Neuropsychologische Diagnostik bei Morbus Parkinson

Weltweit sind 6,1 Millionen Menschen von der Parkinson-Erkrankung betroffen, allein in Deutschland gibt es etwa 400.000 Parkinson-Patienten. Morbus Parkinson ist nach der Alzheimer-Krankheit die zweithäufigste neurodegenerative Erkrankung. Allein in Deutschland sind mehr als 250.000 Menschen betroffen, mit wachsender Tendenz. Morbus Parkinson ist weitaus mehr als eine Bewegungsstörung: Neben Tremor, Rigor oder verlangsamten Bewegungsabläufen können auch Veränderungen der Kognition, des psychischen Wohlbefindens oder des Schlafes auftreten.

Grundlagen der Parkinson-Erkrankung

Bei Parkinson-Patienten gehen in einer bestimmten Hirnregion (u.a. Substantia nigra) Nervenzellen unter. Das führt zu einem Mangel des Botenstoffs Dopamin im Gehirn. Dopamin ist ein sogenannter Neurotransmitter, er wird gebraucht, um Nervenreize weiterzuleiten. Fehlt dieser Botenstoff, kommt es quasi zu einem Wackelkontakt oder Leitungsschaden. So entstehen die für Parkinson typischen motorischen Symptome wie das Zittern, die reduzierte Beweglichkeit und die steifen Muskeln. Was genau dazu führt, dass Nervenzellen in der Substantia nigra absterben, ist bis bislang noch nicht abschließend erforscht. Es gibt viele unterschiedliche Risikofaktoren. Ein bekannter Risikofaktor für Parkinson ist das Alter: die meisten Betroffenen sind bei Diagnose über 60 Jahre alt. Aber es gibt auch Patientinnen und Patienten, die bereits in jüngeren Jahren erkranken.

Es gibt erbliche Formen der Parkinson-Erkrankung, diese treten jedoch häufig bei jüngeren Patienten auf und weitere Familienmitglieder sind betroffen. Diese Patienten sollten in Rücksprache mit ihrem Neurologen auch genetisch getestet werden oder sich in einer Spezialsprechstunde für Bewegungsstörungen vorstellen. Heute sind mehrere Gene bekannt, die das Risiko einer Parkinson-Erkrankung erhöhen. Solche Risiko-Gene sind beispielsweise GBA, LRRK2, PRKN (auch Parkin genannt) oder SNCA. Ist eines oder sind mehrere dieser Gene verändert (mutiert), dann erhöht sich das Risiko deutlich, im Laufe des Lebens an Parkinson zu erkranken.

Weitere mögliche Dinge, die eine Erkrankung beeinflussen, sind Umwelt- und Lebensstilfaktoren. So scheinen Pestizide einen Einfluss zu haben, genauso wie Lösungsmittel oder sogenannte polychlorierte Biphenyle. Auch häufige Kopftraumata, also Verletzungen oder Gehirnerschütterungen, können das Parkinson-Risiko erhöhen. Warum das so ist, kann die Forschung bisher noch nicht beantworten. Gefährdet sind z.B. Boxer, die häufig Schläge gegen den Kopf einstecken müssen, aber aufgrund der vielen Kopfstöße auch Fußballer sowie Handballer.

Parkinson ist eine fortschreitende Erkrankung. Experten unterteilen die Krankheit in fünf Stadien - je nach Stärke und Ausprägung der Symptome. Im ersten Stadium haben die Betroffenen nur milde Symptome, ihr tägliches Leben ist kaum eingeschränkt. Im fünften Stadium sind sie stark pflegebedürftig. Wie schnell der Krankheitsverlauf voranschreitet, ist individuell sehr unterschiedlich und lässt sich nicht zu Beginn der Erkrankung vorhersagen. Man weiß aber, dass sich Bewegung und Sport positiv auswirken und den Verlauf verlangsamen können, genauso wie ausreichend Schlaf und eine mediterrane Ernährung (auch Mittelmeer-Diät genannt). Ein Sozialleben mit vielen Kontakten, Gespräche und gemeinsame Aktivitäten wie z.B. Tanzen, können der Entwicklung einer Demenz entgegenwirken.

