Neurologische Untersuchung: Ablauf, Bedeutung und Anwendung

Die neurologische Untersuchung ist ein zentrales Element in der Diagnostik von Erkrankungen des Nervensystems. Sie ermöglicht es, Funktionsstörungen und Ausfälle zu erkennen und eine Verdachtsdiagnose zu stellen. Dieser Artikel beleuchtet den Ablauf einer neurologischen Untersuchung, ihre Bedeutung und Anwendungsbereiche.

Was ist eine neurologische Untersuchung?

Die Neurologie befasst sich mit Erkrankungen des Nervensystems, einschließlich der Hirnnerven und des peripheren Nervensystems (PNS). Eine neurologische Untersuchung wird von einem Neurologen (Facharzt für Neurologie) durchgeführt, um neurologische Ausfälle und Funktionsabweichungen des Nervensystems zu erkennen. Sie dient als Grundlage für die neurologische Diagnostik und ermöglicht in vielen Fällen eine richtungsweisende Verdachtsdiagnose. Die neurologische Untersuchung unterscheidet sich von einer psychiatrischen Untersuchung, da sie sich nicht primär auf das Verhalten des Menschen konzentriert, obwohl es hier Überschneidungen geben kann, da Auffälligkeiten im Gehirn oft zu Verhaltensänderungen führen.

Die Methode ist der erste Schritt bei der Diagnose von Nervensystemserkrankungen, wie z.B. chronisch-entzündlichen Erkrankungen des ZNS oder Stoffwechselstörungen der peripheren Nerven. Anhand der Untersuchung kann man meist die Ursache und Lokalisation der Störung einschätzen.

Wann ist eine neurologische Untersuchung erforderlich?

Eine neurologische Untersuchung ist angezeigt bei Verdacht auf Erkrankungen des Nervensystems. Zu den Symptomen, die eine solche Untersuchung erforderlich machen, gehören unter anderem:

• Lähmungserscheinungen in Armen oder Beinen
• Schwindel
• Sprachprobleme
• Muskelschwäche
• Empfindungsstörungen
• Verwirrtheit
• Chronische Migräne
• Epilepsie
• Multiple Sklerose

Ablauf einer neurologischen Untersuchung

Eine neurologische Untersuchung folgt einem klaren Ablauf, der in der Regel die folgenden Schritte umfasst:

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1. Anamnese (ärztliches Gespräch)

Am Anfang steht immer ein ausführliches ärztliches Gespräch (Anamnese). Im Rahmen dieses Gespräches teilt der Patient seine Krankheits(vor)geschichte zu allgemeinen Aspekten (z.B. Vorerkrankungen und Operationen) und seine jetzigen Beschwerden mit. Diese so genannte Anamnese liefert wesentliche diagnostische Hinweise und zugleich Ansatzpunkte für weitere Untersuchungen. Der Neurologe oder die Neurologin befragt den Patienten ausführlich im Rahmen der neurologischen Anamnese. Hierbei erfolgt eine Klärung der medizinischen Vorgeschichte, wobei auf bestehende Vorerkrankungen und Operationen eingegangen wird. Indem der Arzt gezielte Fragen über Beschwerden und Merkmale stellt, können sich wichtige Schlussfolgerungen für die weitere Vorgehensweise und Klärung der Diagnose ergeben. Bei Verdacht auf neurologische Störungen oder neurologische Erkrankungen betrachtet der Mediziner normalerweise sämtliche Organsysteme, fokussiert sich im Zuge dessen jedoch auf das Nervensystem.

2. Allgemeine Betrachtung und körperliche Untersuchung

Nach der Anamnese folgt die genaue Betrachtung des Patienten (Inspektion), eine kurze allgemeine internistische Untersuchung, das Untersuchen der Hirnnerven, die Prüfung der Reflexe, die Testung der Muskelkraft und der Bewegungsabläufe, die Sensibilitätsprüfung, die Untersuchung der vegetativen Funktionen und die Feststellung des psychischen Befundes. Jeder Neurologe geht die einzelnen Schritte in einer eigenen Reihenfolge durch. Beim genauen Betrachten des Patienten kann der Neurologe erkennen, ob z.B. das Gangbild oder die Haltung gestört ist oder eine Störung der Gleichgewichtsfunktion vorliegt.

Bei einer kurzen körperlichen Untersuchung hört die Ärztin oder der Arzt die Lunge und das Herz ab und misst den Puls.

