Parkinson-Medikamente absetzen: Risiken und Überlegungen

Das Absetzen von Parkinson-Medikamenten birgt Risiken, die sorgfältig abgewogen werden müssen. Ein Delir, ein akut auftretendes Syndrom organischen Ursprungs, stellt im klinischen Alltag eine besondere Herausforderung dar, insbesondere bei Patienten mit idiopathischem Parkinson-Syndrom (IPS). Dieser Artikel beleuchtet die potenziellen Risiken beim Absetzen von Parkinson-Medikamenten, insbesondere im Zusammenhang mit Delir, und bietet einen umfassenden Überblick über Diagnose, Prävention und Therapie.

Das Delir beim idiopathischen Parkinson-Syndrom (IPS)

Das Delir ist durch akute und transiente Aufmerksamkeits- und Wahrnehmungsstörungen gekennzeichnet, begleitet von Gedächtnis-, Orientierungs-, Sprach- und Auffassungsstörungen. Es präsentiert sich in zwei klinischen Prägnanztypen: der hyperaktiven und der hypoaktiven Form. Patienten mit IPS haben ein erhöhtes Risiko, ein Delir zu entwickeln, insbesondere während eines stationären Aufenthalts. Risikofaktoren umfassen höheres Lebensalter, kognitive Störungen, Polypharmazie und die Parkinson-Erkrankung selbst.

Häufigkeit und Risikofaktoren

Die Prävalenz des IPS liegt bei 200 pro 100.000 Einwohner mit altersassoziiert zunehmender Inzidenz. Ein Review von Lawson et al. (2018) gibt Delirprävalenzraten für ambulante IPS-Patienten von 4 %, für stationär behandelte IPS-Patienten zwischen 22 und 48 % und für IPS-Patienten nach operativem Eingriff mit 11-60 % an. IPS-Patienten haben während eines stationären Aufenthaltes ein 5‑fach erhöhtes Risiko, ein Delir zu erleiden. Zu den prädisponierenden Faktoren gehören ein höheres Lebensalter (meist ≥65 Jahre) und kognitive Störungen. Als Auslöser kommen unter anderem Infekte, metabolische Störungen und Schmerzen in Betracht. Längere Behandlungen im Krankenhaus, insbesondere auf Intensivstation, operative Eingriffe und liegende Zugänge erhöhen das Risiko eines Delirs bei stationär behandelten Patienten. Auch nichtmotorische Symptome wie kognitive Störungen, Schmerz und Schlafstörungen tragen dazu bei.

Diagnose und Differenzialdiagnose

Die klinische Diagnose eines Delirs bei IPS erfordert die Abgrenzung von IPS-immanenten Symptomen und der deliranten Symptomatik. Neuropsychiatrische Symptome wie Halluzinationen und Wahnstörungen, aber auch Apathie, Bewegungsunruhe, Insomnie und schlafassoziierte Verhaltensstörungen stellen Überschneidungen mit den möglichen Symptomen eines Delirs dar. Verhaltensstörungen und Fluktuationen der Vigilanz treten in besonderem Maße bei der Demenz mit Lewy-Körperchen (DLB) auf. Zudem können Nebenwirkungen der Anti-Parkinson-Therapie zu Symptomüberschneidungen führen.

Die Detektion des Delirs ist eine multiprofessionelle Aufgabe. Während eines stationären Aufenthaltes sollte bei IPS-Patienten standardmäßig ein Delirscreening durchgeführt werden. Hierfür eignen sich Bewertungsskalen wie die Nurse Delirium Screening Scale (Nu-Desc) bzw. die Delirium Observation Scale (DOS‑S). Zur Diagnose und Verlaufsbeurteilung empfiehlt sich die Confusion Assessment Method (CAM), die für den intensivmedizinischen Bereich (CAM-ICU) und den allgemein-stationären Bereich (z. B. 3D-CAM) validiert worden ist. Die Erhebung der Fremdanamnese der Bezugspersonen spielt eine wichtige Rolle.

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Diagnostische Untersuchungen

Bei akut aufgetretener deliranter Symptomatik sollte nach potenziellen Auslösern bzw. Ursachen gesucht werden. Diagnostische Untersuchungen umfassen laborchemische Untersuchungen, um Elektrolytverschiebungen, Exsikkose, Organinsuffizienzen und eine Infektion auszuschließen. Die aktuelle Medikamentenliste sollte kritisch evaluiert und prodelirogene Medikamente, insbesondere Anticholinergika, wenn möglich abgesetzt werden. Die zerebrale Bildgebung ist häufig nicht wegweisend, kann jedoch zum Ausschluss vaskulärer Prozesse sinnvoll sein. Bei Patienten mit einer deliranten Symptomatik und einem weiteren akut aufgetretenen neurologischen Defizit sollte immer eine Bildgebung durchgeführt werden.