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Die Parkinson-Diagnose wird meistens durch einen Facharzt gestellt, also einem Neurologen. Der Arzt untersucht den Patienten dafür körperlich und achtet dabei besonders auf Parkinson-Symptome. Der Mediziner prüft beispielsweise, ob die Hände zittern, wenn sie ruhen, also nicht belastet werden. Außerdem schaut er, ob die Bewegungsabläufe verlangsamt sind und/oder die Arm-, Bein- und Rumpfmuskulatur versteift ist. Außerdem kann es sein, dass der Arzt einen Riechtest macht, eine Ultraschalluntersuchung einer bestimmten Hirnregion (Substantia nigra) oder ein MRT.

Motorische und nicht-motorische Symptome

Hauptsymptome - charakteristische motorische Symptome der Parkinson-Krankheit sind die verlangsamte Bewegung (Bradykinese), das Zittern (Tremor), Gleichgewichtsstörungen und die Steifheit der Muskeln (Rigor). Dazu bestehen häufig nicht motorische Symptome, die u. a. wichtig zu beachten sind. Mit Parkinson verbinden die meisten Menschen vor allem zitternde Hände. Experten nennen das einen Tremor. Tatsächlich sind häufig die Hände betroffen, aber das Zittern kann auch in den Beinen oder im Unterkiefer auftreten. Zu Beginn der Erkrankung ist oft nur eine Seite des Körpers betroffen, später dann beide. Für die Betroffenen ist das Zittern in mehrerlei Hinsicht problematisch.

Weitere Hauptsymptome der Parkinson-Krankheit sind zwei Dinge: zum einen sind Betroffene deutlich weniger beweglich (Bradykinese), zum anderen versteifen sich ihre Muskeln (Rigor). Beides macht sich oft schon beim Gehen bemerkbar. Mediziner beschreiben den Gang Betroffener als kleinschrittig: Die Arme auf der führend betroffenen Seite schwingen nicht mit, die Bewegungen wirken eckig, abgehackt und langsam. Die Betroffenen sind teilweise auf Hilfe angewiesen. Die Steifheit der Muskeln zeigt sich auch im Gesicht und verursacht die für die Erkrankung ebenfalls typische eingefrorene Mimik.

Neben diesen typischen Bewegungsstörungen bringt die Erkrankung auch andere Symptome mit sich. Ein charakteristisches Frühsymptom der Parkinson-Erkrankung, das oft schon Jahre vor den Bewegungssymptomen auftritt, ist eine Riechstörung. Neun von zehn Patientinnen und Patienten sind davon betroffen. Manchmal ist auch der Geschmackssinn beeinträchtigt, was zur Appetitlosigkeit führt. Ein weiteres Frühsymptom sind Schlafstörungen. Betroffene haben Ein- und Durchschlafprobleme, häufig sind auch ungesteuerte Beinbewegungen sowie Krämpfe. Eine häufige Begleiterscheinung sind Verstopfungen. Man geht davon aus, dass auch die Darmtätigkeit von den steifen Muskeln beeinträchtigt ist. Typisch sind außerdem Probleme mit der Blase, vor allem ein häufiger Harndrang. Hinzu kommt, dass im Verlauf der Erkrankung das Kauen, Schlucken und sogar das Sprechen schwerfällt, da auch die Mundmuskulatur versteift.

Bereits am Anfang der Parkinson-Krankheit können zudem leichte kognitive Einschränkungen bestehen, also beispielsweise Probleme, sich an Dinge zu erinnern. Im Verlauf können sich diese dann deutlich verschlechtern. Leider begünstigt das wiederum schwere Begleiterkrankungen, die häufig zusammen mit einer Parkinson-Krankheit auftreten: Depressionen, Angststörungen und Demenz. Sie beeinträchtigen die Lebensqualität stark.

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Kognitive Veränderungen bei Morbus Parkinson

Veränderung des Denkens, Fühlens und Erlebens sind häufig Teil der Parkinson Erkrankung, betreffen jedoch nicht jeden Patienten. Die frühzeitige Erkennung solcher Veränderungen ist wichtig, weil sie sich auf Aktivitäten des alltäglichen Lebens auswirken können.

