diagnose unterstützen. Die Behandlung umfasst in der Regel die Unterbrechung der Rifampicin-Therapie und die Gabe von Medikamenten wie Acetazolamid oder Topiramat zur Senkung des Hirndrucks. In einigen Fällen können kurzfristig entlastende Lumbalpunktionen erforderlich sein.
Weitere Nebenwirkungen von Rifampicin
Neben den neurologischen Sehstörungen kann Rifampicin eine Reihe weiterer Nebenwirkungen verursachen, darunter:
- Leberfunktionsstörungen: Rifampicin kann die Leberenzyme erhöhen und in seltenen Fällen zu schweren Leberschäden führen.
- Gastrointestinale Beschwerden: Übelkeit, Erbrechen, Durchfall und Bauchschmerzen sind häufige Nebenwirkungen.
- Hautreaktionen: Hautausschläge, Juckreiz und Urtikaria können auftreten.
- Verfärbung von Körperflüssigkeiten: Rifampicin kann Körperflüssigkeiten wie Urin, Schweiß und Tränenflüssigkeit rötlich-orange verfärben.
- Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten: Rifampicin kann die Wirkung vieler anderer Medikamente beeinflussen, darunter HIV-Proteaseinhibitoren, orale Kontrazeptiva und Antikoagulanzien.
Fallbericht: Akute Psychose durch Amoxicillin/Clavulansäure
Ein Fallbericht aus dem "British Medical Journal" (BMJ) beschreibt eine 55-jährige Frau, die unter der Verdachtsdiagnose einer Pneumonie Amoxicillin/Clavulansäure erhielt. Nach einer ersten Dosis von 375 mg wurde die Patientin innerhalb von zwei Stunden desorientiert und verwirrt. Nach erneuter Gabe von 750 mg Amoxicillin/Clavulansäure entwickelte die Frau ein agitiertes Bild mit optischen Halluzinationen, Verfolgungswahn und Sprachstörungen. Eine psychiatrische Grunderkrankung konnte nicht festgestellt werden, sodass die Diagnose einer akuten medikamenteninduzierten Psychose gestellt wurde.
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