Niedriggradig maligne Gliome, auch als Gliome niedrigen Malignitätsgrades oder kurz niedrigmaligne Gliome bezeichnet, sind Tumoren des Zentralnervensystems (ZNS). Sie entstehen durch die bösartige Veränderung von Zellen des Gehirns oder Rückenmarks. Der Begriff "Gliom" deutet darauf hin, dass das Ursprungsgewebe die Gliazellen sind. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) stuft niedrigmaligne Gliome seit 1993 als Grad-I- und Grad-II-Tumoren ein.
Was sind niedrigmaligne Gliome?
Niedrigmaligne Gliome sind solide Tumoren, die durch die Entartung von Zellen des Gehirns oder Rückenmarks entstehen. Da sie direkt vom Zentralnervensystem ausgehen, werden sie auch als primäre ZNS-Tumoren bezeichnet. Gliome niedrigen Malignitätsgrades können aus verschiedenen Gliazell-Typen hervorgehen, beispielsweise Astrozyten oder Oligodendrozyten, sie können aber auch Elemente veränderter Nervenzellen (Ganglienzellen) enthalten.
WHO-Graduierung
Die WHO stuft Gliome niedrigen Malignitätsgrades seit 1993 als Grad-I- und Grad-II-Tumoren ein. Grad-I-Tumoren lassen sich im Allgemeinen gut vom umgebenden Hirngewebe abgrenzen, während Grad-II-Tumoren so in die benachbarten Strukturen hineinwachsen können, dass keine klare Grenze zwischen gesundem Gewebe und Tumorgewebe mehr auszumachen ist.
Biologische und klinische Eigenschaften
Gliome niedrigen Malignitätsgrades zeigen in der Regel nicht die typischen biologischen Eigenschaften von bösartigen Tumoren. Ihr Wachstum ist selten aggressiv, sondern eher langsam und manchmal sogar von Phasen des Wachstumsstillstandes geprägt. Die Folgen eines wachsenden Hirn- oder Rückenmarktumors können jedoch - unabhängig davon, welche biologischen Eigenschaften dieser hat - für den Patienten bösartig sein, da weder der knöcherne Schädel noch der Rückenmarkskanal viel zusätzlichen Raum für einen wachsenden Tumor haben.
Ursachen und Risikofaktoren
Die genauen Ursachen für die Entstehung von Gliomen sind weitestgehend unbekannt. Gliome entstehen durch Veränderungen in den Gliazellen. Es ist bekannt, dass Kinder und Jugendliche mit bestimmten angeborenen Fehlbildungskrankheiten, wie Neurofibromatose Typ 1 oder tuberöse Sklerose, ein deutlich erhöhtes Risiko haben, an einem niedrigmalignen Gliom zu erkranken. Abgesehen davon lassen sich in den Zellen niedrigmaligner Gliome häufig bestimmte Gen- und/oder Chromosomenveränderungen nachweisen, die die normale Zellentwicklung und Zellkommunikation stören können.
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Symptome
Die Symptome eines niedrigmalignen Glioms richten sich vor allem nach dem Alter des Patienten und danach, wo sich der Tumor im Zentralnervensystem befindet und wie er sich ausbreitet. Unspezifische Allgemeinsymptome treten unabhängig von der Lage des Tumors auf und können auch durch andere Krankheiten verursacht sein, die nichts mit einem ZNS-Tumor zu tun haben. Die Ursache für diese Symptome ist meist der langsam zunehmende Druck im Schädelinneren (oder Rückenmarkskanal), der direkt durch den wachsenden Tumor bedingt sein kann und/oder durch eine vom Tumor verursachte Zirkulations- oder Abflussstörung der Gehirn-Rückenmark-Flüssigkeit.
Lokale (spezifische) Symptome können Hinweise darauf geben, wo sich der Tumor im Zentralnervensystem befindet und welche Aufgabenzentren er dort beeinträchtigt. So kann ein niedrigmalignes Gliom im Bereich des Kleinhirns zum Beispiel Gleichgewichts- und Gangstörungen hervorrufen, während ein Tumor im Großhirn mit Krampfanfällen oder ein Tumor im Bereich des Rückenmarks mit verschiedenartigen Lähmungen einhergehen kann.