‚Kognition‘ ist ein Sammelbegriff, der verschiedene geistige Fähigkeiten des Menschen umfasst. Hierzu gehören Aspekte des Wahrnehmens und Denkens wie die Aufmerksamkeit, das Gedächtnis und sogenannte exekutive Funktionen. Diese Fertigkeiten erlauben es uns, im Alltag zielgerichtet zu handeln. Sie ermöglichen uns das konzentrierte Lesen eines Zeitungsartikels, das schnelle Reagieren auf Gefahrensituationen im Straßenverkehr oder auch das Erinnern persönlicher Erlebnisse. Kognitive Fähigkeiten sind somit sehr vielseitig.

Aufmerksamkeit

Im Alltag wirkt eine Vielzahl von Reizen auf uns ein. Das Fokussieren auf eine bestimmte Auswahl dieser Reize in unserer Umwelt ist ein grundlegender Aspekt der Aufmerksamkeit. Häufig ist es gleichzeitig erforderlich, viele ablenkende Reize auszublenden. Patienten mit Morbus Parkinson fällt es unter Umständen schwer, solche Störquellen zu ignorieren. So kann es in lautstarken Umgebungen für sie zum Beispiel schwierig sein, Gesprächen aufmerksam zu folgen. Manche Patienten erleben zudem ihr Denken als verlangsamt. Unsere Bereitschaft, das Umfeld schnell zu erfassen und auf die Umwelt zu reagieren, kann schwanken. Während wir schlafen ist sie minimal, während Wachphasen dagegen größer. Müdigkeit oder bestimmte Medikamente können diese Reaktionsfähigkeit (auch Alertness genannt) herabsetzen.

Gedächtnis

Unter ‚Gedächtnis‘ versteht man im Allgemeinen das Einprägen („Abspeichern“) und Erinnern von Informationen. Das Gedächtnis ist vielfältig: es umfasst verschiedene Arten von Erinnerung (z.B. Fakten, persönliche Erlebnisse, Fähigkeiten wie das Fahren eines Fahrrads) und umschließt Zeiträume von wenigen Sekunden bis hin zu vielen Jahrzehnten. Menschen mit Morbus Parkinson haben manchmal Schwierigkeiten, Erinnerungen aus dem Gedächtnis abzurufen. Diese Beeinträchtigung ist meistens allerdings weniger stark ausgeprägt als bei einer Alzheimer-Demenz. So können Patienten mit Morbus Parkinson sich häufig an Informationen erinnern, sobald ihnen Tipps oder Hinweise zur Verfügung stehen. Die Frage, „Hat jemand angerufen?“ kann vielleicht nicht auf Anhieb beantwortet werden. Ob eine bestimmte Bekannte oder Verwandte angerufen hat, können Patienten dagegen wohlmöglich mit großer Sicherheit sagen. Darüber hinaus kann das ‚prospektive Gedächtnis‘ beeinträchtigt sein: Menschen mit Morbus Parkinson erinnern sich unter Umständen nicht rechtzeitig an Dinge, die sie sich vorgenommen haben. Während am Abend der Plan geschmiedet wird, am folgenden Tag einen Brief zum Postkasten zu bringen, wird der Umschlag am darauffolgenden Tag zu Hause vergessen. Termine werden vielleicht nicht wahrgenommen, weil man sich nicht rechtzeitig erinnert.

Exekutive Funktionen

Zu den exekutiven Funktionen gehören Fähigkeiten wie das Planen, Organisieren und Beginnen von Handlungen. Flexibilität, Multitasking und problemlösendes Denken sind hierbei wichtig. Auch das sogenannte ‚Arbeitsgedächtnis‘ zählt zu den exekutiven Funktionen. Hierbei handelt es sich um die Fähigkeit, Informationen kurzfristig zu behalten und diese Informationen zu manipulieren. Kopfrechnen ist ein klassisches Beispiel für eine Aufgabe, die das Arbeitsgedächtnis beansprucht. Beeinträchtigungen der exekutiven Funktionen gehören zu den häufigsten kognitiven Veränderungen, die im Rahmen einer Parkinson-Erkrankung auftreten können. Diese können sich in Schwierigkeiten äußern, Entscheidungen zu treffen, den Tag zu strukturieren oder Aktivitäten zu planen. In Unterhaltungen mag es Patienten schwerfallen, auf Anhieb die Worte zu finden, die sie suchen.

