Operation bei Epilepsie: Ein umfassender Überblick

Epilepsie ist eine neurologische Erkrankung, die durch wiederholte Anfälle gekennzeichnet ist. Diese Anfälle entstehen durch abnormale elektrische Entladungen im Gehirn. Viele Epilepsien manifestieren sich bereits in der Kindheit oder Jugend. Für Patienten, bei denen eine medikamentöse Behandlung nicht ausreichend wirksam ist, kann in ausgewählten Fällen nach einer umfassenden präoperativen Diagnostik eine Operation in Betracht gezogen werden. Dies bietet die Möglichkeit, Anfallsfreiheit zu erreichen und möglicherweise langfristig auf Medikamente verzichten zu können.

Ziel der Epilepsiechirurgie

Das Hauptziel der Epilepsiechirurgie ist die Entfernung des Hirngewebes, das die epileptischen Anfälle auslöst, wobei gleichzeitig alle wichtigen Hirnfunktionen bestmöglich geschont werden sollen. Um dies zu erreichen, werden verschiedene operative Techniken und Strategien eingesetzt.

Prächirurgische Diagnostik

Eine umfassende präoperative Diagnostik ist unerlässlich, um diese Eingriffe exakt vorzubereiten. Diese beinhaltet:

• Nicht-invasive Video-EEG-Ableitung: Hierbei werden die Hirnströme über einen längeren Zeitraum von der Kopfhaut aufgezeichnet, während der Patient videoüberwacht wird. Dies ermöglicht eine genauere Diagnose. Ein EEG ist für den Patienten schmerzfrei.
• Bildgebende Diagnostik (Magnetresonanztomographie, MRT): MRT-Aufnahmen des Gehirns werden angefertigt, um mögliche Auslöser epileptischer Anfälle zu identifizieren. Da im Vergleich zum Röntgen keine Röntgenstrahlung verwendet wird, ist dies eine sichere Methode der Wahl zur neuroradiologischen Bildgebung.
• Funktionelle Magnetresonanztomographie (fMRT): Diese Methode dient zur Erkennung von Gehirnfunktionen wie Sprache oder Bewegung.
• SPECT/PET (Einzelphotonen-Emissionscomputertomographie/Positronen-Emissionsstomographie): Die Stoffwechselaktivität, die während eines Anfalls erhöht und zwischen den Anfällen erniedrigt ist, kann durch SPECT/PET mithilfe schwach radioaktiver Substanzen bildlich dargestellt werden. Dies ermöglicht die Darstellung von Stoffwechselaktivitäten in verschiedenen Hirnbereichen und trägt so zur Epilepsiediagnostik bei.
• SISCOM: Ein Verfahren zur Darstellung der mit einem beginnenden epileptischen Anfall assoziierten regionalen Stoffwechselzunahme.
• Invasive Diagnostik (Tiefenelektroden/kortikale Elektrostimulation): Diese wird bei Patienten mit persistierenden Anfällen trotz medikamentöser Therapie ohne eindeutige Hinweise aus der bildgebenden Diagnostik durchgeführt.
• WADA-Test: Dieser Test dient zur Prüfung der Seitendominanz der Sprachfunktion. Durch die Darstellung der Blutgefäße mittels Angiographie wird ein Medikament verabreicht, das eine Gehirnhälfte betäubt. So kann festgestellt werden, welche Gehirnhälfte die dominante Seite ist. Dieser Test wird in seltenen Fällen vor epilepsiechirurgischen Eingriffen zur Planung durchgeführt.

Falls zur genauen Lokalisation der epilepsieauslösenden Areale notwendig, wird auch operative Implantation von EEG-Ableitungselektroden durchgeführt. Diese Elektroden helfen beim Erfassen, Messen und Aufzeichnen von bioelektrischen Potenzialen und ermöglichen dadurch die Lokalisation der betroffenen Hirnareale.

