Die Parkinson-Krankheit ist eine fortschreitende neurologische Erkrankung, die durch den Verlust von Dopamin produzierenden Nervenzellen im Gehirn gekennzeichnet ist. Dieser Dopaminmangel führt zu einer Vielzahl von motorischen und nicht-motorischen Symptomen, die die Lebensqualität der Betroffenen erheblich beeinträchtigen können. Obwohl Parkinson nicht heilbar ist, gibt es verschiedene Therapieansätze, die darauf abzielen, die Symptome zu lindern und den Krankheitsverlauf zu verlangsamen. Heutzutage lassen sich die Symptome einer Parkinson-Erkrankung lindern.
Ursachen und Symptome der Parkinson-Krankheit
Bei allen Erkrankungen aus dem Parkinsonformenkreis kommt es zu einem Verlust von Nervenzellen im Mittelhirn des Hirnstamms, die den Botenstoff Dopamin produzieren. Unterschieden wird insbesondere zwischen dem klassischen Parkinson, auch Morbus Parkinson oder idiopathisches Parkinsonsyndrom genannt, und den atypischen Parkinsonsyndromen. Die Ursachen der Parkinsonerkrankung sind trotz intensiver Forschung noch immer nicht eindeutig geklärt. Dopaminerge Nervenzellen scheinen besonders viele Radikale unschädlich machen zu müssen, auf eine Störung im Abbau von Zellmüll weisen auch genetische Veränderungen bei einem Teil der Parkinsonpatienten hin. Umweltfaktoren als Ursache für die Parkinsonerkrankung sind ebenfalls nicht ausgeschlossen, derzeit aber im Vergleich zu den genetischen Veränderungen etwas in den Hintergrund gerückt.
Der Morbus Parkinson ist durch vier Hauptsymptome charakterisiert:
- Bradykinesie, Hypokinesie, Akinesie: Verlangsamung von Bewegungen. Durch den Verlust von Dopamin kommt es insbesondere zu einer Verlangsamung von Bewegungen
- Rigor: vermehrte Steifigkeit in der Muskulatur. Durch den Verlust von Dopamin kommt es insbesondere zu einer vermehrte Steifigkeit in der Muskulatur.
- Tremor: Zittern, meist in Ruhe. Bei verschiedenen Formen von Tremorerkrankungen einschließlich des Parkinson-Tremors kann eine Behandlung mit Clozapin zu einem deutlichen Rückgang des Tremors führen.
- Posturale Instabilität: Gleichgewichtsstörungen
Als weitere Symptome der Erkrankung können bereits vor Beginn der Bewegungsstörung eine Störung des Geruchssinns (Hyposmie), eine Depression, oder eine Schlafstörung (REM-Schlaf Verhaltensstörung) auftreten. Im weiteren Verlauf der Erkrankung können eine Störung der Blutdruckregulation (orthostatische Hypotension), Blasenfunktionsstörungen oder eine Demenz auftreten. Diese Beschwerden sind nicht immer auf den Verlust von dopaminergen Nervenzellen zurückzuführen, sondern können durch den Verlust weiterer Nervenzellen im Rahmen der Parkinsonerkrankung erklärt werden. So könnte der Verlust serotonerger und noradrenerger Nervenzellen die Entstehung einer Depression begünstigen, während der Verlust acetylcholinerger Nervenzellen die Entstehung einer Demenz begünstigen könnte.