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Visuell-Räumliche Fähigkeiten

Visuell-Räumliche Fähigkeiten erlauben es uns, zu erfassen, wo sich Dinge im Raum befinden. Durch sie können wir ‚mentale Karten‘ unserer Umgebung bilden und uns orientieren. Beeinträchtigungen können sich bei Menschen mit Morbus Parkinson in Orientierungsschwierigkeiten äußern. Unter Umständen fällt es Patienten schwer, sich den Weg von Zuhause zum Supermarkt vorzustellen. Auch beim Lösen von Puzzeln können Einschränkungen der visuell-räumlichen Fähigkeiten auffallen.

Neuropsychologische Diagnostik bei Parkinson

Sollten Sie Veränderungen der kognitiven Fähigkeiten beobachten, sprechen Sie Ihren Arzt bitte hierauf an. Er kann Sie über Möglichkeiten informieren, eine ausführliche Untersuchung der Kognition wahrzunehmen. Diese Untersuchung wird üblicherweise von Neuropsychologen durchgeführt. Sie umfasst Aufgaben, die teils mit Zettel und Stift und teils am Computer erledigt werden. Anhand der Ergebnisse können die Art und das Ausmaß der Beeinträchtigung eingeschätzt werden ( Mild Cognitive Impairment gegenüber Parkinson-Demenz). Hierbei werden immer auch andere mögliche Ursachen der kognitiven Defizite (z.B. Depression, Medikation) berücksichtigt. So können Ihnen gegebenenfalls optimale Therapiemöglichkeiten empfohlen werden. Neuropsychologische Tests und die Kernspinbildgebung sind bei Patienten mit M. Parkinson bei der Diagnosestellung und im Verlauf sinnvoll.

Schwerpunkt der Neuropsychologie ist die ausführliche Diagnostik kognitiver Störungen mittels eines detaillierten Anamnesegesprächs mit dem Patienten und gegebenenfalls den Angehörigen sowie einer neuropsychologischen Untersuchung mit speziellen standardisierten Testverfahren, wie sie auch von den Arbeitskreisen der Gesellschaft für Neuropsychologie (GNP) empfohlen werden. Dabei besteht eine enge Zusammenarbeit mit allen Stationen sowie den verschiedenen Spezialsprechstunden in den Hochschulambulanzen, die Patienten betreuen, die an einer Erkrankung des Gehirns leiden (z.B. Demenz, Epilepsie, Morbus Parkinson, etc.). Forschungsschwerpunkte sind Störungen exekutiver Funktionen sowie die klinisch neuropsychologische Frühdiagnostik primär progredienter neurodegenerativer Erkrankungen (Gedächtnissprechstunde).

Ausführlich wird das adäquate Vorgehen bei den unterschiedlichen neuropsychologisch-diagnostischen Fragestellungen geschildert.

Therapieansätze bei Parkinson

Diese Therapien zur Linderung von Parkinson-Symptomen umfassen körperliches Training und Krankengymnastik (Physiotherapie). Das älteste medikamentöse Therapieprinzip ist es, Dopamin zuzuführen - also den Botenstoff, der bei Parkinson-Betroffenen nicht mehr in ausreichender Menge vom Körper produziert wird. Das Mittel Levodopa ist bereits seit den frühen 70er Jahren zur Behandlung der Parkinson-Erkrankung zugelassen. Es verbessert die typischen Parkinson-Symptome wie das Zittern, die verlangsamten Bewegungen und die Steifheit der Muskeln. Levodopa gilt als gut verträglich, doch wie jedes andere Medikament kann es zu Nebenwirkungen führen, häufig zu Übelkeit und Erbrechen, manchmal zu Schwindel. Nimmt man es über viele Jahre ein, kann das Medikament außerdem zu plötzlichen und unerwarteten Bewegungsstörungen führen, also unkontrollierte Bewegungen der Arme und Beine (sogenannte Dyskinesien) oder auch zu einem plötzlichen Einfrieren von Bewegungen. Ein weiteres Problem ist die begrenzte Wirkdauer: Die Parkinsonsymptome werden zwar gut unterdrückt, aber nicht durchgehend bis zur Einnahme der nächsten Dosis. Wenn der Wirkspiegel des Medikamentes im Blut abnimmt, aber noch nicht Zeit für die nächste Tablette ist, kann der Patient Symptome bekommen.