Operative Verfahren bei Epilepsie

Es gibt verschiedene operative Verfahren zur Behandlung von Epilepsie, die je nach Art und Lokalisation der Anfälle eingesetzt werden. Grundsätzlich lassen sich resektive und diskonnektive Verfahren unterscheiden, sowie Stimulationsverfahren.

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Resektive Verfahren

Resektive Eingriffe zielen darauf ab, den Ursprungsort der Anfälle zu entfernen und somit Anfallsfreiheit zu erreichen. Zu den resektiven Verfahren gehören:

• Selektive Amygdala-Hippokampektomie: Gezielte Entfernung tiefer liegender Gehirnstrukturen (Seepferdchen und Mandelkern) im Schläfenlappen. Bei den häufigen mesialen Temporallappenepilepsien erfolgt eine selektive Amygdala-Hippokampektomie, das heißt, es wird über einen transtemporalen, transsylvischen oder subtemporalen Zugang der mesiale Temporallappen dargestellt, und der Ncl. amygdalae sowie der Hippokampuskopf und -körper und der zugeordnete Anteil des Gyrus parahippocampalis werden reseziert. Dieser selektive Eingriff hat vor allem bei Epilepsien in der sprachdominanten Hemisphäre den Vorteil, dass potenziell noch funktionstragende Areale des temporopolaren und weiter temporolateralen Neokortex geschont werden können.
• 2/3-Temporallappenresektion: Entfernung des vorderen 2/3-Anteils des Schläfenlappens. Bei Temporallappenepilepsien ohne klare Zuordnung des epileptogenen Areals zum mesialen beziehungsweise extramesialen Kortex, aber auch ohne Hinweis auf eine speziell temporoposteriore Anfallsentstehung, wird eine anteriore Zweidrittelresektion des Temporallappens durchgeführt, das heißt, der Temporallappen wird über eine anteroposteriore Strecke von etwa 5 cm vom Temporalpol gemessen abgesetzt, inklusive Resektion der entsprechenden mesiotemporalen Strukturen. Die meisten Zentren wählen bei Operationen in der dominanten Hemisphäre eine etwas knappere Resektion (z. Bsp. 4,5 cm ab Pol, statt 5,5 cm ab Pol in der nicht dominanten Hemisphäre), um das temporoposterior/lateral gelegene Wernicke-Areal zu schonen.
• Erweiterte Läsionektomie: Entfernung einer Läsion (z.B. eines Tumors) einschließlich des direkt benachbarten Hirngewebes, aus dem Anfälle entspringen können. Bei sämtlichen monofokalen, läsionellen, neokortikalen Epilepsien wird eine erweiterte Läsionektomie durchgeführt, das heißt, man entfernt die epileptogene Läsion plus einen mutmaßlich epileptogenen Randsaum makrostrukturell unauffällig erscheinenden Gewebes. Diese Vorgehensweise ist darin begründet, dass bei vielen Läsionen (z. Bsp. Kavernome, gutartige Missbildungstumoren) weniger das unmittelbar lädierte Gewebe als vielmehr der umgebende Randbereich Ausgangspunkt der Anfälle ist, zum Beispiel bei erhöhter Epileptogenizität durch abgelagerte Blutabbauprodukte im Randbereich eines Kavernoms. Die Grenzen der Resektionserweiterung sind in Abhängigkeit von der Art der epileptogenen Läsion individuell zu bestimmen.
• Topektomie oder Tailored Läsionektomie: Maßgeschneiderte Entfernung einer bestimmten erkrankten Hirnregion, in der durch die EEG-Ableitung der Anfallsursprung nachgewiesen wurde. Bei monofokalen, nicht läsionellen Epilepsien erfolgt eine gezielte, umschriebene, individuell zugeschnittene Resektion des mutmaßlich epileptogenen Areals (Topektomie), welches dann vorwiegend nach elektrophysiologischen Kriterien (ictal onset area) invasiv einzugrenzen ist.
• Funktionelle Hemisphärektomie oder Hemisphärotomie: Funktionelle Abtrennung der anfallserzeugenden Hirnhälfte. Seltener angewendete, aber bei gezieltem Einsatz sehr erfolgreiche Operationsverfahren sind die funktionelle Hemisphärektomie oder Hemisphärotomie (komplette Diskonnektion einer Großhirnhemisphäre mit selektiver, vor allem zum Zweck des besseren Zugangs vorgesehener temporaler Resektion bei streng monohemisphärischen Epilepsien mit Funktionsverlust der betroffenen Hemisphäre (z. Bsp. bei der Rasmussen-Enzephalitis).
• Lobektomie: Entfernung eines Gehirnlappens bzw. eines Teils davon. Ebenfalls selten, wenn auch nicht ausgeschlossen, ist die Entfernung eines ganzen Hirnlappens, wenn dieser mit dem epileptogenen Areal weitgehend zur Deckung kommt.

