Orthostatische Dysregulation bei der Parkinson-Behandlung

Die Parkinson-Krankheit betrifft vor allem ältere Menschen zwischen 60 und 70 Jahren, wobei Hochrechnungen zufolge sich die Prävalenzen bis 2040 nahezu verdoppeln werden. Eine der Herausforderungen im Verlauf der Parkinson-Krankheit ist die orthostatische Dysregulation.

Einführung

Dieser Artikel befasst sich mit der orthostatischen Dysregulation bei der Behandlung von Parkinson, einschliesslich Ursachen, Diagnose und Behandlungsstrategien.

Ursachen und Risikofaktoren

Als Ursachen für die Parkinsonkrankheit sind vor allem vermehrter Umgang mit Pestiziden und Herbiziden sowie wiederholte Kopfverletzungen bekannt. Auch ein Diabetes mellitus und andere Gefäßrisikofaktoren können eine Parkinsonkrankheit triggern. Zudem gibt es zunehmend Hinweise darauf, dass Virusinfektionen mit für das Auslösen von Parkinson verantwortlich sein können. In Europa verursachte vor knapp 100 Jahren die Spanische Grippe mit dem Influenzavirus (Subtyp A/H1N1) enzephalitische Formen der Parkinsonkrankheit. Neuroleptika können zudem extrapyramidalmotorische Nebenwirkungen ähnlich einem Parkinson verursachen. In schätzungsweise 15-20 % geht die Parkinsonkrankheit auf genetische Ursachen zurück.

Nicht-motorische Symptome als Vorboten

Soweit wir bislang wissen, beginnt die Parkinsonkrankheit und damit die Aggregation von α-Synuklein viele Jahre bis Jahrzehnten vor dem Auftreten der ersten motorischen Symptome. In diesem frühen Stadium der Erkrankung zeigen sich sogenannte nicht-motorische Symptome wie Hyposmie, Obstipationsneigung, Depression und/oder REM-Schlaf-Verhaltensstörung mit dem Ausleben von Träumen. Diese nicht-motorischen Symptome sind typisch für die sehr frühe (oder auch „prodromale“) Phase der Parkinsonkrankheit.

Motorische Symptome und Krankheitsverlauf

Definiert ist die Parkinsonkrankheit aktuell nach wie vor anhand von motorischen Symptomen, nämlich Bradykinese, in Kombination mit mindestens entweder Rigor oder Ruhetremor oder beidem. In der Regel tritt die Parkinsonkrankheit zunächst einseitig auf und geht erst einige Jahre nach den ersten motorischen Beschwerden auch auf die andere Seite über; wobei die zuerst betroffene Seite im weiteren Verlauf die stärker betroffene Seite bleibt. Der Tremor bei Parkinson ist üblicherweise ein Ruhetremor, der teilweise auch eine Haltetremorkomponente haben kann, jedoch nicht alleinig als Haltetremor imponiert (wie der essenzielle Tremor). Rigor und Hypokinese sind anfänglich meist auf derselben Seite stärker oder auch alleinig vorhanden.

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Typisch für die Parkinsonkrankheit ist das gute Ansprechen dieser motorischen Symptome auf dopaminerge Medikamente. Im Verlauf der Erkrankung treten, neben beidseitigem Rigor, Tremor und Bradykinese, auch weitere motorische Symptome auf: Gangstörungen, oft auch mit schlurfendem oder kleinschrittigem Gangbild, und sogenanntem Freezing mit Startstörung. Die posturale Instabilität kommt oft in Verbindung mit kognitiven Defiziten vor und erhöht die Sturzneigung. Die kognitiven Defizite zeigen sich anfangs meist als „mild cognitive impairment“ und gehen dann oft in eine Demenz über. Auch das Auftreten von Halluzinationen (oder auch wahnhafter Symptomatik) ist möglich, weshalb im weiteren Verlauf der Erkrankung vor allem die halluzinationsauslösenden Medikamente angepasst werden müssen. Neben der Dysarthrophonie sind Schluckstörungen im späteren Verlauf sehr häufig und bedürfen gegebenenfalls einer Anpassung der Kostform (oder gar PEG-Versorgung), um Aspirationen zu vermeiden. Sehr häufig entwickeln Parkinsonpatienten im Verlauf der Erkrankung (meist nicht zu Beginn, siehe Differenzialdiagnosen) eine Inkontinenz, die sich zunächst oft durch eine Urge-Symptomatik und Pollakisurie äußert.

