Parkinson, Dopamin und Halluzinationen: Ursachen und Zusammenhänge

Die Parkinson-Krankheit ist eine fortschreitende neurologische Erkrankung, die vor allem durch motorische Einschränkungen gekennzeichnet ist, aber auch eine Vielzahl weiterer Symptome auslösen kann. Ursächlich liegt der Parkinson-Krankheit ein Mangel des Botenstoffes Dopamin im Gehirn zugrunde. Im Rahmen von Parkinson können Persönlichkeitsveränderungen und Stimmungsextreme sowohl für Parkinson-Betroffene als auch für Angehörige häufig bedrohlich sein. Sind die Veränderungen stark ausgeprägt, können sie sogar als emotional belastender wahrgenommen werden als rein körperliche Symptome. Ein besonderes Augenmerk liegt auf dem Auftreten von Halluzinationen, die das Leben der Betroffenen und ihrer Angehörigen erheblich beeinträchtigen können. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen von Halluzinationen im Zusammenhang mit Parkinson, die Rolle von Dopamin und mögliche Behandlungsansätze.

Die Parkinson-Krankheit: Eine Übersicht

Die Parkinson-Krankheit ist eine „neurodegenerative“ Erkrankung, bei der es durch das langsame Absterben von Gehirnzellen, die für die Produktion und Speicherung des Botenstoffes Dopamin verantwortlich sind, zu einem Dopamin-Mangel kommt. Dieser Prozess des langsamen Absterbens von Nervenzellen wird als „Neurodegeneration“ bezeichnet. Die Parkinson-Krankheit entsteht durch den Untergang von Nervenzellen in einer bestimmten Gehirnregion, der sogenannten Substantia nigra oder auf Deutsch der „schwarzen Substanz“. Die Nervenzellen der Substantia nigra haben eine wichtige Funktion in der Entstehung von Bewegungen, da sie den Botenstoff Dopamin produzieren und speichern. Wird weniger Dopamin produziert, führt dies zu einer Störung der Bewegungskontrolle und anderer Körperfunktionen, die durch Dopamin gesteuert werden. Die Ursache für den Untergang von dopaminproduzierenden Zellen in der Substantia nigra ist nicht abschließend geklärt, von zentraler Bedeutung scheint aber der Eiweißstoff Alpha-Synuklein zu sein.

Da sich die Veränderungen im Nervensystem und Gehirn bei Parkinson langsam entwickeln, handelt es sich bei der Parkinson-Krankheit vor allem (aber nicht ausschließlich) um eine Erkrankung des höheren Lebensalters. Die Häufigkeit der Erkrankung nimmt mit steigendem Lebensalter deutlich zu; nur etwa 5% aller Betroffenen erkranken vor dem 50. Lebensjahr, und in der Altersgruppe der 80-Jährigen sind etwa vier- bis fünfmal mehr Menschen betroffen als in der Altersgruppe der 60-Jährigen. In Anbetracht der weltweit steigenden Lebenserwartung wird in den nächsten Jahren mit einer deutlichen Zunahme der Erkrankungszahlen gerechnet.

Symptome der Parkinson-Krankheit

Parkinson ist eine Erkrankung mit einer Vielzahl von Symptomen, die bei einzelnen Betroffenen sehr unterschiedlich ausgeprägt sein können.

Motorische Symptome

Die motorischen Symptome - also Einschränkungen und Auffälligkeiten in der Beweglichkeit - sind sehr wichtig, um die Diagnose der Erkrankung stellen zu können. Außerdem handelt es sich hierbei meist um jene Symptome, die von außen am deutlichsten sichtbar sind:

