Schlafstörungen sind weit verbreitet und beeinträchtigen die Lebensqualität vieler Menschen erheblich. Fast jeder kennt das Gefühl, nicht erholsam geschlafen zu haben oder tagsüber müde zu sein. Solche Symptome können harmlos und vorübergehend sein, aber auch auf eine ernsthafte Schlafstörung hinweisen. Es ist wichtig, krankhafte Störungen des Schlafes nicht zu übersehen oder zu bagatellisieren, da sie erhebliche Auswirkungen auf die körperliche und psychische Gesundheit haben können. Mittlerweile sind über 80 schlafbezogene Erkrankungen bekannt, deren Ursachen, Diagnostik und Therapie viele medizinische Fachrichtungen betreffen.
Die Entwicklung der Schlafmedizin
In den letzten 20 Jahren hat sich die Schlafmedizin als interdisziplinäres Fachgebiet etabliert. Diese Entwicklung wurde durch die Erkenntnis gefördert, dass gestörter Schlaf nicht nur die Befindlichkeit beeinträchtigt, sondern auch ein erhebliches Risiko für die Entstehung körperlicher und möglicherweise auch psychischer Erkrankungen darstellt. Nächtliche Atmungsstörungen, wie das obstruktive Schlafapnoesyndrom, sind ein wesentlicher Risikofaktor für metabolische und vaskuläre Erkrankungen. Es ist wahrscheinlich, dass qualitativ und quantitativ gestörter Schlaf per se, unabhängig von seinen Ursachen, die metabolische und vaskuläre Morbidität erhöht.
Schlafstörungen in der Psychiatrie
Ein- und Durchschlafstörungen sowie Müdigkeit am Tage treten bei Patienten mit psychiatrischen Erkrankungen häufig auf. Oft werden diese Beschwerden als sekundäre Begleitsymptome bewertet und therapiert, was jedoch nicht immer zutreffend ist. Schlafstörungen können ein Frühsymptom einer psychiatrischen Erkrankung sein und auch nach weitgehender Remission lange fortbestehen oder auf ein Rezidiv hinweisen. Insbesondere frühmorgendliches Erwachen bei Patienten mit affektiven Störungen ist eng mit suizidalen Gedanken assoziiert.
Insomnie als eigenständige psychiatrische Störung
Die prädiktive Bedeutung von Schlafstörungen für das Auftreten affektiver Erkrankungen hat zu einem neuen Konzept geführt, das Insomnie als eine eigenständige psychiatrische Störung betrachtet, die komorbid mit anderen auftreten kann, aber separat beachtet und behandelt werden muss. Psychiatrische Patienten leiden überzufällig häufig auch an anderen schlafmedizinischen Erkrankungen, wie z. B. dem obstruktiven Schlafapnoesyndrom.
Die Physiologie des Schlafs
Schlaf ist ein Verhaltenszustand sui generis, der vom Hirnstamm und bestimmten hypothalamischen Gebieten aktiv initiiert und reguliert wird. Er besteht aus Non-REM-Schlaf, der in drei Stadien (N1-N3) eingeteilt wird, und REM-Schlaf. REM-Schlaf macht etwa 25 % des Nachtschlafs aus und ist durch ein dem Wachen ähnliches EEG, rasche Augenbewegungen und eine aktive Hemmung des Muskeltonus gekennzeichnet.
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Schlafregulation: Das 2-Prozess-Modell
Das Zusammenspiel zwischen Schlaf und Wachsein wird im 2-Prozess-Modell der Schlafregulation beschrieben. Der homöostatische Prozess S bestimmt den Schlafdruck, der sich im Wachen aufbaut und im Schlaf abbaut. Der zirkadiane Prozess C, gesteuert vom Nucleus suprachiasmaticus (SCN), der zentralnervösen inneren Uhr, wirkt dem Schlafdruck entgegen. Die Interaktion beider Prozesse sorgt für einen regelmäßigen Schlaf-Wach-Rhythmus.
Faktoren, die den Schlaf beeinflussen
Die individuelle Schlafdauer kann zwischen 5 und 10 Stunden variieren, wobei der Mittelwert bei 7,5 Stunden liegt. Das Lebensalter hat einen erheblichen Einfluss auf Schlafdauer und -struktur. Auch externe Faktoren wie Lichtverhältnisse, klimatische Einflüsse und Lärm spielen eine Rolle.