Orthostatische Dysregulation: Ein zentrales Problem

Ein größeres Problem im Verlauf der Parkinsonkrankheit ist die orthostatische Dysregulation, die sich in einem pathologischen Schellong-Test mit dem Abfall des systolischen Blutdrucks um mindestens 20 mmHg vom Liegen in den Stand zeigt. Patienten berichten oft von Schwindel im Stehen oder aber dem sogenannten Kleiderbügelschmerz in der Schulterregion. Diese Dysregulation wird oft durch die dopaminergen Medikamente verstärkt und bedarf einer Anpassung (Reduktion) der Blutdruckmedikation. Viele Patienten haben allerdings insbesondere nachts einen hohen Blutdruck.

Symptome der orthostatischen Dysregulation

Patienten mit orthostatischer Dysregulation berichten oft von Schwindel im Stehen oder dem sogenannten Kleiderbügelschmerz in der Schulterregion. Kreislaufprobleme wie Schwindel oder ein „Schwarzwerden vor Augen“ kommen in weiten Teilen der Bevölkerung vor. Mögliche Symptome bei Störungen der Kreislaufregulation sind zum Beispiel „Schwindel“, „Schummerigkeit“, „Abgeschlagenheit“ oder „Drieseligkeit“. Bei Menschen mit orthostatischer Hypotonie fällt der Blutdruck plötzlich ab, wenn sie aus einer liegenden oder sitzenden Position aufstehen. Schwindel, Schwächegefühle und Ohnmacht können die Folge sein.

Zusammenhang mit Medikamenten

Diese Dysregulation wird oft durch die dopaminergen Medikamente verstärkt und bedarf einer Anpassung (Reduktion) der Blutdruckmedikation. Alle Medikamente, die zur Behandlung der Parkinson-Krankheit eingesetzt werden, können theoretisch zu Kreislaufproblemen führen. Tendenziell treten Kreislaufprobleme bei Präparaten aus der Gruppe der Dopaminagonisten (dazu zählen die Wirkstoffe Pramipexol, Ropinirol, Piribedil, Rotigotin und Apomorphin) häufiger auf bei Medikamenten mit dem Wirkstoff L-Dopa (auch Levodopa). Natürlich können die Parkinson-Medikamente beim Auftreten von Kreislaufproblemen nicht einfach abgesetzt werden. Aber meist kann durch eine Veränderung von Dosis oder Einnahmezeitpunkt schon eine Verbesserung erreicht werden. Viele Menschen nehmen blutdrucksenkende Medikamente ein. Häufig wird die Dosierung dieser Tabletten nicht reduziert, wenn nach der Diagnose einer Parkinson-Krankheit auch Medikamente zur Parkinson-Behandlung begonnen werden.

Diagnostik der orthostatischen Hypotonie

Die Diagnose einer orthostatischen Hypotonie kann man sehr einfach stellen: mit regelmäßigen Blutdruckmessungen. Insbesondere wenn eines der oben genannten Symptome auftritt oder man sich auch scheinbar grundlos „nicht wohl fühlt“, ergibt eine Messung von Blutdruck und Puls Sinn. Die Werte sollten gut dokumentiert werden und mit den behandelnden Ärzt:innen besprochen werden. Falls erforderlich, kann zur weiteren Sicherung der Diagnose ein „Schellong-Test“ durchgeführt werden. Beim Auftreten neuer oder unbekannter Symptome beziehungsweise einem schwer zu beschreibenden „Unwohlsein“ immer an eine Messung von Blutdruck und Puls denken. Als „normal“ werden Blutdruckwerte zwischen 100/60 mmHg und 140/90 mmHg eingeschätzt. Diese Angaben sind aber natürlich relativ: Nach einer größeren Anstrengung darf der Blutdruck auch vorübergehend über 140/90 mmHg liegen und auch ein Wert unter 100/60 mmHg kann unproblematisch sein!