3. Untersuchung der Hirnnerven

Der Mensch besitzt 12 Hirnnerven. Bei Hirnerkrankungen oder Verletzungen kann die Funktion dieser Nerven gestört sein. Da jeder Hirnnerv eine ganz bestimmte Aufgabe hat, kann diese mit Funktionstests überprüft werden. Hierbei achtet der Neurologe besonders auf die Fähigkeit zu sehen, zu riechen, zu schmecken und das Hören, auf Augenbewegungen, Gesichtsmimik, Schlucken und Sprechen. Die Anzahl der Nerven, welche vom Arzt analysiert werden, ist abhängig von der vermuteten Störung.

• Nervus olfactorius (I): Überprüfung des Geruchssinns mit verschiedenen Aromastoffen (z.B. Kaffee, Bittermandel). Hier wird ein Alkoholtupfer verwendet.
• Nervus opticus (II): Untersuchung der Sehschärfe (Visus) mit einer Sehtafel und des Gesichtsfelds. Der Proband wird gebeten, ein Auge zu bedecken und auf die Nase des Untersuchers zu blicken. Der Untersucher bewegt dann seine Finger im oberen oder unteren Gesichtsfeld.
• Nervus oculomotorius (III), Nervus trochlearis (IV) und Nervus abducens (VI): Beurteilung der Augenbewegungen und Bulbusstellung. Der Proband wird gebeten, den Kopf ruhig zu halten und dem Finger des Untersuchers nur mit den Augen zu folgen.
• Nervus trigeminus (V): Prüfung der Sensibilität des Gesichts. Es ist wichtig, die Empfindung bei leichter Berührung für jeden Ast des Hirnnervs V zu testen, einschließlich der Stirn (V1), der Oberkieferregion (V2) und der Unterkieferregion (V3).
• Nervus facialis (VII): Überprüfung der mimischen Muskulatur durch Grimassieren, Zähne zeigen oder Wangen aufblasen. Der Proband wird aufgefordert, seine Wangen aufzublasen, um die Stärke der Gesichtsmuskeln zu demonstrieren. Andere Aufgaben können sein: Augenbrauen hochziehen, Augen fest zusammenkneifen, lächeln.
• Nervus vestibulocochlearis (VIII): Untersuchung des Hörvermögens (z.B. Weber-Test) und des Gleichgewichts (z.B. Dix-Hallpike-Manöver). Beim Weber-Test wird dem Probanden eine vibrierende Stimmgabel auf die Stirn (Mittellinie) gesetzt. Eine Schallleitungsstörung würde dazu führen, dass der Proband ein lauteres Geräusch auf der betroffenen Seite wahrnimmt. Bei Schallempfindungsstörungen wäre der Ton auf der betroffenen Seite leiser.
• Nervus glossopharyngeus (IX) und Nervus vagus (X): Beurteilung des weichen Gaumens und der Uvula beim Sprechen. Es ist wichtig, die Symmetrie des weichen Gaumens zu beurteilen. Die Uvula sollte in der Mittellinie liegen.
• Nervus accessorius (XI): Prüfung der Schulterkraft und der Fähigkeit, den Kopf gegen Widerstand zu drehen. Lassen Sie die Person für diesen Test den Kopf gegen Widerstand drehen.
• Nervus hypoglossus (XII): Untersuchung der Zungenmotorik. Lassen Sie die Testperson für diesen Test die Zunge herausstrecken und bewegen Sie sie von einer Seite zur anderen. Alternativ: Bitten Sie den Patienten, mit der Zunge von innen gegen die rechte bzw. linke Wange zu drücken und Beurteilen Sie durch Gegendrücken die Kraft. Bei Läsionen des N. XII weicht die Zunge zur erkrankten Seite hin ab.

4. Prüfung der Reflexe

Reflexe sind unwillkürlich ablaufende Reaktionen des Nervensystems auf einen Reiz. Mit Hilfe eines Hammers kann der Neurologe die so genannten Muskeleigenreflexe oder Muskeldehnungsreflexe (z.B. Achillessehnenreflex oder Patellarsehnenreflex) auslösen, d.h. die reflexartige Kontraktion des Muskels auf eine plötzliche Dehnung. Bei den Fremdreflexen betreffen Reizort und Reizantwort verschiedene Strukturen (z.B. Bauchhautreflexe). Bei diesen Tests achtet der Arzt v.a.