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• Bradykinese: Dieses wichtigste Symptom der Parkinson-Krankheit beschreibt eine deutliche Verlangsamung von willkürlichen Muskelbewegungen. Die Bradykinese kann alle Muskeln des Körpers betreffen, die willkürlich angesteuert werden können. Beispiele hierfür sind eine starre/ausdrucklose Mimik (die sogenannte „Hypomimie“), eine Verkleinerung des Schriftbildes („Mikrographie“) sowie Einschränkungen der Feinmotorik, z. B. beim Zähneputzen, beim Rasieren oder Schwierigkeiten beim Knöpfen eines Hemdes. Auch das verlangsamte und kleinschrittige Gangbild sowie ein verminderter Mitschwung der Arme können Ausdruck einer Bradykinese sein. Da die Erkrankung häufig einseitig beginnt, fällt die Bradykinese anfangs oft nur im Seitenvergleich oder nur bei bestimmten Bewegungsabläufen auf.
• Rigor: Rigor (deutsch: Muskelsteifigkeit) äußert sich z. B. im Bereich der Rumpfmuskulatur mit gebeugter Haltung des Oberkörpers, welche aber oft erst in späteren Erkrankungsstadien beobachtet werden kann. Ein Rigor der Arme ist beim passiven Durchbewegen durch einen erhöhten Widerstand spürbar.
• Ruhetremor: Entgegen einer weit verbreiteten Vermutung ist das Vorliegen eines Tremors (deutsch: Zittern) der Hände nicht mit der Diagnose einer Parkinson-Krankheit gleichzusetzen: etwa ein Viertel aller Betroffenen leidet während der gesamten Erkrankungsdauer nie an einem Tremor. Gleichzeitig können auch andere Erkrankungen mit einem Tremor einhergehen. Der typische Parkinson-Tremor ist ein Ruhetremor, der eher langsam ist und meist nur eine Körperseite betrifft.

Nicht-motorische Symptome

Nicht immer führen jedoch die motorischen Symptome zu den größten Einschränkungen in Alltag und Lebensqualität der Betroffenen. Die oft weniger sichtbaren nicht-motorischen Symptome (z.B. Schlafstörungen, Depressionen, kognitive Beeinträchtigungen) können eine erhebliche Belastung darstellen.

Halluzinationen bei Parkinson: Ein komplexes Phänomen

Eines der komplexesten und beunruhigendsten nicht-motorischen Symptome der Parkinson-Krankheit sind Halluzinationen. Es kommt vor, dass etwa 20 Prozent der Menschen mit Morbus Parkinson im Verlauf der Krankheit an einer Parkinson-Psychose leiden. Psychosen treten gewöhnlich erst im späteren Verlauf von Morbus Parkinson auf. Nahezu drei Viertel der Menschen, die seit 20 Jahren oder länger mit Parkinson leben, entwickeln im Laufe der Zeit eine Psychose. Halluzinationen sind Täuschungen, bei denen man etwas wahrnimmt, das in Wirklichkeit nicht vorhanden ist. Sie können mit den Sinnen verbunden sein und sich als etwas manifestieren, das man sieht, hört, schmeckt, berührt oder riecht. Bei Morbus Parkinson treten Halluzinationen in der Regel in visueller Form auf, das heißt, man sieht Personen oder Dinge, die für andere nicht sichtbar sind. Obwohl diese Halluzinationen für die Betroffenen real erscheinen, bleiben sie für andere unsichtbar.

Visuelle Halluzinationen (VH) gehören zu den häufigsten Spätkomplikationen der Parkinson-Krankheit (PK). Ihnen haftet der Ruf einer schlechten Prognose an, verbunden mit Einweisung ins Pflegeheim und höherer Mortalität. Seit der Publikation einer Übersicht zu diesem Thema in Der Nervenarzt im Jahr 2003 haben sich unsere Kenntnisse beträchtlich erweitert. Nicht nur kennen wir inzwischen weitere Spielarten der VH, sondern wir wissen auch, dass einige VH-Formen frühzeitig im Krankheitsverlauf auftreten können. Auch ist erkannt worden, dass die Ursachenkaskade vielschichtiger und komplexer ist als ursprünglich angenommen. Außer der üblicherweise erwogenen Levodopa-Psychose werden nämlich Visuseinbußen, ungünstige Lichtverhältnisse, Störungen des Schlaf-wach-Rhythmus und neuerdings zunehmend subtile Veränderungen innerhalb kognitiver Netzwerke sowie deren gestörter Informationsaustausch untereinander ursächlich diskutiert. Kompensatorische Mechanismen können zur Anwendung kommen.