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Schellong-Test

Beim Schellong-Test werden Blutdruck und Puls nach zehnminütiger Ruhephase zunächst im Liegen gemessen. Anschließend werden die Messungen nach Wechsel in die stehende Position minütlich für mindestens drei Minuten wiederholt. Wenn es hierbei zu einem Absinken des 1. Wertes um mindestens 20 Punkte oder des 2. Wertes um mindestens 10 Punkte kommt, spricht man von einer orthostatischen Hypotonie.

Therapieansätze bei orthostatischer Dysregulation

Stützstrümpfe/abdominelle Bauchbinden, erhöhte Trinkmenge am Morgen und das Oberkörperhoch-Liegen um 30° in der Nacht können effektive Maßnahmen sein, bevor medikamentös eingegriffen werden muss. Oft lassen sich Kreislaufprobleme schon durch kleine Veränderungen im Alltag bessern. Die folgenden Vorschläge können gleichzeitig und auch vorbeugend eingesetzt werden:

• Trinken, Trinken, Trinken: Ausreichend viel zu trinken ist die Basis eines gut funktionierenden Kreislaufsystems. Sofern keine anderen Erkrankungen vorliegen, die dagegensprechen (etwa eine ausgeprägte Herzschwäche oder schwerwiegende Störungen der Nierenfunktion) sollte die tägliche Flüssigkeitszufuhr mindestens 1,5 bis 2 Liter pro Tag betragen; im Sommer und bei großer Hitze natürlich mehr, da durch das vermehrte Schwitzen zusätzlich Flüssigkeit verloren geht. Alle Flüssigkeiten (außer Alkohol) sind erlaubt: Tee, Säfte, Kaffee oder eben Mineralwasser. Wegen des geringeren Salzgehaltes sollte die zugeführte Flüssigkeit nicht ausschließlich aus Leitungswasser bestehen.
• Salz: Achten Sie auf eine ausreichende Salzzufuhr.
• Mahlzeiten: Vermeiden Sie große fett- und kohlenhydratreiche Mahlzeiten. Alternativ können mehrere kleinere und leichtere Mahlzeiten über den Tag verteilt sinnvoll sein.
• Bauchbinde: Eine elastische Bauchbinde hilft, das „Versacken“ des Bluts in der unteren Körperhälfte nach dem Aufstehen zu reduzieren. Durch einen Klettverschluss lässt sich diese Binde leicht und flexibel einsetzen. Das Tragen kann auf die Tageszeiten beschränkt bleiben, wenn die Kreislaufprobleme besonders stark sind. Im Sitzen oder Liegen muss die Binde nicht getragen werden. Stützstrümpfe wirken theoretisch mit einem ähnlichen Mechanismus, sind aber umständlicher anzulegen und weniger effektiv als eine Bauchbinde.
• Hitze: Halten Sie sich bei großer Hitze vorzugsweise in kühlen Innenräumen auf. Vermeiden Sie heiße Vollbäder oder Saunagänge.
• Nachtschlaf: Schlafen Sie mit leicht erhöhtem Oberkörper (ca. 10 - 20 Grad). So wird die Urinausscheidung in der Nacht reduziert. Der Körper verliert auf diese Weise über die Nacht nicht zu viel Flüssigkeit.
• Langsam aufstehen: Stehen Sie langsam aus dem Liegen oder Sitzen auf.

Medikamentöse Therapie

Sind die Beschwerden sehr belastend und helfen die genannten Maßnahmen nicht, kann eine medikamentöse Behandlung in Betracht gezogen werden. Zu den Medikamenten, die die Beschwerden verringern können, zählt zum Beispiel Fludrocortison. Das ist ein Wirkstoff, der den Wasser- und Salzhaushalt reguliert und so den Blutdruck stabilisiert.

Droxidopa ist bereits seit 1989 in Japan zur Therapie bei neurogener orthostatischer Hypotonie erhältlich, für eine Zulassung in den USA und Europa fehlten bislang aber aussagekräftige klinische Studien. Nach einer Auswaschphase erhielt nun die Hälfte der Patienten sieben Tage lang Droxidopa in der individuell optimalen Dosis (im Schnitt 400 mg dreimal täglich), die übrigen bekamen Placebo. Nach sieben Tagen war der OHQ-Gesamtwert in der Verumgruppe ausgehend von knapp 6 Punkten um 1,8 Punkte gesunken, in der Placebogruppe nur um 0,9 Punkte.