Diskonnektionsverfahren

Diskonnektionsverfahren werden in Fällen eingesetzt, in denen die anfallserzeugenden Gehirnregionen für wichtige Funktionen (Sprache, Bewegung) zuständig sind und nicht entfernt werden können. Hierdurch wird nur selten Anfallsfreiheit erzielt, jedoch kann eine Besserung der Anfallssituation bewirkt werden. Zu den Diskonnektionsverfahren gehören:

• Kallosotomie: Durchtrennung des Corpus callosum, des Balkens, der die beiden Hirnhälften verbindet. Als palliative epilepsiechirurgische Eingriffe sind vor allem die Kallosotomie (nicht resektive, selektive Durchtrennung des Corpus callosum bei nicht lokalisierbarer bzw. nicht lateralisierbarer Epilepsie mit dominierenden Sturzanfällen).
• Subpiale Transektionen (MST): Nicht resektive flächenhafte, vertikale Kortexdurchtrennungen in Abständen von wenigen Millimetern. Die MST sollen die Anfallsausbreitung über die horizontalen kortikalen Fasern unterbinden und zugleich die funktionstragenden vertikalen Kolumnen weitgehend erhalten. Somit können MST auch in eloquenten Arealen durchgeführt werden, unter Umständen (und dann in kurativer Absicht) in Kombination mit Teilresektionen bei partieller Überschneidung von epileptogenen und eloquenten Arealen.

Stimulationsverfahren

Bei den verschiedenen Stimulationsverfahren soll durch die elektrische Reizung spezieller Hirnstrukturen die Erregbarkeit des Gehirns reduziert oder die Ausbreitung von Anfällen verhindert werden. Dieses Verfahren eignet sich für Patienten, denen sonst kein Operationsverfahren zur Verfügung steht. Aktuell sind in Deutschland zwei Stimulationsverfahren zur Epilepsiebehandlung zugelassen:

• Vagusnerv-Stimulation (VNS): Ein batteriebetriebener Taktgeber wird - wie ein Herzschrittmacher - unterhalb des linken Schlüsselbeins unter die Haut operiert. Ein ebenfalls unter der Haut liegendes Kabel wird dann zum linken Vagus-Nerv am Hals geführt und über Kontakte mit diesem verbunden. Die Dauer der Operation beträgt etwa 1-2 Stunden, Komplikationen stellen in 3-6% der Fälle Infektionen dar. Die Batterie hält etwa 5 bis 10 Jahre und muss dann in einer kleinen Operation gegen eine neue ausgetauscht werden. Die Stimulation erfolgt nicht kontinuierlich, sondern in der Regel in Intervallen, z.B. alle 5 min für 30 sec. Während der Stimulation berichten manche Patienten über Heiserkeit, Hustenreiz und Missempfindungen („Summen im Körper“). Die VNS ist in Deutschland seit 1995 als Zusatztherapie zur Behandlung von Kindern und Erwachsenen mit fokalen und generalisierten medikamentenresistenten Epilepsien zugelassen.
• Tiefe Hirnstimulation (THS): Bei der THS werden in der Regel zwei (beidseitige Stimulation) Elektroden symmetrisch stereotaktisch in tiefe Bereiche des Gehirns platziert. Diese Bereiche werden elektrisch stimuliert und dadurch kann eine Verminderung der Anfallsaktivität erzielt werden. Die tiefe Hirnstimulation ist in Deutschland seit August 2010 als Zusatztherapie zur Behandlung von Erwachsenen mit fokalen medikamenten-resistenten Epilepsien mit oder ohne sekundäre Generalisierung zugelassen.