Formen von Halluzinationen bei Parkinson

Fénelon und Mitarbeiter haben vor 20 Jahren erstmals auf leichtere („Minor“-)Formen der Halluzination, nämlich „Vorbeihuschen“ und „Anwesenheit“, hingewiesen. Das halluzinatorische Erleben einer „Anwesenheit“ ist sensu stricto keine VH, da der Patient angibt, eine fremde Person stehe hinter ihm; er nimmt diese also außerhalb seines Gesichtsfeldes oder „extrakampin“ wahr. Die Halluzination des „Vorbeihuschens“ wird vom Patienten zumeist als belanglos eingestuft. Er gibt sie oft auch erst auf wiederholtes Nachfragen an. Es kann sich um das flüchtige Vorbeigehen eines Menschen, das Vorbeifliegen eines Insekts oder die Wahrnehmung eines nicht identifizierbaren Schattens handeln. Bemerkenswerterweise kommen solche leichteren Halluzinationen bereits bei unbehandelten „De-novo“-Patienten vor.

Die Illusion, also das Verkennen eines real wahrgenommenen Gegenstandes - z. B. wird ein Strauch als Mensch erfasst -, ist häufig an ungünstige Licht- oder Visusverhältnisse gebunden. Im Grenzbereich zwischen Illusion und Halluzination findet sich die selektive Diplopie als zumeist sehr kurzzeitige, doppelte Wahrnehmung isolierter Objekte oder Personen. Die klassischen VH sind ausgestaltet („formed“) und wiederholen sich nicht selten. Ihr Inhalt sind zumeist Tier- oder Menschengruppen; die emotionale Betroffenheit bleibt gering, ebenso der Ichbezug. Die meisten Fragebögen, so z. B. die Skala der MDS-UPDRS-Teil-Skala, unterscheiden, ob die Einsicht gewahrt bleibt (Pseudohalluzinationen nach alter Terminologie) oder nicht. Manche VH werden vom Patienten als „interessant“ erlebt, da sie den oft monotonen Tagesablauf bereichern. Paranoides Verarbeiten der VH kommt eher selten vor. Die Themen Verfolgung, Bedrohung, Verarmung werden dann am häufigsten angegeben. Eine besonders belastende Spielart stellt das Capgras-Syndrom dar. Hierbei verliert der Patient die Anmutung der Vertrautheit einer bekannten Person, z. B. des Partners oder der Partnerin, wenngleich er dessen oder deren Physiognomie richtig erkennt. Infolgedessen ist er der Überzeugung, die gesehene Person sei ein Doppelgänger, der befremdlicherweise genau über ihn Bescheid wisse. Solche Verkennungssyndrome kommen aber auch bei anderen neurodegenerativen Prozessen vor, wenngleich häufiger bei Lewy-Körperchen-Erkrankungen.

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Multimodale Halluzinationen, also visuell und auditorisch oder visuell und zönästhetisch, sind eher selten und werden hier nicht gesondert betrachtet. Auch der Dermatozoenwahn mit ungünstiger Prognose soll hier nur am Rande angesprochen werden. Erwähnenswert ist hingegen, dass PK-Patienten und solche mit Lewy-Körperchen-Demenz das gleiche phänomenologische Spektrum der VH aufweisen. Wahneinfälle schließlich können eigenständig, also auch ohne VH, auftreten. Verfolgt und Bestohlen werden bilden übliche Themen. Das Othello-Syndrom kennzeichnet eine wahnhafte Eifersucht, und dem Partner bzw. der Partnerin wird dabei eine sexuelle Beziehung mit anderen unterstellt. Ein häufigeres Vorkommen bei eher jüngeren Männern, insbesondere unter Therapie mit Dopaminagonisten, wurde in diesem Zusammenhang beschrieben.