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• Muskeleigenreflexe: Auslösung durch Schlag auf die Sehne (z.B. Bizepssehnenreflex, Patellarsehnenreflex, Achillessehnenreflex). Ein leichter Hammerschlag ist für die Dehnung der Kniesehne verantwortlich und dadurch auch für einen Rezeptor im Streckermuskel (Oberschenkelmuskel, Muskulus quadriceps). Ein Dehnungsrezeptor (Muskelspindel) erzeugt ein Aktionspotenzial. Das sensorische Neuron bildet bei einem monosynaptischen Schaltkreis Synapsen mit einem Motoneuron im Vorderhorn des Rückenmarks aus. Durch die Leitung eines Aktionspotenzials des Motoneurons an den Streckermuskel wird veranlasst, dass dieser sich kontrahiert. Eine postsynaptische Bahn, an der ein spinales Interneuron beteiligt ist, hemmt das Motoneuron des antagonistischen Muskels und behindert ein Feuern. Die Konsequenz ist die Streckung des Beines.
• Fremdreflexe: Auslösung durch Reizung der Haut (z.B. Bauchhautreflex, Plantarreflex).
• Babinski-Reflex: festes Streichen an Außenseite der Fußsohle im Seitenvergleich. Prüfung des Babinski (Streck-/Plantar-)-Reflexes:Die Fußsohle wird in Form eines „Hockeyschlägers“ ausgehend von der Ferse kräftig bestrichen. Bei einer normalen (negativen) Reaktion erfolgt eine Plantarflexion. Ein auffälliger (positiver) Babinski-Reflex ist ein Zeichen für eine Läsion des ersten Motoneurons. Dabei dorsalflektiert die große Zehe, während die anderen Zehen sich spreizen.

5. Prüfung der Motorik und Koordination

Hierbei beurteilt der Neurologe den gesamten Bewegungsapparat (Wirbelsäule, Gelenke, Gliedmaßen) und die Muskulatur. Mit dieser Untersuchung kann man z.B. Zunächst prüft der Arzt passiv die Beweglichkeit der Gliedmaßen, d.h. der Patient lässt sich bewegen ohne aktiv beteiligt zu sein. Durch Halteversuche (Arm- oder Beinhalteversuch), z.T. mit geschlossenen Augen, kann der Neurologe wichtige Informationen auf latente (d.h. noch nicht ausgeprägte) Lähmungen z.B. Aber auch das Prüfen der Feinbeweglichkeit ist sehr aufschlussreich. Kann ein Patient z.B. nicht mehr Knöpfe schließen oder nicht mehr richtig schreiben, kann dies mitunter der einzige Hinweis auf eine zentrale (d.h. Mit Hilfe dieser Untersuchung kann sich der Arzt ein gutes Bild vom Zusammenspiel mehrerer Muskeln machen. Dazu bedient er sich u.a. so genannter Zielversuche, bei denen der Patient z.B. im großen Bogen den Zeigefinger zur Nase führen muss (Finger-Nase-Versuch). Es wird beobachtet, wie der Patient stehen und gehen kann, auch mit geschlossenen Augen, wie er rasche Bewegungsabläufe meistert.

• Kraftprüfung: Beurteilung der Muskelkraft in verschiedenen Körperregionen (z.B. Arm-Vorhalteversuch, Bein-Vorhalteversuch, Finger spreizen gegen Widerstand, Faustschluss).
• Koordinationstests: Überprüfung der Koordination durch Zielversuche (z.B. Finger-Nase-Versuch), Diadochokinese („Glühbirnen eindrehen“) und Romberg-Test.
• Gangbild: Beobachtung des Gangbildes und der Standsicherheit.

6. Sensibilitätsprüfung

Bei dieser Untersuchung erhält der Neurologe Aufschluss über Schmerz- und Temperaturempfinden sowie über Druck- und Berührungswahrnehmung. Durch Reizung der Haut sucht der Arzt nach Störungen der so genannten Oberflächensensibilität, durch Bestreichen der Haut mit einem Stück Zellstoff oder Watte nach Störungen der Berührungsempfindung, durch spitze Gegenstände nach dem Schmerzempfinden. . Das Anhalten einer kräftig angeschlagenen Stimmgabel an verschiedenen Knochenvorsprüngen dient dem Überprüfen der Tiefensensibilität.