Minimal-invasive Verfahren: Stereotaktische Laser-Thermoablation

Eine wesentliche Weiterentwicklung für Epilepsie-Patienten stellt die stereotaktische Laser-Thermoablation dar (in Europa ist nur das System „Visualase“ der Firma Medtronic zugelassen). Hierbei wird zu der ausgewählten Region (also die Region, von der die epileptischen Anfälle herrühren) eine kleine Sonde mit einer Glasfaser geschoben und mittels Laserenergie das ausgewählte Hirngewebe zerstört.

Vorteile der Laser-Thermoablation:

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• Größere Gewebevolumen können zerstört werden.
• Eine wesentlich größere Anzahl von Patienten kann nun operiert werden.

Während der Operation werden spezielle Kernspintomogramm-Sequenzen genutzt, die Temperaturveränderungen im Gehirn räumlich „online“ darstellen. Der Neurochirurg kann daher online das genaue Volumen, das er gerade zerstört, sehen. Ein weiterer Vorteil ist, dass während der Operation im Kernspintomogramm mehrere Marker gesetzt werden können, die dafür sorgen, dass der Laser sich automatisch ausschaltet, wenn die Temperatur über die ungefährlichen 38-39°C steigt. Auf diese Weise können spezielle Regionen besonders geschützt werden.

Wann sollte ein operativer Eingriff erwogen werden?

Studien zeigen, dass die Chancen auf eine Anfallskontrolle bereits nach Versagen des zweiten Medikamentes sehr gering sind. Die Wahrscheinlichkeit, dass ein Patient mit dem dritten Medikament anfallsfrei wird, liegt bei nur zwei Prozent. Daher sollten alle Patienten mit chronischer Epilepsie, die nicht auf zwei oder mehr Medikamente angesprochen haben, in spezialisierten Zentren beraten werden.

Erfolgsaussichten und Risiken der Epilepsiechirurgie

Chirurgische Verfahren zur Behandlung der Epilepsie bieten dann gute Erfolgschancen, wenn vorher eine genaue Lokalisation des Bereiches erfolgen konnte. Insgesamt liegen die Erfolgschancen anfallsfrei zu werden bei etwa sechzig Prozent. Die besten Ergebnisse werden bei einseitigen Temporallappen-Epilepsien erzielt, hier kann eine Erfolgsrate von siebzig bis achtzig Prozent erreicht werden.

Wie jede Operation bergen auch Epilepsie-Operationen bestimmte Risiken. Dazu gehören Verletzungen wichtiger Hirnstrukturen mit möglichem Funktionsverlust, die vorher mit dem Patienten besprochen werden sollten. Aber auch natürliche Operationsrisiken, wie Nachblutungen und Entzündungen können vorkommen. Außerdem kann es trotz des Eingriffes dazu kommen, dass der gewünschte Erfolg nicht eintritt und der Patient nach der Operation nicht beschwerdefrei ist.

Statistisch gesehen sind die Risiken durch persistierende Anfälle deutlich höher als durch eine epilepsiechirurgische Intervention.

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Nachsorge und Prognose

Im Anschluss an die Operation verbleibt der Patient etwa eine Woche im Krankenhaus, danach kann die Weiterbehandlung in einer Rehaklinik erfolgen. Direkt nach der Operation kann die vorbestehende Medikation in der Regel reduziert werden. Dennoch sollten die Medikamente erst nach ca. einem Jahr Anfallsfreiheit abgesetzt werden. Nachuntersuchungen mit entsprechender EEG Diagnostik erfolgen etwa alle drei, sechs und zwölf Monate nach der Operation.

