Die neurologische Komplexbehandlung, insbesondere im Kontext des akuten Schlaganfalls (OPS 8-981), ist ein häufig diskutiertes Thema im deutschen Gesundheitswesen. Die Abrechenbarkeit dieser komplexen Leistung unterliegt strengen Anforderungen, die vom Medizinischen Dienst (MD) überprüft werden. Dieser Artikel beleuchtet die aktuellen Richtlinien, insbesondere die LOPS-Richtlinie, und die damit verbundenen Anforderungen an Krankenhäuser.
Einführung in die LOPS-Richtlinie
Der Medizinische Dienst Bund (MDK Bund) hat die Richtlinie „Prüfungen zur Erfüllung von Qualitätskriterien der Leistungsgruppen und von OPS-Strukturmerkmalen nach § 275a Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 und 2 SGB V (LOPS-RL)“ veröffentlicht. Die LOPS-Richtlinie wurde am 9. April 2025 vom Medizinischen Dienst Bund erlassen und am 13. Mai 2025 vom Bundesgesundheitsministerium genehmigt. Sie trat am 24. Mai 2025 in Kraft und löst die vorherige Richtlinie „Regelmäßige Begutachtungen zur Einhaltung von Strukturmerkmalen von OPS-Kodes nach § 275d SGB V (StrOPS-RL)“ ab. Die LOPS-Richtlinie bildet die Grundlage für die Leistungsgruppenprüfungen des Medizinischen Dienstes, die mit dem Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz (KHVVG) eingeführt wurden. Das KHVVG ist am 12. Dezember 2024 in Kraft getreten.
Hintergrund und Notwendigkeit der Strukturprüfungen
Im Zuge des MDK-Reformgesetzes wurde in § 275d SGB V die OPS-Strukturprüfung in den Krankenhäusern verankert. Die Richtlinie (StrOPS-RL) zur OPS-Strukturprüfung, erstellt durch den Medizinischen Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (zukünftig MD Bund), wurde erstmalig am 20. Mai 2021 vom Bundesministerium für Gesundheit (BMG) unterzeichnet. Eine aktualisierte Richtlinie wurde am 21. Juni 2022 vom Bundesministerium für Gesundheit genehmigt.
Die Strukturprüfungen dienen dazu, sicherzustellen, dass Krankenhäuser die notwendigen strukturellen Voraussetzungen zur Erbringung komplexer OPS-Kodes erfüllen. Kann ein Krankenhaus diese Voraussetzungen nicht nachweisen, darf der entsprechende OPS-Kode nicht mehr mit den Kostenträgern vereinbart und abgerechnet werden.
Antragstellung und Ablauf der OPS-Strukturprüfung
Krankenhäuser beauftragen OPS-Strukturprüfungen beim zuständigen Medizinischen Dienst. Der Auftrag für eine OPS-Strukturprüfung wird vom Krankenhaus erteilt. Krankenhäuser können ihre Aufträge wie gewohnt über die Plattform des Medizinischen Dienstes erteilen.
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Die Prüfung ist von jedem Standort (teilweise mit Nennung der Station), welches die oben aufgeführten Prozeduren weiterhin zur Anwendung bringen möchte, jährlich bis zum 30. Juni bei dem für das jeweilige Haus zuständigen MD zu beantragen. Für Prozeduren, die im Antragsjahr erstmals erbracht werden sollen, endet die Antragsfrist am 30. September. Binnen zehn Tage nach Eingang entscheidet der MD über die Erledigungsart, die durch eine Vor-Ort-Prüfung oder Dokumentenprüfung erfolgt. Für die OPS-Strukturprüfung werden zwei Terminvorschläge seitens des MD an den Krankenhausstandort übermittelt. Der Prüfungszeitraum beträgt drei Monate, indem das zu prüfende Krankenhaus die angeforderten Unterlagen innerhalb von 10 Werktagen an den MD übermittelt.
Schließt der Medizinische Dienst seine Begutachtung mit einem positiven Bescheid ab, stellt er dem Krankenhaus eine Bescheinigung darüber aus, dass die Voraussetzungen für die Abrechnung des geprüften OPS-Kodes erfüllt sind.
Inhalte und Änderungen durch die LOPS-Richtlinie
In der LOPS-RL sind die „b-Anlagen“ der bisherigen StrOPS-Richtlinie entfallen. Es existieren also weder ein Auftragsformular noch Unterlagenlagenlisten und Selbstauskunftsbögen (jetzt Strukturdaten) für solche OPS-Kodes, die im Laufe des Jahres erstmalig abrechnungsrelevant werden könnten.