• Oberflächensensibilität: Prüfung der Berührungs-, Schmerz- und Temperaturempfindung mit verschiedenen Reizen (z.B. Wattebausch, Nadel, kalte/warme Objekte).
• Tiefensensibilität: Überprüfung der Vibrations- und Lageempfindung. Das Vibrationsempfinden wird oft mithilfe einer 120-Hz-Stimmgabel überprüft. Hier wird das Vibrationsempfinden der distalen unteren Extremität getestet. Die Tiefensensibilität (Propriozeption) wird überprüft, indem der Proband mit geschlossenen Augen Bewegungen der Finger oder Zehen erkennen muss. Hier test der Untersucher die Propriozeption der distalen oberen Extremität.
• Stereognosie und Graphästhesie: Überprüfung der Fähigkeit, Objekte durch Ertasten zu identifizieren (Stereognosie) und auf die Haut gezeichnete Symbole zu erkennen (Graphästhesie). Die Stereognosie (taktile Identifikation eines bekannten Objekts) wird überprüft, indem der Proband ein bekanntest Objekt mittels Ertasten identifizieren muss. Hier verwendet der Untersucher zur Überprüfung der Stereognosie einen Schlüssel. Überprüfung der Graphästhesie (Fähigkeit, auf die Hautgezeichnete Symbole zu erkennen) wird folgendermaßen durchgeführt: Der Proband schließt die Augen, der Untersucher zeichnet eine Figur auf die Haut und der Proband muss diese erraten. In diesem Fall testet der Untersucher die Graphästhesie, indem er einen imaginären Buchstaben auf die Handfläche der Person zeichnet.

7. Untersuchung der vegetativen Funktionen

Das vegetative oder auch autonome Nervensystem ist Teil des peripheren Nervensystems. Es ist an der Steuerung von Körperfunktionen beteiligt, auf die der Mensch normalerweise keinen Einfluss hat, z.B.

8. Psychischer Befund

Bei neurologischen Erkrankungen kann auch der psychische Zustand des Patienten beeinträchtigt sein, sei es durch eine eingeschränkte Merkfähigkeit, verminderte Konzentration, eine geänderte Bewusstseinslage (z.B. Schläfrigkeit) oder eine veränderte Grundstimmung.

• Bewusstseinslage: Beurteilung der Vigilanz (Wachheit) und Orientierung (Zeit, Ort, Person, Situation) mithilfe von standardisierten Skalen (z.B. Glasgow Coma Scale (GCS), FOUR-Score).
• Kognitive Funktionen: Überprüfung von Gedächtnis, Aufmerksamkeit, Sprache und exekutiven Funktionen.
• Affekt und Stimmung: Beurteilung der emotionalen Verfassung des Patienten.

Neurologische Notfall-Untersuchung

In Notfallsituationen ist eine schnelle und fokussierte neurologische Untersuchung entscheidend. Hierbei kommen standardisierte Scores wie die Glasgow Coma Scale (GCS) oder der FOUR-Score zum Einsatz, um den Bewusstseinszustand quantitativ zu erfassen.

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Glasgow Coma Scale (GCS)

Die GCS ist ein etabliertes Instrument zur Beurteilung des Bewusstseinszustands, insbesondere bei Schädel-Hirn-Trauma. Sie basiert auf der Bewertung von drei Komponenten:

• Augen öffnen: Spontan (4 Punkte), auf Ansprache (3 Punkte), auf Schmerzreiz (2 Punkte), keine Reaktion (1 Punkt).
• Beste verbale Reaktion: Orientiert (5 Punkte), desorientiert (4 Punkte), einzelne Worte (3 Punkte), sinnlose Laute (2 Punkte), keine Reaktion (1 Punkt).
• Beste motorische Reaktion: Auf Aufforderung (6 Punkte), auf Schmerzreiz gezielt (5 Punkte), auf Schmerzreiz ungezielt (4 Punkte), Beugesynergismen (3 Punkte), Strecksynergismen (2 Punkte), keine Reaktion (1 Punkt).

Die maximale Punktzahl beträgt 15, die minimale 3 Punkte. Die Dokumentation sollte idealerweise die Unterkategorien enthalten (z.B. "GCS 9 - A3V2P4").

FOUR-Score

Der FOUR-Score ist eine alternative Skala zur Beurteilung des Bewusstseins, die eine breitere Untersuchung ermöglicht und insbesondere auch Hirnstammreflexe evaluiert. Er kann auch bei intubierten Patienten angewendet werden. Der FOUR-Score umfasst vier Kategorien:

• Augen: Augen offen, Blickfolge, Blinzeln auf Kommando (4 Punkte), Augen offen, keine Blickfolge (3 Punkte), Augen geschlossen, öffnen auf (laute) Ansprache (2 Punkte), Augen geschlossen, öffnen auf Schmerzreiz (1 Punkt), Augen bleiben geschlossen, auch auf Schmerzreiz (0 Punkte).
• Motorische Reaktion (obere Extremität): Reaktion auf Kommando (z.B. Daumen hoch, Faust) (4 Punkte), Lokalisation auf Schmerzreiz (3 Punkte), Flexion auf Schmerzreiz (2 Punkte), Extension auf Schmerzreiz (1 Punkt), keine Reaktion oder generelle Myoklonien (0 Punkte).
• Hirnstamm-Reflexe: Pupillenreaktion und Kornealreflex vorhanden (4 Punkte), eine Pupille weit + lichtstarr (3 Punkte), Pupillenreaktion oder Kornealreflex fehlt (2 Punkte), Pupillenreaktion und Kornealreflex fehlt (1 Punkt), keine Pupillenreaktion, kein Kornealreflex, kein Hustenreflex (0 Punkte).
• Atemmuster: Normales Atemmuster, nicht intubiert (4 Punkte), Cheyne-Stokes-Atmung, nicht intubiert (3 Punkte), irreguläre Atmung, nicht intubiert (2 Punkte), intubiert - atmet gegen / höher als Beatmungsgerät (1 Punkt), intubiert - atmet mit Beatmungsgerät / Apnoe (0 Punkte).