Differenzialdiagnosen

Das extrapyramidalmotorische Parkinsonsyndrom tritt vor allem bei der, wie oben beschriebenen, Parkinsonkrankheit auf. Das schlechte Ansprechen der motorischen Symptome auf dopaminerge Präparate, ein schneller Verlauf und das klinische Auftreten von „Red Flags“ deuten auf ein atypisches Parkinsonsyndrom hin. Hierbei am häufigsten ist die Multisystematrophie (MSA; ebenfalls durch α-Synuklein-Aggregation verursacht, allerdings in den Gliazellen und nicht wie bei der Parkinsonkrankheit in den Neuronen). Patienten mit einer MSA werden eingeteilt in MSA-P (vorwiegend Parkinsontyp) oder MSA-C (Überwiegen von zerebellären Anteilen). Gemeinsam bei beiden Patiententypen ist oftmals ein sehr frühes Auftreten vegetativer Symptome wie Harninkontinenz, Erektionsstörungen bei Männern, orthostatische Dysregulation und häufiges Verschlucken sowie Dystonien und ein Antekollis. Patienten mit einer MSA haben, wie es für α-Synuklein-Aggregationserkrankungen üblich ist, auch oft eine REM-Schlafverhaltensstörung und zuweilen einen inspiratorischen Stridor, der oft nachts durch „Giemen“ auffällt. Eine weitere α-Synuklein-Aggregationserkrankung ist die Demenz mit Lewy-Körpern (DLB), die vor oder spätestens ein Jahr nach dem Auftreten der motorischen Parkinsonsymptome mit einer demenziellen Entwicklung einhergeht. Abzugrenzen sind die Parkinsonpatienten, die später eine Demenz entwickeln. Diese Parkinsondemenz (PDD) wird von einer DLB unterschieden. Typisch für eine DLB ist weniger das geringe Ansprechen auf dopaminerge Therapie (ein Einsatz der dopaminergen Therapie wird oft limitiert durch das Auftreten von Halluzinationen oder Wahnsymptomen) als mehr die Überempfindlichkeit gegenüber typischen Neuroleptika. Klassische Symptome sind meist eine fluktuierende Vigilanz, optische Halluzinationen, das geringe Ansprechen auf dopaminerge Substanzen (nur in 30 % der Fälle) und eine orthostatische Dysregulation. Von diesen drei α-Synuklein-Aggregationserkrankungen (PD, MSA und DLB/PDD) werden Tau-Protein assoziierte Erkrankungen abgegrenzt: Die progressive supranukleäre Blickparese (Progressive Supranuklear Palsy; PSP) zeichnet sich durch frühe Stürze und eine supranukleäre Blickparese (typischerweise nach unten) aus, ist oft mit kognitiven Defiziten einhergehend und reagiert kaum auf Parkinsonmedikation. Die kortikobasale Degeneration (CBD) zeigt typischerweise einen einseitigen Beginn mit dystonen, apraktischen Elementen (was auch als „alien-limb-Phänomen“ bezeichnet wird) einer Extremitätenseite, teilweise mit Myoklonien und ebenso früh kognitiven Defiziten.