Diagnostik von Schlafstörungen
Die Diagnostik von Schlafstörungen umfasst eine detaillierte Anamnese, körperliche Untersuchung und apparative diagnostische Verfahren.
Anamnese
Die Anamnese erfasst die Beschwerden des Patienten am Tag und in der Nacht. Wichtige Informationen sind:
- Zeitpunkt des Zubettgehens und Aktivitäten vor dem Einschlafen
- Geschätzte Gesamtschlafdauer, Anzahl und Dauer von Unterbrechungen
- Zeitpunkt des Erwachens und Aktivitäten nach dem Erwachen
- Schläfrigkeit am Tage, imperative Schlafattacken
- Schlafumgebung (Licht, Lärm, Temperatur)
- Schnarchen, nächtliche Atempausen
Schlaftagebuch
Bei länger dauernden Beschwerden ist ein Schlaftagebuch hilfreich, um den Verlauf der Schlafstörung zu erfassen.
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Apparative Diagnostik
- Aktigrafie: Eine bewegungssensitive Messeinrichtung zeichnet das Bewegungsmuster über 24 Stunden auf.
- Ambulante Polygrafie: Atembewegungen, Luftfluss an Mund und Nase, Schnarchgeräusche und Herzfrequenz werden zu Hause beim Patienten erfasst.
- Multipler Schlaflatenztest (MSLT): Der Patient wird unter standardisierten Bedingungen 5-mal am Tag gebeten, sich ins Bett zu legen und zu schlafen. Eine mittlere Einschlaflatenz unter 8 Minuten deutet auf erhöhte Tagesmüdigkeit hin.
- Maintainance of Wakefulness Test (MWT): Der Patient sitzt in einem bequemen Stuhl und wird instruiert, nicht einzuschlafen. Eine mittlere Einschlaflatenz unter 20 Minuten gilt als pathologisch.
- Polysomnografie (PSG): Im Schlaflabor werden EEG, EOG, EMG, EKG, Atmungsparameter und eine Videoaufzeichnung des Schlafenden erfasst.
Klassifikation von Schlafstörungen
Schlafstörungen werden klinisch häufig nach verschiedenen Kriterien eingeteilt. Die Internationale Klassifikation für Schlafstörungen, Version 3 (ICSD-3), unterscheidet zwischen Dyssomnien (Störungen der Menge, Qualität oder Zeit des Schlafs) und Parasomnien (belastende oder ungewöhnliche Ereignisse während des Schlafs).
Insomnien
Von einer chronischen Insomnie spricht man, wenn die Symptome der Schlaflosigkeit (Einschlafstörung, Durchschlafstörung oder gemischte Form) länger als 3 Monate bestehen und die begleitenden Tagessymptome mindestens 3-mal pro Woche auftreten.
Formen der Insomnie
- Psychophysiologische Insomnie: Gekennzeichnet durch häufige Weckreaktionen im Schlaf und ein schlafvermeidendes Grundverhalten. Patienten schlafen in fremder Umgebung oft besser als zu Hause.
- Idiopathische Insomnie: Schwierigkeiten, ein- oder durchzuschlafen, bestehen häufig bereits seit der Kindheit.
- Paradoxe Insomnie: Subjektiv wahrgenommene Schlafstörungen aufgrund von Fehleinschätzungen zur Schlafqualität und Schlafquantität.
- Insomnie aufgrund inadäquater Schlafhygiene: Fehlen schlafhygienischer Maßnahmen bezüglich Schlafregelmäßigkeit, Tagesschlaf und nächtlichen Schlaf ohne Einfluss von Substanzen oder andere äußere Faktoren.
- Sekundäre Insomnien: Entstehen auf dem Boden einer körperlichen oder psychiatrischen Grunderkrankung oder durch die Einnahme von Drogen oder Substanzen. Insbesondere Depressionen und schizoaffektive Psychosen sind häufig mit Insomnien assoziiert.
Parasomnien
Parasomnien sind Schlafstörungen, die mit unwillkürlicher motorischer Aktivität im Schlaf verbunden sind. Sie können im Non-REM-Schlaf, REM-Schlaf oder im Schlaf-Wach-Übergang auftreten.
Non-REM-Parasomnien
- Schlafwandeln (Somnambulismus): Verlassen des Bettes und komplexe motorische Handlungen im Schlaf.