Es gibt Hinweise, dass eine kürzere Dauer der Epilepsie mit einem besseren chirurgischen Resultat und/oder besserer Lebensqualität assoziiert ist. Epilepsiechirurgie sollte daher schon früh als Therapieoption mit dem Patienten besprochen werden, um ein optimales Ergebnis zu erhalten. Sie ist keine „letzte“ Option, sondern eine effiziente Therapie für die Patienten, die nicht auf zwei Medikamente angesprochen haben.

Patientinnen und Patienten, die durch eine Operation anfallsfrei werden, erleben dies häufig „wie ihren 2. Geburtstag“. Kinder und Jugendliche sind eine wachsende Gruppe in der prächirurgischen Diagnostik. Inzwischen machen sie etwa 40 Prozent der Patientinnen und Patienten aus. Sie haben ihre besonderen Bedürfnisse. Zusammen mit den Eltern suchen wir nach individuellen Lösungen. Das OP-Ergebnis bei Kindern ist noch besser als bei Erwachsenen. Wenn man alle Fälle betrachtet, werden 57,8 Prozent der Kinder und 47,5 Prozent der Erwachsenen dauerhaft und vollständig anfallsfrei. Die Chance, anfallsfrei zu werden, hängt demnach vor allem davon ab, welche Art von Veränderung im Gehirn die Epilepsie verursacht.

Spezialisierte Zentren und interdisziplinäre Zusammenarbeit

Die chirurgische Behandlung von Patienten mit Epilepsie erfolgt durch Neurochirurgen in enger Zusammenarbeit mit den behandelnden Neurologen. Vor dem Eingriff wird eine interdisziplinäre Fallbesprechung mit Ärzten verschiedener Einrichtungen durchgeführt. Dazu gehören Neurochirurgen, Neurologen, Radiologen und Psychologen. Die Operation und der Aufenthalt werden von neurochirurgischen Einrichtungen realisiert, die Nachuntersuchungen in der Regel vom Neurologen. Häufig gibt es eigene Epilepsiestationen, die auf die Behandlung der Erkrankung spezialisiert sind.

Die enge Zusammenarbeit in der Betreuung von epilepsiechirurgischen Patienten durch die Kliniken für Epileptologie und Neurochirurgie setzt Maßstäbe. Aufgrund dieser interdisziplinären Zusammenarbeit ist in Bonn in den letzten zwei Jahrzehnten eines der weltweit größten Epilepsiechirurgischen Zentren entstanden und gewachsen. Mittlerweile blicken wir auf die Erfahrung von über 3000 Operationen bei Patienten mit pharmakoresistenter Epilepsie zurück.

Alle epilepsiechirurgischen Patienten werden durch die Klinik für Epileptologie regelmäßig nachbetreut. Auch in der Neurochirurgie werden die Verläufe dokumentiert und ausgewertet, so dass eine valide, langfristig angelegte Grundlage zur Verlaufsbeobachtung besteht.

Die enge Kooperation der beteiligten Kliniken und Ärzte ist wesentliche Grundlage der im Hinblick auf die Epilepsiebehandlung erfolgreichen Ergebnisse unseres Zentrums. Der klinische Schwerpunkt wird durch ein engagiertes und hochkarätiges grundlagen-wissenschaftliches Umfeld in der Epilepsieforschung ergänzt.

Paradigmenwechsel in der Epilepsiechirurgie

Es zeigen sich einige Paradigmenwechsel in der Epilepsiechirurgie ab. Zahlreiche technologische und chirurgische Fortschritte haben sie zu einer der effektivsten Behandlungsformen reifen lassen, die auch sehr sicher ist. Trotzdem gibt es noch viele Ängste und Vorbehalte gegenüber der Epilepsiechirurgie, weshalb seit vielen Jahren internationale Bemühungen unternommen werden um jenen Patientinnen und Patienten, die von einer chirurgischen Behandlung ihrer Epilepsie profitieren würden, diese auch zukommen zu lassen.