Diagnosestellung
Die Diagnosestellung erfolgt in der Regel durch eine neurologische Untersuchung mit Nachweis der für die Erkrankung typischen Beschwerden entweder beim niedergelassenen Neurologen oder in der Ambulanz für Bewegungsstörungen der Neurologischen Uniklinik. Weiterführende Untersuchungen können sehr hilfreich sein, um insbesondere in der Frühphase der Erkrankung oder bei Unsicherheit in Bezug auf die exakte Einordnung der Beschwerden eine verbesserte diagnostische Sicherheit zu erzielen. Zu diesen Untersuchungen gehören insbesondere ein sogenannter Parenchymultraschall, eine medikamentöse Testung und eine nuklearmedizinische Untersuchung. Medikamente können die motorischen Einschränkungen bei Parkinsonsyndromen deutlich verbessern. Zur diagnostischen Einschätzung und zur Beurteilung von Behandlungsmöglichkeiten bei Patienten mit Morbus Parkinson und atypischen Parkinsyndromen können L-DOPA-Tests und Apomorphin-Tests erfolgen. Hierbei werden genau definierte Mengen von L-DOPA (Vorstufe von Dopamin, das bei der Parkinsonerkrankung fehlt) oder Apomorphin (Dopaminagonist, Wirkung erfolgt über die Bindungsstellen für Dopamin im Gehirn) entweder zum Trinken gegeben (L-DOPA) oder unter die Haut injiziert (Apomorphin). Ein weiterer Test ist der sogenannte Clozapin-Test. Zur Diagnosesicherung erfolgt dann eine Darstellung des bei der Erkrankung betroffenen Dopaminsystems mithilfe einer nuklearmedizinischen Untersuchung (sogenanntes Dopamintransporter-SPECT) in der Abteilung Nuklearmedizin. Hierbei wird eine sehr geringfügige und klinisch unbedenkliche Menge radioaktiv markierten L-DOPA (Vorstufe des Botenstoffs Dopamin) intravenös injiziert und die Aufnahme im Gehirn auf Schnittbildern durch das Gehirn dargestellt. Eine Abnahme des „Dopaminsignals“ beweist dann das Vorliegen einer Erkrankung aus dem Parkinsonformenkreis. Mit ergänzenden nuklearmedizinischen Untersuchungen können sowohl der Stoffwechsel im Gehirn (sogenanntes FDG-PET) als auch die Dopamin-Bindungsstellen (sogenanntes DMFP-PET) im Gehirn dargestellt werden.
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Medikamentöse Therapie zur Ausgleich des Dopaminmangels
Sobald eine Parkinson-Erkrankung diagnostiziert wird, gilt es eine individuelle Therapieform zu bestimmen. Dabei zielen die Behandlungsmöglichkeiten vor allem darauf ab, die Symptome zu lindern. Grundsätzlich lässt sich der Mangel an Dopamin mit einer Medikamenten-Therapie ausgleichen. Da gilt es gerade zu Beginn der Erkrankung mit Hilfe der behandelnden Ärzt*innen herauszufinden, welche Kombination an Medikamenten in welcher Dosis die Parkinson-Symptome bestmöglich lindern. Die heute verfügbaren Parkinson-Medikamente können das Ungleichgewicht der Botenstoffe im Gehirn ausgleichen und so die Informationsübertragung von Zelle zu Zelle wieder ermöglichen. Das kann auf zwei Wegen geschehen - entweder beseitigen sie den Mangel an Botenstoff Dopamin oder sie blockieren die überschüssigen anderen Überträgerstoffe Acetylcholin und Glutamat: Den Symptomen des Dopaminmangels wird entgegengewirkt durch L-Dopa, Dopaminagonisten, Hemmer der Catechol-O-Methyltransferase (COMT-Hemmer) in Kombination mit L-Dopa sowie durch Hemmer der Monoaminooxidase (MAO-Hemmer) - jeweils auf unterschiedliche Weise.Acetylcholin wird blockiert durch Anticholinergika.
L-Dopa
Der Verlust dopaminerger Nervenzellen im Gehirn kann durch Tabletten-Gabe von L-DOPA, der Vorstufe von Dopamin, ausgeglichen werden. L-DOPA wird dann im Gehirn in Dopamin umgewandelt und kann dort seine Aufgaben weiterhin übernehmen. L-Dopa ist eindeutig der wirksamste für die Behandlung der Parkinsonerkrankung zur Verfügung stehende Wirkstoff, und jeder Parkinsonpatient wird irgendwann auf die Behandlung mit diesem Wirkstoff angewiesen sein. L-Dopa, eines der wichtigsten Parkinson-Mittel, ist eine Aminosäure, die in der Regel in Tablettenform eingenommen wird. L-Dopa gelangt durch den Magen in den Zwölffingerdarm, wo es in die Blutbahn aufgenommen und dann ins Gehirn transportiert wird. Auf dem Weg dorthin muss L-Dopa zwei "Hindernisse" überwinden: die Darm-Blut-Schranke und die Blut-Hirn-Schranke. Da über diese Barrieren auch Substanzen aus der Nahrung vom Darm ins Blut bzw. vom Blut ins Gehirn geschleust werden, kann es zu einer Konkurrenz mit anderen Aminosäuren (Eiweißstoffen) aus der Nahrung kommen. Dies kann die Aufnahme von L-Dopa vermindern. L-Dopa-Präparate sollten daher nicht gleichzeitig mit Lebensmitteln wie Fleisch, Fisch, Wurst, Käse, Milch oder Milchprodukten eingenommen werden. Sie müssen