- Nachtschreck (Pavor nocturnus): Ausgeprägte Angstreaktion mit Herzfrequenzbeschleunigung und vegetativen Symptomen.
- Verwirrtes Erwachen (Confusional Arousal): Desorientiertes und verwirrtes Verhalten beim Erwachen aus dem Tiefschlaf.
REM-assoziierte Parasomnien
- REM-Schlaf-Verhaltensstörung: Abrupte Muskelbewegungen bis hin zu komplexen motorischen Entäußerungen im REM-Schlaf. Patienten haben eine fehlende Muskeltonusabsenkung im REM-Schlaf und setzen die Trauminhalte in motorische Aktivität um.
- Schlafparalyse: Anhaltende Muskelatonie beim morgendlichen Erwachen.
- Albträume: Beängstigende und gut erinnerliche Träume, die zu abruptem Erwachen führen.
Restless-Legs-Syndrom (RLS)
Das Restless-Legs-Syndrom ist durch unangenehme Gefühlsstörungen und Bewegungsdrang in den Beinen gekennzeichnet, die vor allem in Ruhe auftreten und sich bei Bewegung bessern.
Therapie von Schlafstörungen
Die Therapie von Schlafstörungen umfasst verhaltenstherapeutische Maßnahmen, Pharmakotherapie und andere Behandlungsansätze.
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Verhaltenstherapeutische Maßnahmen
- Schlafhygiene: Regelmäßige Zubettgehzeiten, Vermeidung von Tagschlaf, ausreichende Abdunkelung und akustische Abschottung.
- Schlafrestriktion: Begrenzung der Bettliegezeiten auf die tatsächlich benötigte Schlafzeit.
- Schlafkompression: Vorgabe von Schlafphasen, die kürzer sind als das angegebene Schlafbedürfnis.
- Entspannungsmaßnahmen: Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson, autogenes Training.
- Stimuluskontrolle: Assoziation der Schlafstätte mit schlaffördernden Aktivitäten.
- Kognitive Therapie: Behandlung schlafverhindernder Gedanken und Denkmuster.
Pharmakotherapie
- Benzodiazepine und Z-Substanzen: Können im Bedarfsfall unter guter Indikationsstellung und Kontrolle eingesetzt werden, führen aber zu Gewöhnung und Abhängigkeit.
- Schlafanstoßende Antidepressiva: Melatoninagonisten (Valdoxan) oder dämpfende Antidepressiva (Amytriptillin oder Doxepin) können in Frage kommen.
- Retardiertes Melatonin: Für die chronische Insomnie älterer Menschen zugelassen.
- Clonazepam: Bei REM-Schlaf-Verhaltensstörungen zur Reduktion der motorischen Aktivität.
Weitere Behandlungsansätze
- Lichttherapie: Bei Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus.
- Atemtherapie: Bei Schlafapnoe.
- Psychotherapie: Insbesondere bei Schlafstörungen, die mit psychischen Erkrankungen einhergehen.
Schlafstörungen bei Kindern
Bei Kindern kommen eher behaviorale und weniger kognitive Techniken zum Einsatz. Bewährte Methoden sind:
- Extinktion: Kinder zu regelmäßigen Zeiten ins Bett bringen, aber keine weitere Aufmerksamkeit schenken.
- Hinauszögern des Schlafengehens: Kinder eine Zeit lang später zu Bett bringen als üblich.
- Gezieltes Aufwecken: Kinder einige Minuten vor dem Aufwachen wecken und dafür sorgen, dass sie rasch wieder einschlafen.
- Positive Routinen: Kleine, angenehme Rituale vor dem Zubettgehen, die die Kinder beruhigen und auf das Schlafen einstimmen.
Die Rolle der Aufklärung
Die Aufklärung der Patienten über Schlafstörungen ist eine wichtige Voraussetzung zur Vermeidung von Folgeerkrankungen und zur Förderung einer effizienten Gesundheitsversorgung.
Aktuelle Forschung
Das amerikanische „National Institute of Mental Health“ hat seine Forschungsförderung an fünf definierten Forschungsdomänen neu ausgerichtet, darunter das Themenfeld „Arousal/Modulatory Systems“ mit den Schwerpunkten „Zirkadiane Rhythmen“ und „Schlaf und Wachheit“.
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