Ursachen von Halluzinationen bei Parkinson

Die Ursachen für Halluzinationen bei Parkinson sind vielfältig und komplex. Sie reichen von der dopaminergen Medikation bis hin zu visuellen Defiziten und kognitiven Störungen.

• Dopaminerge Medikation: Die Medikamente, die zur Linderung der motorischen Symptome eingesetzt werden, erhöhen den Dopaminspiegel. Jedoch kann ein zu hoher Dopaminspiegel Halluzinationen und Wahnvorstellungen verursachen.
• Visuelle Defizite: PK-Patienten weisen unterschiedliche Einbußen des Sehens hinsichtlich Kontrasterkennen und Farbdiskrimination auf. Ein Zusammenhang mit dem Auftreten von VH konnte sowohl bei nicht dementen PK-Patienten als auch bei LKD-Patienten nachgewiesen werden.
• Kognitive Störungen: Veränderungen innerhalb kognitiver Netzwerke sowie deren gestörter Informationsaustausch untereinander werden ursächlich diskutiert.
• Andere Faktoren: Auch Aufmerksamkeitsstörungen, Vigilanzschwankungen, Schlafstörungen und ungünstige Lichtverhältnisse können eine Rolle spielen. Selbst reversible Ursachen wie Harnwegsinfektionen und Medikamentenänderungen können Ursache sein und behandelt werden.

Die Rolle von Dopamin

Dopamin spielt eine zentrale Rolle bei der Entstehung von Halluzinationen im Zusammenhang mit Parkinson. Einerseits ist der Dopaminmangel ursächlich für die motorischen Symptome der Erkrankung, andererseits kann die dopaminerge Medikation, die den Dopaminspiegel erhöhen soll, Halluzinationen auslösen. Die Arbeitsgruppe um Harald Klawans und Christopher Goetz postulierte in den 1970er-Jahren, dass die kontinuierliche dopaminerge Medikation zur Überstimulation mesolimbischer D3- und D4-Rezeptoren führt. Die Auslösung eines „Kindling“-Phänomens wäre die Folge: Dopaminrezeptoren würden nach längerer Therapiedauer überempfindlicher, sodass selbst geringe Dopamindosen VH auslösen könnten. Ebenso könnte die Levodopatherapie einen relativen Serotoninmangel verursachen und sekundär eine postsynaptische Serotoninrezeptorüberempfindlichkeit hervorrufen.

Diagnose von Halluzinationen bei Parkinson

Nicht alle Patienten berichten spontan über ihre VH, vielfach muss mehrfach nachgefragt werden. Dies gilt nicht nur für die oben beschriebenen klassischen VH, sondern insbesondere auch für die Halluzinationen der „Anwesenheit“ und des „Vorbeihuschens“. Frühe Querschnittsstudien haben eine Häufigkeit von 15-38 % für komplexe VH ermittelt. In Bezug auf die leichteren Halluzinationen wird sogar von einer Häufigkeit von 42 % bei De-novo-Patienten und von 50 % bei behandelten Patienten berichtet. Hier ist allerdings Vorsicht geboten, da diese Zahlen noch nicht bei größeren Kohorten bestätigt worden sind. Bei einer groß angelegten Langzeitstudie über 12 Jahre betrug die Häufigkeit der VH sogar 60 %.

Die Diagnose erfolgt in der Regel durch eine gründliche Anamnese, eine neurologische Untersuchung und gegebenenfalls neuropsychologische Tests. Es ist wichtig, dass Betroffene und Angehörige offen über die Symptome sprechen, um eine frühzeitige Diagnose und Behandlung zu ermöglichen.