Solche Probleme treten bei einer anderen Wirkstoffklasse vermindert auf: den sogenannten Dopaminagonisten. Dabei handelt es sich um Substanzen, die dem Botenstoff Dopamin sehr ähnlich sind, aber die nicht genau gleich aufgebaut sind. Um die Wirkweise zu verstehen, muss man sich vorstellen, dass die Botenstoffe wie Dopamin wie Schlüssel sind, die in ein Schlüsselloch, den Dopamin-Rezeptor, passen und dann erst eine Wirkung entfalten. Dopamin-Rezeptoren gibt es überall im Körper und Dopamin bindet an allen, man möchte aber nur gezielt die im Gehirn ansprechen. Vorteil ist, dass sie eher nicht zu anderen Bewegungsstörungen führen und auch die Wirkung länger anhält. Dennoch muss man sagen, dass diese Mittel insgesamt zu mehr Nebenwirkungen führen als das oben beschriebene Levodopa.

Sogenannte Monoaminooxidase-B-Hemmer (MAO-B-Hemmer) werden eingesetzt, um den Abbau von Dopamin im Gehirn zu stoppen. Sie helfen quasi, Dopamin zu recyclen, sodass der Körper es mehrfach verwenden kann: Normalerweise wird Dopamin abgebaut, nachdem es an einen sogenannten Dopamin-Rezeptor gebunden und seine Wirkung entfaltet hat. Sogenannte Adenosin-Rezeptor-Antagonisten und COMT-Inhibitoren werden gegeben, um die oben beschriebene Wirklücke bei Levodopa bis zur nächsten Gabe zu überbrücken. Auch Decarboxylasehemmer können mit Levodopa zusammen gegeben werden.

An invasiven therapeutischen Verfahren stehen die Behandlung mit einer Dopamin- oder Apomorphinpumpe oder eine tiefe Hirnstimulation zur Verfügung. Bei der Dopaminpumpe wird flüssiges Medikament über eine Sonde durch die Bauchhaut hindurch in den oberen Dünndarm geleitet. Bei der Apomorphinpumpe wird das Medikament über die Bauchhaut in das Unterhautfettgewebe verabreicht. Eine weitere Behandlungsmöglichkeit ist die tiefe Hirnstimulation, also das Einsetzen eines Hirnschrittmachers. Die tiefe Hirnstimulation wird bereits seit vielen Jahren erfolgreich durchgeführt. Der Schrittmacher muss allerdings in einer Operation eingesetzt werden: Dem Patienten werden in einem chirurgischen Eingriff Elektroden in das Gehirn implantiert. Durch elektrische Stimulation dieser Elektroden werden dann die Parkinsonsymptome unterbunden. Die Wirkung ist nachweislich hoch und das Verfahren wird durch neue, verfeinerte Techniken immer weiter verbessert - dem gegenüber steht allerdings die Angst der Betroffenen und ihrer Angehörigen vor dem Eingriff, die zwar nachvollziehbar, aber nicht immer rational zu begründen ist. Veränderungen nach Tiefer Hirnstimulation können auftreten.

Unterstützend werden sogenannte nicht medikamentöse Therapien eingesetzt, wie Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie. Einige Dinge können Patientinnen und Patienten auch selbst tun, um das Fortschreiten der Erkrankung zu verlangsamen. Die Diagnose Parkinson stellt Patienten und Angehörige zunächst vor viele Herausforderungen und Fragen. Entscheidend ist, offen und offensiv mit der Krankheit umzugehen, sich zu informieren, den Körper in Bewegung zu halten und sich nicht zu isolieren. Bei jedem wirkt sich die Krankheit anders aus. Das kann auf körperlicher, psychischer und sozialer Ebene sein. Daher ist eine individuelle Herangehensweise nötig. Da die Krankheit so viele Facetten hat, lässt sie sich am besten disziplinübergreifend behandeln.

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