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Zusatzuntersuchungen

Bei Verdacht auf eine Parkinsonkrankheit oder ein atypisches Parkinsonsyndrom sollte eine Magnetresonanztomographie (MRT) des Kopfes erfolgen, um andere Ursachen wie vaskuläre Enzephalopathie, Normaldruckhydrozephalus oder Tumore auszuschließen. Bei den atypischen Parkinsonsyndromen können Veränderungen gesehen werden, die diagnostisch in der Einordnung helfen: Bei der PSP kommt es zu einer Mittelhirnatrophie, bei der CBD zu einer asymmetrischen kortikalen Atrophie und bei der MSA zu Eisenablagerungen in den Basalganglien und /oder Gliosen im Hirnstamm bzw. Kleinhirn. Eine Dopamintransporter-Szintigraphie wiederum hilft nicht bei der Differenzierung zwischen Parkinsonkrankheit und atypischen Parkinsonsyndromen: Bei den atypischen Parkinsonsyndromen zeigen sich wie bei der Parkinsonkrankheit Dopamintransporterdefizite; diese sind aber oft früh schon symmetrisch. Eine Dopamintransporterszintigraphie macht vor allem Sinn bei frühen Parkinsonsyndromen, wenn die Klinik und das Ansprechen auf dopaminerge Medikamente nicht eindeutig sind; dies gilt vor allem bei Tremorerkrankungen. Gerade in der Abgrenzung zum essenziellen Tremor mit meist beidseitigem, aber auch oft asymmetrischem Tremor ist eine Dopamintransporterszintigraphie sinnvoll, insbesondere, da Patienten mit essenziellem Tremor im weiteren Verlauf eine Parkinsonkrankheit entwickeln können. Wichtig bei der Dopamintransporterszintigraphie ist oft die nicht nur rein visuelle, sondern auch quantitative Auswertung im Vergleich zu einem gesunden Kontrollkollektiv. Die Parkinsonkrankheit untermauern kann neben dem Fragen nach nicht-motorischen Symptomen auch die Objektivierung der Riechstörung mittels speziellen Riechtests. Die REM-Schlaf-Verhaltensstörung kann mittels video-gestützter Polysomnographie (PSG) objektiviert werden. Bei einer MSA tritt oft erstmals nachts der oben schon erwähnte inspiratorischer Stridor auf, der ebenfalls mittels PSG objektiviert werden kann. Differenzialdiagnostisch hilfreich (aber von den Leitlinien nicht mehr generell empfohlen aufgrund der diagnostischen Unsicherheiten z. B. bei Resorptionsstörungen) ist ein standardisierter Levodopatest. Hier wird nüchtern und nach Vorbereitung mit Domperidon 250 mg Levodopa in löslicher Form genommen oder Apomorphin gespritzt und die motorischen Symptome 60 bzw. 120 Minuten nach der Einnahme mittels Unified Parkinson’s Disease Rating Scale part III (UPDRS) untersucht. Eine Verbesserung um > 30 % gilt als positiv und hinweisend auf eine Parkinsonkrankheit. Zur differenzialdiagnostischen Abgrenzung einer Parkinsonkrankheit zu einer MSA mit vegetativen Symptomen eignen sich der Schellong-Test mit Blutdruckmessung im Liegen und Stehen sowie eine Restharnsonographie. Auch eine fiberendoskopische Schluckdiagnostik (FEES) kann differenzialdiagnostisch helfen und auch zur Einschätzung der Aspirationsgefahr bei fortgeschrittenem Parkinson oder früher bei atypischen Parkinsonsyndromen beitragen. Eine Liquorpunktion kann insbesondere zur differenzialdiagnostischen Abgrenzung bei früher Demenz oder auch zum Ausschluss einer entzündlichen Ursache zum Einsatz kommen. Bei DLB ist in der Regel das β-Amyloid 1-42 erniedrigt und das Tau-Protein im Liquor normal (in Abgrenzung zum M. Alzheimer, wo das Tau-Protein im Liquor in der Regel erhöht ist). Neuere Studien zeigen zudem, dass das pathologische α-Synuklein im Liquor durch „Seed Aggregation Assays“ nachgewiesen werden kann. Diese Assays basieren darauf, dass ein rekombinant hergestelltes, monomeres α-Synuklein in einer Liquorprobe durch das darin vorhandene aggregierte α-Synuklein ebenfalls aggregiert. So kann spezifisch eine α-Synuklein-Aggregationserkrankung nachgewiesen werden.

Therapie der motorischen Symptome

Therapeutisch steht uns gegen die motorischen Symptome eine große Auswahl an dopaminergen Substanzen zur Verfügung, die je nach Stadium, Alter der Patienten, Komorbiditäten und Komedikation individuell angepasst werden können: Folgende Präparate-Gruppen (mit Nennung der häufigsten Nebenwirkungen) stehen aktuell zur Verfügung:

• Levodopa: Steht oral immer in fester Kombination mit einem Decarboxylasehemmer (Carbidopa oder Benserazid) zur Verfügung. Retardierte Levodopapräparate eignen sich für die abendliche Gabe, sollten aber aufgrund der längeren Resorptionszeiten nicht tagsüber gegeben werden. Lösliche Formen von Levodopa mit schnellerem Wirkungseintritt können zum Start in den Tag oder bei Bedarf eingenommen werden. Inhalatives Levodopa gibt es nur ohne Decarboxylasehemmer und sollte daher nur in Kombination mit oralem Levodopa bei Bedarf eingenommen werden.
• Dopaminagonisten: Ergot-Dopaminagonisten sollten nicht mehr zur Anwendung kommen. Die vorhandenen oralen Dopaminagonisten Pramipexol und Ropinirol liegen in retardierter und unretardierter Form vor. Die retardierte Form muss nur einmal täglich eingenommen werden und ist zur Vermeidung früher Fluktuationen den nicht-retardierten Formen vorzuziehen. Zu den oben genannten Dopaminagonisten gibt es das orale Piribedil mit einem etwas besseren Nebenwirkungsprofil und das transdermale Rotigotin mit einer kürzeren Halbwertszeit, dafür aber besserer Verfügbarkeit bei Resorptionsstörungen des Magen-Darm-Traktes. Der stärkste Dopaminagonist, das Apomorphin, kann bei einigen Patienten als subkutane Pumpentherapie (bei ausgeprägten Fluktuationen und Dyskinesien sowie Dystonien), aber auch bei Bedarf als subkutaner Pen sowie neuerdings als sublingualer Film verwendet werden. Beim Einsatz von Dopaminagonisten ist es wichtig, über die häufigsten möglichen Nebenwirkungen wie Trugwahrnehmungen/Halluzinationen bis hin zur Psychose (letzteres vor allem bei älteren Patienten), Beinödeme, Tagesmüdigkeit und vor allem mögliche Impulskontrollstörungen zu informieren. Letztere treten überwiegend bei jüngeren Patienten auf und können sich durch Ess-, Spiel- oder Kaufsucht, Libidosteigerung und Punding äußern. In diesem Fall sollten keine Dopaminagonisten oder nur in sehr niedrigen Dosierungen gegeben werden.
• COMT-Hemmer: Die COMT-Hemmer Entacapon (kurzwirksam) und Opicapon (länger wirksam) hemmen den Abbau von Levodopa und sollten (erst) bei Auftreten von motorischen Wirkfluktuationen zum Einsatz kommen. Diese zeigen sich in der Regel nach vier bis sechs Jahren mit nachlassender Medikamentenwirkung von Levodopa (sogenanntes wearing-off). Auch dabei müssen Nebenwirkungen wie Halluzinationen in Betracht gezogen werden. Ebenso können diese Medikamente orthostatische Dysregulation und Durchfälle triggern. Tolcapon sollte aufgrund der Hepatotoxizität nicht mehr oder nur mit engmaschigen Leberwertkontrollen eingesetzt werden.
• MAO-B-Hemmer: Die MAO-B-Hemmer Rasagilin oder Selegilin hemmen den Abbau von körpereigenem Dopamin. Sie können zu Beginn als Monotherapie eingesetzt werden oder als „add on“ bei Therapie mit Levodopa und motorischen Wirkfluktuationen (im Sinne von „wearing-off“). Safinamid sollte nicht als Monotherapie, sondern nur in Kombination mit Levodopa bei Parkinson mit motorischen Wirkfluktuationen eingenommen werden.
• NMDA-Rezeptor-Antagonist: Amantadin ist eines der ältesten Parkinsonmedikamente überhaupt. Es kann bei speziellen Problemen wie Dyskinesien zum Einsatz kommen.

Motorische Komplikationen und Therapieansätze

Je nach medikamentöser Einstellung entwickeln die Parkinsonpatienten nach vier bis sechs Jahren motorische Wirkfluktuationen mit anfänglich nachlassender Medikamentenwirkung bis hin zu Dyskinesien im ON (fast ausschließlich durch Levodopatherapie) und Hypokinese/Akinese im OFF. In den OFF-Phasen können auch „nicht-motorische OFF-Phänomene“ auftreten in Form von passagerer Angst und/oder Depression, die oft schwer als „nicht-motorische OFF-Phänomene“ zu erkennen sind.