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Behandlung von Halluzinationen bei Parkinson

Die Behandlungsmöglichkeiten hängen von der Ursache der Halluzinationen und Wahnvorstellungen ab. Ihr medizinisches Team wird Ihren Zustand in drei allgemeinen Schritten bewerten: die Erhebung einer vollständigen Krankengeschichte, die Bewertung des Stadiums Ihres Morbus Parkinsons und die Einschätzung der Auswirkungen der psychologischen Symptome. Anschließend wird Ihre Medikation angepasst, um das richtige Gleichgewicht zu finden. In einigen Fällen kann der Einsatz von Antipsychotika erforderlich sein.

Die Anpassung der Medikation mit Antiparkinsonmitteln ist eine herausfordernde Aufgabe, um sowohl die motorischen Probleme als auch die psychischen Symptome in den Griff zu bekommen. Das medizinische Team kann bestimmte Medikamente austauschen oder die Dosierung anpassen, um die beste Lösung für Sie zu finden. Im klinischen Alltag hat sich die Anwendbarkeit dieser Transmitterhypothesen bewährt. Die Reduktion von Medikamenten mit anticholinerger Wirkung, die Reduktion der dopaminergen Medikation, besonders der DA-Agonisten mit D3- und D4-Angriffspunkt, oder auch der Einsatz von Clozapin und Pimavanserin, die u. a. als Antagonisten des 5‑HT2A-Rezeptors agieren, können die VH reduzieren.

Neben der medikamentösen Therapie können auch nicht-medikamentöse Maßnahmen hilfreich sein, wie z.B. eine Anpassung der Lichtverhältnisse, eine Verbesserung des Schlaf-wach-Rhythmus und eine kognitive Verhaltenstherapie.

Persönlichkeitsveränderungen und emotionale Aspekte

Im Rahmen von Parkinson ist eine Persönlichkeitsveränderung und Stimmungsextreme sowohl für Parkinson-Betroffene als auch für Angehörige häufig bedrohlich. Sind die Veränderungen stark ausgeprägt, können sie sogar als emotional belastender wahrgenommen werden als rein körperliche Symptome. Fallen Ihnen als Betroffene:r oder Angehörige:r eine Wesensveränderung bei Parkinson auf, so ist wichtig, dass Sie den behandelnden Arzt bzw. die Ärztin darüber informieren. Im besten Fall hat er bzw. sie Ihnen bereits zu einem frühen Zeitpunkt der Behandlung mitgeteilt, dass Persönlichkeitsveränderungen im Laufe der Zeit vorkommen können. Besonders bei psychotischen Veränderungen müssen möglicherweise die Medikamente gewechselt werden. Auch bei anderen Persönlichkeitsveränderungen kann eine Anpassung der Parkinson-Therapie die Stimmungslage verbessern. Gefährdet sich der oder die Betroffene selbst oder andere, so kann eine stationäre Behandlung zwingend notwendig sein. Dies kann bei psychotischen Symptomen im Rahmen einer Parkinson-Erkrankung, aber auch bei starker Verwirrtheit durch Parkinson der Fall sein.

Betroffene und Angehörige können bereits zu einem frühen Zeitpunkt offen miteinander besprechen, welche Persönlichkeitsveränderung auf sie zukommen kann. Dies kann auch in Anwesenheit des Hausarztes oder der Hausärztin erfolgen. Möglicherweise hat der oder die Parkinson-Betroffene spezielle Wünsche, was beim Auftreten von geistiger Verwirrtheit, depressiven oder demenziellen Veränderungen zu tun ist. Gemeinsam kann eine Art Notfallplan erarbeitet werden, was zu tun ist, wenn eine manifeste Depression oder eine Psychose auftreten. Auch eine Patientenverfügung für den Fall einer späteren Demenz ist meist sinnvoll. Es kann helfen, wenn Betroffene und Angehörige offen miteinander über belastende Persönlichkeitsveränderungen sprechen. Ist dies nicht möglich, so kann getrennt mit Freunden oder Verwandten darüber gesprochen werden. Häufig bietet dies bereits Entlastung.