Diagnose
Wenn der Arzt durch Krankheitsgeschichte und körperliche Untersuchung Hinweise auf einen bösartigen Tumor des Zentralnervensystems findet, wird er den Patienten in ein Krankenhaus überweisen, das auf Krebserkrankungen bei Kindern und Jugendlichen spezialisiert ist. Zur Diagnosestellung führen zunächst bildgebende Verfahren wie die Magnetresonanztomographie (MRT) mit und ohne Kontrastmittel und gelegentlich auch die Computertomographie (CT). Mit Hilfe dieser Methoden lässt sich in der Regel feststellen, ob ein Tumor des Zentralnervensystems vorliegt. Auch Lage und Größe des Tumors sowie seine Abgrenzung zu Nachbarstrukturen sind sichtbar.
Zur endgültigen Sicherung der Diagnose muss eine Gewebeprobe entnommen werden (Biopsie). Die Gewebeentnahme kann - je nach Lage des Tumors - durch eine offene Operation, zum Beispiel während der Tumorentfernung, oder durch eine stereotaktische Biopsie erfolgen.
Zusätzliche Untersuchungen
Behandlungsvorbereitend können weitere Untersuchungen hinzukommen, zum Beispiel eine Röntgenuntersuchung der Lunge, eine Elektrokardiographie (EKG) und Echokardiographie zur Überprüfung der Herzfunktion. Eine Elektroenzephalographie (EEG) dient der Untersuchung der Gehirnströme beziehungsweise dem Auffinden von Hirngebieten, die durch den Tumor möglicherweise eine erhöhte Tendenz zu Krampfanfällen aufweisen. Auch eine Untersuchung der Hörfunktion (Audiogramm) sowie elektro-physiologische Untersuchungen zur Ermittlung der Funktion von Seh-, Hör- und Tastsinn (evozierte Potentiale) können gegebenenfalls hinzukommen. Umfangreiche Blutuntersuchungen dienen dazu, den Allgemeinzustand des Patienten zu überprüfen und festzustellen, ob die Funktionen einzelner Organe beeinträchtigt sind oder Stoffwechselstörungen vorliegen, die vor oder während der Therapie besonders berücksichtigt werden müssen. Auch die Funktion der Hormondrüsen wird überprüft, um eine Störung durch den Tumor oder die Behandlung einschätzen und gegebenenfalls behandeln zu können. Aus demselben Grund können vor Behandlungsbeginn auch neuropsychologische Untersuchungen erfolgen. Im Hinblick auf eventuell notwendig werdende Bluttransfusionen erfolgt eine Bestimmung der Blutgruppe.
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Therapie
Die Behandlung eines Patienten mit niedrigmalignem Gliom muss in einer kinderonkologischen Behandlungseinrichtung erfolgen. Die Therapie besteht im Allgemeinen aus einer Operation zur Entfernung des Tumors (Neurochirurgie) mit anschließend kontrollierender Beobachtung.
Operation
Die Therapie der Wahl bei einem niedrigmalignen Gliom ist die neurochirurgische Tumorentfernung. Ihre Dringlichkeit richtet sich vor allem nach der Schwere der Krankheitszeichen und der Lage des Tumors. Grundsätzlich strebt man an, den Tumor vollständig operativ zu entfernen, denn aus rückblickenden Untersuchungen weiß man, dass das Ausmaß der Operation den anschließenden Krankheitsverlauf am stärksten beeinflusst. Die Voraussetzung für einen solchen Eingriff ist allerdings, dass er mit möglichst geringem Risiko für den Patienten durchgeführt werden kann und erfolgversprechend ist - dies muss im interdisziplinären Team diskutiert werden.
Nachbeobachtung
Für Kinder, deren Tumor vollständig entfernt werden kann, ist lediglich eine Nachbeobachtung vorgesehen, da nur bei sehr wenigen Patienten mit einem erneuten Tumorwachstum zu rechnen ist. Bei drei von vier Patienten reicht diese Behandlung aus.
Chemo- und Strahlentherapie
Wächst der Tumor weiter oder liegen schwere oder in ihrer Ausprägung zunehmende tumorbedingte Symptome vor, sollte zunächst geprüft werden, ob eventuell eine erneute Operation sinnvoll und risikoarm möglich ist. Ansonsten ist eine Behandlung mit Chemo- und eventuell Strahlentherapie vorgesehen. Die chemotherapeutische Behandlung kann - wenn der Tumor weiter fortschreitet oder erneut wächst - wiederholt werden, eventuell mehrfach und mit anderen Medikamenten. Ziel ist, eine Strahlentherapie so lange wie möglich hinauszuschieben. Denn vor allem bei jüngeren Kindern ist das Gehirn aufgrund der noch nicht vollständig abgeschlossenen Gewebeentwicklung sehr empfindlich gegenüber einer Bestrahlung und somit das Risiko für strahlenbedingte Spätfolgen groß. Nur wenn der Erfolg nach einer oder mehreren Chemotherapien ausbleibt, ist - je nach Alter des Kindes - eine Strahlenbehandlung zu erwägen.