Die Langzeit-Therapie der Parkinson-Krankheit mit den verfügbaren Medikamenten, insbesondere dem Gold-Standard Levodopa, führt durch die pulsatile Stimulation der Dopamin-Rezeptoren zu motorischen Komplikationen (End-of-Dose-Akinesie, Freezing, Dyskinesien). Experimentelle Untersuchungen belegen, dass durch kontinuierliche Zufuhr dopaminerger Medikamente - dies gilt sowohl für Levodopa wie für Dopaminagonisten - das Auftreten von Wirkungsschwankungen und motorischen Komplikationen vermindert wird, und bereits vorhandene Dyskinesien reduziert werden. Wirkungsschwankungen und motorische Komplikationen können in der klinischen Praxis durch den Einsatz von Dopaminagonisten signifikant reduziert werden.

Transdermale Applikation von Rotigotin

Die transdermale Applikation ist im Gegensatz zur oralen Verabreichung unabhängig von Mahlzeiten, Gastroparesen oder Resorptionsstörungen. Ein First-Pass-Effekt tritt nicht auf, die Applikation ist einfach, nicht invasiv, und fördert die Compliance der Patienten durch Einmaldosierung und die geringere Zahl der oral einzunehmenden Tabletten. Durch den fehlenden First-Pass-Effekt ist die Bioverfügbarkeit des Wirkstoffs höher und die Plasma-Spiegel bleiben stabil. Somit ist diese Applikationsform insbesondere auch für Patienten mit Schluckstörungen und kognitiven Defiziten geeignet. Rotigotin ist ein Non-Ergot-Dopaminagonist, der speziell für die transdermale Applikation entwickelt wurde. Rotigotin bindet vorwiegend an D3- und D2-, D4- und D5-Dopamin-Rezeptoren (Tab. 1), und könnte somit zusätzlich zur motorischen Aktivität auch stimmungsaufhellende und antidepressive Effekte entfalten. Das Pflaster, das in verschiedenen Größen (etwa 3x3 bis 6x6 cm) und damit verschiedenen Wirkstärken (4,5-18 mg) verfügbar sein wird, wird 1x täglich gewechselt. Der vorwiegend lipophile Wirkstoff wird aus einer Silikon-Träger-Matrix kontinuierlich freigesetzt und penetriert die Haut direkt trans- und intrazellulär und durch Follikel und ekkrine Schweißdrüsen (Abb. 1). Rotigotin wird ganz überwiegend metabolisiert und renal und biliär eliminiert; die Halbwertszeit beträgt etwa 6 Stunden und durch die Formulierung der transdermal zu applizierenden Substanz in der Silikon-Träger-Matrix sind kontinuierliche Plasmaspiegel (Abb. 2) gewährleistet. Eine Akkumulation von Rotigotin ist bislang nicht beobachtet worden und durch Entfernen des Pflasters ist eine unkomplizierte und effiziente Therapie-Unterbrechung möglich.

Fallbeispiel

Seit einem Jahr befand sich der 68-jährige Herr A. mit einem Morbus Parkinson in neurologischer Behandlung. Die zunächst mit Pramipexol (3-mal 0,7 mg) begonnene medikamentöse Therapie wurde seit 6 Monaten mit L-Dopa (4-mal 100 mg L-Dopa/25 mg Benserazid) kombiniert. Außerdem erhielt der Patient aufgrund eines arteriellen Hypertonus Amlodipin, Captopril und Torasemid. Seit etwa 6 Monaten klagte der Patient am Tage über Müdigkeit und Konzentrationsstörungen, welche vor allem postprandial auftraten. Dreimal war er gestürzt und hatte sich dabei Prellungen und Schürfwunden zugezogen. Es fehlte ihm die Erinnerung für wenige Sekunden und er konnte nicht nachvollziehen, wie es zu den Stürzen gekommen war. Er habe sich jedoch selbständig aufrichten können und sei sofort wieder orientiert und bewusstseinsklar gewesen. Aufgrund der Müdigkeit und der Stürze wurde ein Fortschreiten der Parkinson-Erkrankung vermutet und eine zusätzliche Therapie mit einem Catechol-O-Methyltransferase(COMT)-Hemmer (Entacapon 200 mg) zu jeder L-Dopa Gabe initiiert.

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