Prävention und nichtmedikamentöse Maßnahmen

Die Prävention eines Delirs bei Patienten mit erhöhtem Delirrisiko durch nichtmedikamentöse Verfahren ist gut untersucht. Die Prävention umfasst Reorientierungsmaßnahmen, die Einhaltung des Tag-Nacht-Rhythmus, die Benutzung von Hilfsmitteln, die frühzeitige Mobilisierung, die ausreichende Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr, eine ruhige Umgebung sowie, soweit möglich, die Vermeidung von Kathetern und Zugängen. Nicht zuletzt spielt die interdisziplinäre Schulung des Krankenhauspersonals und eine Einbeziehung der Angehörigen bei der Delirprävention eine entscheidende Rolle. Ein Beispiel hierfür ist das Hospital Elder Life Program (HELP).

Maßnahmen zur Delirprävention

• Orientierungsstörung: Reorientierungsmaßnahmen, orientierungsfördernde Umgebungsmaßnahmen (Kalender, Uhr, Bilder), Vermeidung von wechselndem Personal, Rooming-in von Bezugspersonen.
• Tagesstrukturierung: Einführung eines sich wiederholenden Tag-Nacht-Rhythmus, Vermeidung nächtlicher Störungen, Ritualisierung schlaffördernder Maßnahmen.
• Physische und kognitive Aktivierung: Mobilitätsförderung, kognitive Aktivierung, ausreichendes Schmerzmanagement, Unterstützung durch Angehörige.
• Flüssigkeits- und Ernährungsmanagement: Kontrolle des Ernährungszustandes, Förderung der selbstständigen Aufnahme von Flüssigkeit und Nahrung, Aspirationsprophylaxe.
• Supportive Maßnahmen: Bereitstellung von Hilfsmitteln (Brille, Hörgeräte), Schulung des Pflegepersonals, Indikationsüberprüfung von Kathetern und Zugängen, Infektionsprävention, vertraute Gegenstände und Stimuli.

Medikamentöse Therapie und Anpassung der Medikation

Medikamentöse Therapieoptionen umfassen die Behandlung potenziell ein Delir verursachender Faktoren, wie akute Infektionen, Schmerzen oder metabolische Störungen. Die bestehende medikamentöse Therapie sollte kritisch evaluiert werden, um prodelirogene Medikamente zu identifizieren und nach Möglichkeit abzusetzen. Hierbei sollte zunächst die Medikation mit der geringsten Effektivität für die Verbesserung der Parkinson-Symptomatik und der höchsten prodelirogenen Symptomatik abgesetzt werden. Häufig resultiert dies in einer Levodopamonotherapie. Zu beachten ist jedoch, dass nach abruptem Absetzen von Amantadin, Dopaminagonisten und Anticholinergika Entzugssymptome auftreten können. Das Auftreten einer akinetischen Krise ist eine sehr seltene Komplikation bei abrupter Reduktion der dopaminergen Medikation. Akute Verwirrtheitszustände können auch Resultat einer (unabsichtlichen) Überdosierung der bestehenden dopaminergen Medikation sein.

Stufenschema zur Anpassung der Medikation bei Delir

1. Behandlung auslösender Faktoren: Antibiotika, Analgetika, Vermeidung delirogener Substanzen (z. B. Opiate, Fluorchinolone).
2. Absetzen delirogener Medikamente: Anticholinergika, Amantadin, Selegilin, Dopaminagonisten, andere MAO-B-Inhibitoren, COMT-Inhibitoren, Levodopa (Ausschleichen statt abruptes Absetzen wird empfohlen).
3. Überprüfen von Analgetika, Antidepressiva, urologischen Anticholinergika, Antibiotika, Glukokortikoiden etc.

Besonders beim hypoaktiven Delir setzt die Reduzierung der dopaminergen Medikation eine sehr sorgfältige Verlaufskontrolle voraus, da Akinese und Antriebsarmut zunehmen können. Nach Ausschluss anderweitig behandelbarer Ursachen kann, falls notwendig, eine symptomatische medikamentöse Behandlung des Delirs erfolgen. Neuroleptika werden häufig zur Delirbehandlung eingesetzt. Die gängigen Antipsychotika Haloperidol, Risperidon, Olanzapin und Aripiprazol sollten jedoch bei IPS-Patienten aufgrund ihrer antidopaminergen Eigenschaften nicht angewandt werden. Clozapin und Quetiapin stellen weitere therapeutische Optionen dar, wobei die Dosierung bei Patienten mit IPS und Delir deutlich niedriger gewählt werden sollte.

Parkinson-Erkrankung: Ursachen, Symptome und Therapie

Morbus Parkinson ist eine unheilbare Erkrankung des Nervensystems, die durch den Verlust von Dopamin-produzierenden Nervenzellen im Gehirn gekennzeichnet ist. Die Ursachen sind vielfältig und umfassen genetische Faktoren, Umweltfaktoren, eine gestörte Darmflora und oxidativen Stress.