Schlafstörungen bei Parkinson

Schlafstörungen sind ein häufiges Problem bei Parkinson-Patienten. Manchen Studien zufolge leiden über 80 Prozent der Parkinson-Patienten an irgendeiner Form der Schlafstörung. Dabei können die Probleme in Art und Ausprägung sehr unterschiedlich sein. Manche Beschwerden treten zudem sehr früh im Krankheitsverlauf auf, mitunter sogar noch vor der Parkinson-Diagnose. Es gibt viele verschiedene Ursachen für Schlafstörungen bei Parkinson, wobei wir noch nicht alle ganz verstanden haben. Manchmal führt eine Unterbeweglichkeit in der Nacht dazu, dass Patienten sich im Schlaf nicht bewegen und aufgrund dieser Steifigkeit nicht schlafen können. In anderen Fällen kann die Parkinson-Medikation zu nächtlichen Halluzinationen oder Alpträumen führen. Ein Beispiel sind Dopamin-Agonisten.

Im REM-Schlaf (REM für Rapid Eye Movement, schnelle Augenbewegungen) träumen wir. Die Muskulatur ist in dieser Schlafphase normalerweise vollkommen schlaff. Bei einer REM-Schlaf-Verhaltensstörung hingegen ist sie aktiv und Träume werden körperlich ausgelebt. Noch dazu sind die Träume oft aktionsgeladen und beängstigend. Die Betroffenen wollen sich zum Beispiel gegen einen Angriff verteidigen und schlagen im Schlaf mit Armen und Beinen um sich. Dabei können sie sich und/oder ihren Bettnachbarn verletzen.

Das Wichtigste ist die Befragung der Patienten und auch der Angehörigen. Manchmal klärt sich bereits durch ein gründliches Gespräch, woher die Probleme rühren. Teilweise arbeiten wir auch mit Fragebögen, die von den Betroffenen ausgefüllt werden. Die Auswertung liefert uns wichtige Anhaltspunkte für die Diagnose. In manchen Fällen, etwa bei Verdacht auf eine REM-Schlaf-Verhaltensstörung, kann auch eine Untersuchung im Schlaflabor notwendig sein.

Parkinson-Betroffene sollten wissen, dass ihre Erkrankung zu Schlafstörungen führen kann. Belasten sie entsprechende Probleme, sollten sie ihren Arzt aktiv darauf hinweisen. Sprechen Sie mit Ihrem Arzt frühzeitig über Schlafprobleme und was Sie selbst für eine bessere Nachtruhe beachten können. Die Behandlung ist von der individuellen Diagnose abhängig. Kann jemand nicht schlafen, weil er nachts steif und unbeweglich ist, würde man versuchen, den Dopaminhaushalt zu verbessern, und tendenziell die Parkinson-Medikation steigern. Denn der Grund für die Unbeweglichkeit ist ein Mangel an Dopamin. Wer Halluzinationen oder Alpträume hat, benötigt vielleicht eine geringere Dosis oder eine andere Medikation. Bei einer REM-Schlaf-Verhaltensstörung oder bei unruhigen Beinen gibt es weitere Medikamente. Treten Atemaussetzer auf, muss man prüfen, ob jemand eine Schlafmaske benötigt. Je nach Diagnose können gegebenenfalls auch schlafanstoßende Mittel in Betracht kommen. Im Verlauf der Parkinson-Erkrankung wirken die Parkinson-Tabletten nicht mehr so lange und es kommt zu Wirkschwankungen. Sie können dazu führen, dass jemand nachts völlig unterbeweglich ist und deshalb nicht schlafen kann. Man würde nun schauen, ob Wirkschwankungen und Phasen schlechter Beweglichkeit auch tagsüber ein Problem sind. Meistens ist das der Fall und der Umstieg auf eine Pumpentherapie kann dann durchaus sinnvoll sein. Die kontinuierliche Wirkstoffzufuhr über die Pumpe kann die Beweglickeit bessern. Und eine gute Beweglichkeit ist auch für die Schlafqualität von Bedeutung. Ähnliche Überlegungen gelten für die Tiefe Hirnstimulation.

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