jedoch nicht auf diese Lebensmittel verzichten - es ist ausreichend, L-Dopa 30 Minuten vor oder 90 Minuten nach solchen eiweißreichen Mahlzeiten einzunehmen. Im Gehirn wird L-Dopa dann zu dem Botenstoff Dopamin umgewandelt. Dopamin kann im Gegensatz zu L-Dopa die Blut-Hirn-Schranke nicht mehr überwinden und bleibt deshalb am gewünschten Wirkort. Die auf dem Markt erhältlichen L-Dopa-Präperate enthalten neben L-Dopa auch einen sogenannten Decarboxylasehemmer. Dieser blockiert außerhalb des Gehirns bestimmte körpereigene Enzyme, sogenannte Decarboxylasen, die L-Dopa zu Dopamin umwandeln. Auf diese Weise verhindern Decarboxylasehemmer, dass L-Dopa bereits im Darm oder in der Blutbahn zu Dopamin umgewandelt wird, was die Wirkung des Medikaments deutlich verringern oder zu unerwünschten Nebenwirkungen führen würde. L-Dopa wirkt schnell und muss nicht - wie z. B. Dopaminagonisten - langsam "eingeschlichen" werden. Unter der sehr wirksamen Therapie mit L-Dopa kann es allerdings nach mehreren Jahren zu sogenannten Wirkungsfluktuationen kommen. Die gleiche Dosis bewirkt dann nicht mehr eine vergleichbare Wirkung wie zuvor, was sich in einer Verringerung der Beweglichkeit bemerkbar macht.
Dopaminagonisten
Hierzu gehören insbesondere die Dopaminagonisten, die an die gleichen Bindungsstellen wie Dopamin im Gehirn binden können und somit eine dem Dopamin vergleichbare Wirkung auslösen, ohne aber wie das Dopamin gleich wieder abgebaut zu werden. Mittlerweile stehen mehrere Dopaminagonisten zur Verfügung, die entweder als Tablette eingenommen oder als Pflaster appliziert werden. Ein besonderer Vorteil dieser Wirkstoffe ist die häufig lange Halbwertzeit, d.h. Dopaminagonisten (z. B. Bromocriptin, Cabergolin, Piribedil, Pramipexol, Ropinirol, Rotigotin) sind Substanzen, die Dopamin direkt an den Dopaminrezeptoren "ersetzen" und somit eine vergleichbare Wirkung wie Dopamin haben. Im Gegensatz zu L-Dopa können Dopaminagonisten unabhängig von der Nahrungszufuhr (also auch zum Essen) eingenommen werden. Sie müssen aber über mehrere Wochen langsam eingeschlichen werden, um mögliche Nebenwirkungen gering zu halten. Eine erkennbare Wirkung tritt daher oft erst nach einigen Wochen ein - es können sogar bis zu drei Monate vergehen, bevor eine Wirkung beobachtet wird. Je nach Präparat ist die Einstiegsdosis sehr gering, so dass die Einschleichphase bis zur empfohlenen Dosis sehr lange dauern kann und die Gefahr besteht, im unterschwelligen Bereich "steckenzubleiben". Bei der Dosierung ist daher darauf zu achten, dass tatsächlich eine ausreichende Wirkung erreicht wird. Dopaminagonisten können als Nebenwirkung Übelkeit verursachen. Außerdem kann es, wenn auch selten, zu Tagesmüdigkeit mit Einschlafattacken kommen oder es können sich Beinödeme entwickeln. Einige Dopaminagonisten können in hohen Dosierungen in einzelnen Fällen auch eine Vermehrung von Bindegeweben an den Herzklappen auslösen und somit zu sogenannten Fibrosen führen. Dopaminagonisten imitieren Dopamin im Körper und gleichen so den Mangel des Botenstoffs aus, indem sie dieselben Dopaminrezeptoren (D-Rezeptoren) stimulieren wie der körpereigene Neurotransmitter, der aus den Aminosäuren Tyrosin und Phenylalanin hergestellt wird. Dopaminagonisten können diesen Mangel ausgleichen und den Betroffenen zu mehr Aktivität und Lebensfreude verhelfen. Im Gegensatz zu L-Dopa müssen Dopaminagonisten nicht im menschlichen Körper umgewandelt werden, um zu wirken. Sie können ihre Wirkung direkt an den entsprechenden Empfängerstellen (Rezeptoren) im Gehirn entfalten. Trotzdem dauert es etwas länger als bei L-Dopa bis die Wirkung einsetzt. Sie hält dann aber länger an. Die Wirksamkeit dieser Präparate ist meist nicht so stark wie die von L-Dopa. Dopaminagonisten haben jedoch gegenüber L-Dopa den Vorteil, dass sie bei langjähriger Einnahme seltener zu Wirkungsschwankungen und Überbewegungen führen. Daher sollten Dopaminagonisten besonders bei jüngeren Patientinnen und Patienten (unter 70 Jahren, lt. Leitlinie) ohne schwerwiegende Begleiterkrankungen vor einer L-Dopa-Therapie eingesetzt werden. Reicht eine alleinige Therapie (sogenannte Monotherapie) mit einem Dopaminagonisten nicht für eine zufriedenstellende Symptomkontrolle aus, wird bei den Patientinnen und Patienten bevorzugt eine Kombination, z. B. aus einem Dopaminagonisten und L-Dopa, gewählt. Apomorphin: der stärkste Dopaminagonist, kann aber nicht über den Magen-Darm-Trakt aufgenommen werden. Es wird daher mehrmals am Tag unter die Haut gespritzt oder über eine kleine Pumpe kontinuierlich gegeben.