Bei der Chemotherapie werden zellwachstumshemmenden Medikamenten (Zytostatika) verabreicht, die darauf abzielen, Krebszellen in ihrem Wachstum zu stoppen oder zu vernichten. Die Behandlung erfolgt mit mehreren Zytostatika gleichzeitig, um eine möglichst große Wirkung gegen die bösartigen Zellen zu erzielen. Als Standardmedikamente kommen in Europa vor allem Vincristin und Carboplatin zum Einsatz. Im Rahmen der derzeitigen Behandlungspläne besteht die Chemotherapie bei niedriggradig malignen Gliomen aus zwei großen Behandlungsabschnitten: der Induktionsphase (Anfangsbehandlung; Induktionstherapie) und der Erhaltungsphase (Konsolidierungstherapie).
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Innovative Therapieansätze
Neben den etablierten Therapieformen werden in spezialisierten Zentren innovative Therapieansätze angeboten, die über die Limitationen der Standardtherapie hinausgehen. Dazu gehören beispielsweise zielgerichtete Therapien, die auf spezifische molekulare Merkmale des Tumors abzielen, sowie klinische Studien, in denen neue Medikamente und Behandlungskonzepte erprobt werden.
Prognose
Die Prognose bei einem Gliom hängt von vielen Faktoren ab - darunter Tumorgrad, Lage, molekulare Merkmale und individuelle Konstitution. Insgesamt ist die Lebenserwartung bei niedriggradigen Gliomen deutlich höher als bei hochgradigen Gliomen. Kann das Gliom Grad 1 ganzheitlich entfernt werden, gelten Patientinnen und Patienten als geheilt. Insgesamt sind diese Zahlen jedoch keine Endpunkte und hängen stark von verschiedenen Faktoren ab, insbesondere vom Tumor-Grad und der Tumorart.
Klassifikation nach WHO 2021
Mit der Überarbeitung der von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) herausgegebenen Klassifikation der Tumoren des zentralen Nervensystems (ZNS) im Jahr 2016 wurde erstmalig ein neues Konzept in die Diagnostik dieser Tumoren eingeführt, das auf der Integration von histologischen Befunden und molekularen Biomarkern basiert. Die WHO-Klassifikation 2021 trägt der Tatsache Rechnung, dass es fundamentale Unterschiede zwischen den häufigen diffusen Gliomen im Erwachsenenalter und den histologisch ähnlichen, aber deutlich selteneren diffusen Gliomen im Kindesalter hinsichtlich Tumorbiologie und klinischem Verhalten gibt. Daher werden jetzt diffuse Gliome des Erwachsenenalters („adult-type diffuse gliomas“) von niedrig- oder hochgradigen diffusen Gliomen des Kindesalters („pediatric-type diffuse gliomas“) unterschieden.
Zur Angleichung an die histologische Gradierung der Tumoren in anderen Organsystemen wurde in der WHO-Klassifikation der Tumoren des ZNS 2021 die traditionelle Verwendung von römischen Zahlen (WHO-Grade I bis IV) zugunsten von arabischen Zahlen verlassen (ZNS-WHO-Grad 1 bis 4). Um die Besonderheit der ZNS-Tumor-Gradierung nicht nur als Merkmal histologischer Anaplasie, sondern auch als Indikator des natürlichen Krankheitsverlaufs herauszustellen, wird die Anwendung von „ZNS-WHO-Grad“ statt „WHO-Grad“ empfohlen.
Psychosoziale Unterstützung
Die Krebserkrankung eines Kindes ist für die ganze Familie eine belastende Situation. Das Psychosoziale Team der Klinik oder später der Nachsorgeeinrichtung steht Patienten und ihren Angehörigen von der Diagnose bis zum Abschluss der Behandlung sowie während der Nachsorge beratend und unterstützend zur Seite. Es ist fester Bestandteil des Behandlungskonzepts aller kinderonkologischen Zentren im deutschsprachigen Raum.