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Symptome

Die typischen Symptome des Morbus Parkinson umfassen:

• Motorische Symptome: Zittern, Muskelsteifigkeit, Bewegungsverlangsamung (Bradykinese), Akinese (Bewegungslosigkeit), Gleichgewichtsstörungen.
• Nicht-motorische Symptome: Schlafstörungen (REM-Schlafverhaltensstörung), Riechstörung, Depressionen, Angststörungen, kognitive Beeinträchtigungen bis hin zur Demenz.

Therapie

Die Therapie des Morbus Parkinson zielt darauf ab, die Symptome zu lindern und die Lebensqualität der Patienten zu verbessern. Die wichtigsten Therapieansätze sind:

• Medikamentöse Therapie: Levodopa, Dopaminagonisten, MAO-B-Hemmer, COMT-Hemmer, NMDA-Rezeptor-Antagonisten.
• Nicht-medikamentöse Therapie: Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie, Bewegungstherapie, psychologische Betreuung.
• Tiefe Hirnstimulation: Ein chirurgisches Verfahren, bei dem Elektroden in bestimmte Hirnbereiche implantiert werden, um die Symptome zu lindern.

Medikamentöse Therapie im Detail

• Levodopa (L-Dopa): Eine Vorstufe des Dopamins, die im Gehirn in Dopamin umgewandelt wird. Es ist das wirksamste Medikament zur Behandlung der motorischen Symptome.
• Dopaminagonisten: Medikamente, die die Wirkung von Dopamin im Gehirn nachahmen. Sie werden oft als Alternative oder Ergänzung zu L-Dopa eingesetzt. Beispiele sind Pramipexol, Ropinirol, Rotigotin und Piribedil.
• MAO-B-Hemmer: Medikamente, die den Abbau von Dopamin im Gehirn verlangsamen. Beispiele sind Selegilin, Rasagilin und Safinamid.
• COMT-Hemmer: Medikamente, die den Abbau von L-Dopa im Körper verlangsamen und so die Wirkung von L-Dopa verlängern. Beispiele sind Entacapon und Opicapon.
• NMDA-Rezeptor-Antagonisten: Medikamente, die die Wirkung von Glutamat im Gehirn blockieren und so Überbewegungen (Dyskinesien) reduzieren können. Ein Beispiel ist Amantadin.

Wann mit der medikamentösen Therapie beginnen?

Der Zeitpunkt für den Beginn der medikamentösen Therapie ist individuell und hängt von der Ausprägung der Symptome und der Beeinträchtigung im Alltag ab. Es ist ratsam, die Einnahme von Medikamenten nicht unnötig hinauszuzögern, um Behinderungen durch die Krankheit möglichst zu vermeiden.

Medikamente im fortgeschrittenen Stadium

Im fortgeschrittenen Stadium der Parkinson-Erkrankung ist oft eine Kombination verschiedener Medikamente erforderlich, um die Symptome zu kontrollieren. Häufige Probleme sind Wirkungsschwankungen (On-Off-Phänomene) und Dyskinesien. In diesem Stadium können auch Pumpensysteme (Apomorphin- oder Duodopa-Pumpe) oder die tiefe Hirnstimulation in Betracht gezogen werden.

Risiken beim Absetzen von Parkinson-Medikamenten

Das Absetzen von Parkinson-Medikamenten, insbesondere abrupt, kann eine Reihe von Risiken bergen:

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• Akinetische Krise: Eine plötzliche und schwere Verschlechterung der motorischen Symptome, die lebensbedrohlich sein kann.
• Neuroleptisches malignes Syndrom: Eine seltene, aber potenziell tödliche Komplikation, die mit Fieber, Muskelsteifigkeit, Bewusstseinsstörungen und autonomen Funktionsstörungen einhergeht.
• Entzugssymptome: Unruhe, Angst, Schlaflosigkeit, Schwitzen und andere unangenehme Symptome.
• Delir: Insbesondere bei älteren Patienten und Patienten mit kognitiven Beeinträchtigungen.
• Verschlechterung der Parkinson-Symptome: Zittern, Steifigkeit, Bewegungsverlangsamung und Gleichgewichtsstörungen können sich verstärken.

Besonderheiten bei älteren Patienten

Bei älteren Parkinson-Patienten ist besondere Vorsicht geboten, da sie häufiger an Begleiterkrankungen leiden und empfindlicher auf Nebenwirkungen von Medikamenten reagieren. Eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung ist daher unerlässlich.

Medikamente, die besondere Vorsicht erfordern

• Anticholinergika: Diese Medikamente können Verwirrtheit, Halluzinationen und andere kognitive Beeinträchtigungen verursachen.
• Amantadin: Ein schnelles Absetzen kann zu Verwirrtheitszuständen, Blutdruckabfällen und Halluzinationen führen.
• Dopaminagonisten: Ein abruptes Absetzen kann zu Entzugssymptomen und einer Verschlechterung der Parkinson-Symptome führen.

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