Ein gutes Beispiel für die chirurgische Entwicklung der letzten Jahre weg von großen Operationen am Gehirn hinzu minimalinvasiven Methoden stellt die Diskonnektionstechnik dar. Bei der Diskonnektion wird das erkrankte/epileptogene Gehirnareal vom gesunden Gehirn abgetrennt, aber nicht entfernt. Der Grund dafür liegt in den Bemühungen in der Epilepsiechirurgie, große Resektionshöhlen zu vermeiden, da diese zu Störungen der Liquorzirkulation und zu Blutungskomplikationen führen können.

In den letzten Jahren hat sich in zahlreichen unterschiedlichsten Untersuchungen gezeigt, dass die Dauer der Epilepsieerkrankung vor einer Operation ein wesentlicher Determinator für das Outcome ist. Je kürzer die präoperative Epilepsiedauer, desto höher die Wahrscheinlichkeit, nach einem epilepsiechirurgischen Eingriff anfallsfrei zu werden und zu bleiben.

Die Frage, die sich beim Konzept „Je früher, desto besser“ stellt, ist, ob es eine Grenze gibt oder wo diese anzusiedeln ist. Ganz grundsätzlich ist zurzeit für die Indikation zu einem epilepsiechirurgischen Eingriff die Prüfung der medikamentösen Resistenz notwendig. Wenngleich dies bei vielen Epilepsieerkrankungen uneingeschränkte Gültigkeit hat, so zeigen jüngere Arbeiten, dass bei einer klaren Läsion im MRT wie beispielsweise einem „long-term epilepsy-associated tumor“ (LEAT) auf eine Resistenzprüfung verzichtet werden kann, um den Zeitpunkt des epilepsiechirurgischen Eingriffes nicht unnötig zu verzögern.

Dem gegenüber steht das zunehmend etablierte Modell, dass jede Epilepsie eine Netzwerkepilepsie ist und nicht nur eine Erkrankung eines bestimmten Areals im Gehirn.

In Bezug auf die Altersgrenze müssen zwei weitere Aspekte angesprochen werden: die Vulnerabilität des Gehirns gegenüber jeder chirurgischen Manipulation und jene des Herz-Kreislauf-Systems gegenüber operationsbedingten Wasser- und Elektrolytverschiebungen bei sehr kleinen Kindern.

Technische Innovation und Fortschritt sind wesentliche Treiber in der Verbesserung der epilepsiechirurgischen Methoden. Während sie wichtige Beiträge in der Entwicklung einer sicheren und effektiven Epilepsiechirurgie geleistet haben, sollte jede neue Technologie kritisch betrachtet werden, bevor sie eingesetzt wird.

Die größte Veränderung in der Epilepsiechirurgie der letzten 10 Jahre war der Wechsel von subduralen Platten- und Streifenelektroden zur Implantation von Tiefenelektroden.

Die Laserablation (LITT) ist eine minimalinvasive Technik, bei der eine Lasersonde im epileptogenen Gehirnareal implantiert wird, welches durch Hitze destruiert wird. Offene Operationen können so vermieden und die Patientinnen und Patienten nach einem sehr kurzen Spitalsaufenthalt von wenigen Tagen wieder nach Hause entlassen werden. Die Laserablation der mesialen Temporallappenepilepsie führt bei etwa 60% der Patientinnen und Patienten zur Anfallsfreiheit. Trotzdem hat sich diese Technik in Europa seit ihrer CE-Zulassung im Jahr 2019 noch nicht so durchgesetzt, wie man es erwarten würde. Ein Grund dafür sind wohl die sehr hohen Behandlungskosten der LITT-Technik, wobei eine Laserfaser üblicherweise bei 10.000-12.000 Euro anzusiedeln ist.

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