COMT-Hemmer
Weiterhin effektiv zur Behandlung der Parkinsonerkrankung sind Wirkstoffe, die den Abbau von Dopamin verzögern, so dass Dopamin länger für eine Wirkung an den Dopaminbindungsstellen im Gehirn zur Verfügung steht. Um die Wirkung von L-Dopa zu verbessern und die Komplikationen einer Langzeittherapie zu verringern, wurden Wirkstoffe entwickelt, die den Abbau von Dopamin bzw. L-Dopa verlangsamen. Der Abbau von Dopamin bzw. L-Dopa wird durch zwei verschiedene Enzyme bewerkstelligt, die Catechol-O-Methyltransferase (COMT-Hemmer) und die Monoaminooxidase-B (MAO-B-Hemmer).COMT-HEMMERDas Enzym COMT befindet sich vorwiegend außerhalb des Gehirns (in geringerem Maße aber auch im Gehirn) und verwandelt Dopamin bzw. L-Dopa recht schnell zu unwirksamen Substanzen. Der COMT-Hemmer Entacapon blockiert die COMT-Aktivität außerhalb des Gehirns, der COMT-Hemmer Tolcapon zusätzlich auch die Enzymaktivität im Gehirn. Wenn L-Dopa zusammen mit einem COMT-Hemmer eingenommen wird, so wird der vorzeitige Abbau von L-Dopa unterdrückt. Daher kann mehr L-Dopa ins Gehirn gelangen, wo es dann zu Dopamin umgewandelt wird. Bei Patienten mit motorischen Wirkungsfluktuationen kann die Kombination von L-Dopa mit einem COMT-Hemmer die Phasen guter Beweglichkeit ("On-Phasen") verlängern.
MAO-B-Hemmer
Weiterhin effektiv zur Behandlung der Parkinsonerkrankung sind Wirkstoffe, die den Abbau von Dopamin verzögern, so dass Dopamin länger für eine Wirkung an den Dopaminbindungsstellen im Gehirn zur Verfügung steht. Um die Wirkung von L-Dopa zu verbessern und die Komplikationen einer Langzeittherapie zu verringern, wurden Wirkstoffe entwickelt, die den Abbau von Dopamin bzw. L-Dopa verlangsamen. Der Abbau von Dopamin bzw. L-Dopa wird durch zwei verschiedene Enzyme bewerkstelligt, die Catechol-O-Methyltransferase (COMT-Hemmer) und die Monoaminooxidase-B (MAO-B-Hemmer).MAO-B-HEMMERDas Enzym MAO-B bewerkstelligt den Abbau von Dopamin im Gehirn. Selektive MAO-B-Hemmer (Selegilin, Rasagilin) können die Wirkung von Dopamin nach der Ausschüttung aus den Nervenzellen verlängern. Im Frühstadium können sie als Monotherapie eingesetzt werden und die Notwendigkeit einer L-Dopa-Behandlung hinauszögern. Selektive MAO-B-Hemmer werden auch in fortgeschrittenen Krankheitsstadien in Kombination mit L-Dopa eingesetzt, wenn bereits Wirkungsfluktuationen aufgetreten sind. Die Kombination kann dann zu einer Zunahme der wirksamen "On"-Zeiten und zu einer Abnahme der "Off"-Zeiten führen.