Die maximale Punktzahl beträgt 16, die minimale 0 Punkte.

Fokussierte neurologische Notfall-Untersuchung

Die fokussierte neurologische Notfall-Untersuchung sollte immer an die jeweilige Situation und Klinik angepasst und ggf. erweitert werden. Ein pragmatischer "von Kopf-bis-Fuß"-Ablauf kann hilfreich sein:

• Bewusstsein: Quantitativ (GCS/FOUR), Qualitativ (Orientierung zu Zeit, Ort, Situation, Person).
• Sprache und Sprechen: Beurteilung von Sprechstörungen (Dysarthrie) und Sprachstörungen (Aphasie).
• Hirnnerven: Untersuchung von Pupillen, Gesichtsfeld, Bulbusstellung, Augenmotilität, Gesichts-Sensibilität, Gesichts-Symmetrie und Zungenmotorik.
• Obere Extremität: Prüfung von Kraft, Sensibilität und Koordination.
• Untere Extremität: Prüfung von Kraft, Sensibilität, Babinski-Reflex und Standsicherheit (Romberg-Test).

Spezifische Leitsymptome

Je nach Leitsymptom (z.B. Rückenschmerz, Kopfschmerz, Bewusstseinsstörung, Schwindel) sind spezifische fokussierte neurologische Untersuchungen erforderlich.

• Rückenschmerz: Inspektion im Bereich der Schmerzen, exakte Prüfung der peripheren Motorik und Sensibilität der Extremitäten, Prüfung der peripheren Reflexe.
• Kopfschmerz: Allgemeine neurologische Untersuchung, Prüfung von Meningismus, Untersuchung der Hirnnerven.
• Bewusstseinsstörung: Allgemeine neurologische Untersuchung, Quantifizierung der Bewusstseinsstörung (GCS, FOUR-Score), Prüfung von Meningismus, Pupillen und Bulbi, periphere Sensomotorik bei Schmerzreiz, Babinski-Reflex.
• Schwindel: HINTS-Test (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew).

Untersuchungstechniken bei Schwindel: Der HINTS-Test

Der HINTS-Test ist ein wichtiges Instrument zur Differenzierung zwischen peripheren und zentralen Ursachen von akutem Schwindel. Er besteht aus drei Komponenten:

• Head Impulse Test (Halmagyi-Test): Der Kopf wird ruckartig nach links und rechts gedreht, während der Patient den Untersucher fixieren soll. Ein pathologischer Befund (Augen drehen mit Kopfbewegung mit, Patient muss aktiv nachjustieren/zeigt Sakkaden) deutet auf eine periphere Genese hin (z.B. Neuritis vestibularis), während ein normaler Befund (automatisches, rasches Fixieren des Untersuchers) auf eine zentrale Genese hindeuten kann (z.B. Kleinhirninfarkt).
• Nystagmus: Beurteilung des Nystagmus (Augenzucken), idealerweise mit Frenzelbrille. Ein einseitiger, horizontaler Nystagmus deutet eher auf eine periphere Genese hin, während ein richtungswechselnder und/oder vertikaler Nystagmus auf eine zentrale Genese hindeuten kann.
• Test of Skew (Test auf Bulbusdeviation): Alternierendes Abdecken eines Auges, während der Patient geradeaus sieht. Ein vertikaler Positionswechsel der Bulbi deutet auf eine zentrale Genese hin.

Vorbereitung auf die Untersuchung und Kostenübernahme

Eine spezielle Vorbereitung auf die neurologische Untersuchung ist in der Regel nicht erforderlich. Es ist jedoch hilfreich, dem Arzt eine Liste der regelmäßig eingenommenen Medikamente sowie relevante Vorbefunde und Untersuchungsergebnisse (z.B. Röntgen- oder Kernspinbilder) mitzubringen.

Liegt eine Begründung für eine neurologische Untersuchung vor, übernimmt die Krankenkasse die Kosten vollständig.

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