Für die OPS-Strukturprüfungen und die Leistungsgruppenprüfungen benötigt der Medizinische Dienst von den Krankenhäusern Unterlagen und Nachweise. Um diese bestmöglich für beide Prüfverfahren nutzen zu können, wird für die turnusgemäßen Leistungsgruppen- und OPS-Strukturprüfungen derselbe Prüfzeitraum zugrunde gelegt. Auf diese Weise ist es auch möglich, Dienstpläne für Prüfungen mehrerer OPS-Kodes und Leistungsgruppen zu verwenden. Ein Großteil der bei den Medizinischen Diensten vorhandenen Unterlagen kann zudem mehrjährig genutzt werden wie zum Beispiel Nachweise über fachliche Erfahrungen und abgeschlossene Ausbildungen sowie Gerätenachweise. Im Rahmen der OPS-Strukturprüfungen stellt das Krankenhaus dem zuständigen Medizinischen Dienst die Strukturdaten zu OPS-Kodes gemäß Anlage 3 der LOPS-Richtlinie zur Verfügung.
Anforderungen an die Neurologische Komplexbehandlung (OPS 8-981)
Die Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls gemäß OPS 8-981 bezieht sich laut OPS auf die „Behandlung auf der spezialisierten Einheit“. Somit beginnt die Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls mit der Aufnahme des Patienten auf die „Spezialisierte Einheit“.
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Im OPS 8-981 Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls lautet eines der Mindestmerkmale: „Mindestens viermaliger Erhebung pro vollendetem 24-Stunden-Intervall und Dokumentation des neurologischen Befundes durch einen Arzt zur Früherkennung von Schlaganfallprogression, -rezidiv und anderen Komplikationen." Die Formulierung „pro vollendetem 24-Stunden-Intervall“ wurde gewählt, um die Häufigkeit und den zeitlichen Abstand der einzelnen Befunderhebungen zu definieren.
Herausforderungen und Interpretationsspielräume
Die Abrechenbarkeit der neurologischen Komplexbehandlung des Schlaganfalls ist an die im OPS-Katalog beschriebenen Anforderungen gebunden. Unklare Begriffe, wie z.B. "unmittelbarer Beginn", führen jedoch zu unterschiedlichen Interpretationen.
Die Frage, wie im OPS-Kode 8-981 die 24-Stunden-Arztpräsenz zu interpretieren ist, war Gegenstand vieler Anfragen beim DIMDI. Dabei ging es im Wesentlichen darum, ob sich die Präsenz auf die Anwesenheit des Arztes auf der Schlaganfallstation oder im Krankenhaus bezieht. Es wird angestrebt, die Frage der 24-Stunden-Arztpräsenz zukünftig eindeutig zu definieren. Im Rahmen einer Arbeitsgruppe wurde bereits jetzt die folgende Empfehlung von Vertretern der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft, der Deutschen Gesellschaft für Neurologie, des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK), der Spitzenverbände der Krankenkassen und des DIMDI erarbeitet: "Von Montag bis Freitag wird tagsüber eine mindestens 12-stündige Arztpräsenz (Der Arzt kann ein Facharzt oder ein Assistenzarzt in der Weiterbildung zum Facharzt für Neurologie sein. [Die redaktionelle Ergänzung "für Neurologie" erfolgte mit der Version 2012.]) gefordert, bei der sich der jeweilige Arzt auf der Spezialstation für Schlaganfallpatienten ausschließlich um diese Patienten kümmert und keine zusätzlichen Aufgaben zu erfüllen hat. Um die "Leitung eines in der Schlaganfallbehandlung erfahrenen Facharztes für Neurologie" sicherzustellen, muss pro ganztägiger regulärer Arbeitszeit von Montag bis Freitag ein Facharzt für Neurologie anwesend sein, in der Regel sollte es sich um den für die spezialisierte Einheit zuständigen Oberarzt handeln. In den übrigen Schichten und am Wochenende muss ein solcher Facharzt für Neurologie über Rufbereitschaft verfügbar sein.
Diskussion und Kritik
Die Umsetzung der Strukturprüfungen, insbesondere die erstmalige Umsetzung im Jahr 2021, sorgte aufgrund verzögerter Unterzeichnung beim Bundesministerium für Gesundheit und der daraus resultierenden kurzen Umsetzungsfrist für Diskussionen.
Kritisiert wird auch, dass der MDK bei der Prüfung der OPS wortgemäß überprüft und an die Empfehlungen der Fachgesellschaften verweist. Dies kann dazu führen, dass формальные Kriterien stärker gewichtet werden als die medizinische Qualität der Behandlung.
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Auswirkungen auf die Krankenhausversorgung
Es wird befürchtet, dass die strengen Anforderungen und die Fokussierung auf die Erlössicherung der "zertifizierten Stroke Units" mittelfristig zu einer Veränderung der Versorgungsrealität führen könnten, z.B. in Form von Schließung kleinerer Stroke Units.
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