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Anticholinergika
Anticholinergika, also Stoffe, die den Botenstoff Acetylcholin blockieren (z. B. Biperidin, Bornaprin), waren historisch gesehen die ersten wirksamen Parkinson-Medikamente. Heute haben sie aber nur noch einen untergeordneten Stellenwert, weil mittlerweile wirksamere Stoffe zur Verfügung stehen. Anticholinergika sollten nicht eingesetzt werden, wenn bereits Störungen der Merkfähigkeit und des Gedächtnisses vorliegen. Ihr Einsatz beschränkt sich meist auf jüngere Patienten, bei denen das Zittern (Tremor) im Vordergrund der Beschwerden steht.
Amantadin
Ein spezieller Wirkstoff, Amantadin, blockiert den bei Parkinson überschüssigen Botenstoff Glutamat. Es ist ein hilfreiches Zusatzmedikament.
Weitere Therapieansätze
Je nach Art und Ausprägung der Parkinson-Erkrankung kann es sinnvoll sein, die Therapie nicht auf die Einnahme von Medikamenten und auf Ergotherapie zu beschränken.
- Physiotherapie und Ergotherapie: Körperliche Aktivität hat einen positiven Einfluss auf das Wohlbefinden von Menschen mit einer Parkinson-Erkrankung. Daher ist eine Physio- und /oder Ergotherapie auch Bestandteil der Behandlung von Parkinson.
- Logopädie: Da wegen der Unbeweglichkeit der Gesichtsmuskeln häufig die Stimme und die Sprache in Mitleidenschaft gezogen werden, ist auch die Arbeit mit Logopäd*innen wichtig, hier wird ein Mimik-, Atem- und Sprechtraining durchgeführt wird.
- Tiefe Hirnstimulation: Bei einem Anteil von weniger als zehn Prozent aller Menschen mit Parkinson sind die Möglichkeiten der oralen Medikation nach einem langjährigen Verlauf der Krankheit erschöpft. Diesen Personen versucht man mit einer neurochirurgischen Behandlungen wie einer Hirnstimulation zu helfen. Dabei wird den Betroffenen ein Impulsgenerator eingesetzt. Dieser erzeugt elektrische Impulse und leitet sie in die jeweiligen für die Bewegung wichtigen Gehirnareale weiter. Dadurch werden die Symptome ungewollter, fahriger Bewegungen gelindert.
Wichtige Aspekte bei der medikamentösen Behandlung
Bei der Wahl des richtigen Medikaments müssen verschiedene Aspekte berücksichtigt werden: Krankheitsstadium, Beschwerdebild und Alter des Parkinson-Patienten. Gleichzeitig sind auch Wirksamkeit und Verträglichkeit eines Medikaments für den Therapieplan von großer Bedeutung. Es gibt zahlreiche wirksame Medikamente, mit denen die Parkinson-Symptome über viele Jahre sehr gut behandelt werden können. Die Wirkung der derzeitigen Arzneimittel ist bisher nur gegen die Symptome gerichtet und nicht gegen die zugrunde liegende Schädigung der Nervenzellen im Gehirn.
Eine frühzeitige Diagnose kann sehr hilfreich sein, damit der Zelluntergang der verbleibenden dopaminergen Nervenzellen verhindert werden kann. Dieser Nervenzellschutz wird als Neuroprotektion bezeichnet. Derzeit gibt es keine zugelassenen Wirkstoffe, die eine eindeutige Neuroprotektion gewährleisten. Es gibt aber einige erfolgversprechende Wirkstoffe in der klinischen Erprobung.
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Ein gemeinsam mit Ihrer Arztpraxis ausgearbeiteter Medikamentenplan erleichtert Ihnen die Tabletteneinnahme. Hängen Sie sich den Plan in Ihre Wohnung, z. B. an den Kühlschrank. So können Sie regelmäßig nachsehen, wann und wie Sie Ihre Medikamente einnehmen müssen. Wenn Sie tagsüber viel unterwegs sind, führen Sie den Plan mit sich - so haben Sie immer und überall die Sicherheit, Ihre Medikamente wie verordnet einzunehmen. Führen Sie Tagebuch über Ihre Beschwerden: Notieren Sie, wie Sie sich fühlen, schätzen Sie Ihre Beweglichkeit ein und vermerken Sie Besonderheiten.
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