Die Parkinson-Erkrankung ist nach der Alzheimer-Krankheit die zweithäufigste neurodegenerative Erkrankung. Sie ist durch einen fortschreitenden Abbau von Dopamin-produzierenden Gehirnzellen gekennzeichnet, was zu motorischen und nicht-motorischen Symptomen führt. Obwohl die Erkrankung nicht heilbar ist, können verschiedene Therapieansätze die Symptome lindern und die Lebensqualität der Betroffenen verbessern. Ergotherapie spielt dabei eine wesentliche Rolle.
Einführung in die Parkinson-Erkrankung
Die Parkinson-Krankheit (PK) ist definiert durch Symptome wie Bradykinese/Akinese, Rigor und Tremor. In allen Stadien kommen sensorische, autonome, kognitive und emotionale Symptome hinzu. Heute trennt man diese als motorische und nichtmotorische Symptome - wobei die motorischen Symptome die Diagnose bestimmen. Es handelt sich um eine Erkrankung des ganzen Nervensystems mit ständiger Progression.
Schlaf als Präventionsfaktor
Im Bereich der Prävention gibt es eine neue Erkenntnis: Schlaf soll vorbeugend gegen Parkinson wirken. „Grob erklärt geht es hier um einen nächtlichen Selbstreinigungsprozess der Zellen, um Gehirn und Nerven gesund zu halten. Schlaf ist hier also ein entscheidender Faktor als Prävention für neurodegenerative Erkrankungen. Durchschnittlich werden 7 bis 8 Stunden Schlaf empfohlen - und dieses Präventionspotenzial sollten wir nutzen“.
Ursachen und Symptome
Bei der Parkinson-Erkrankung sterben durch einen Mangel des Botenstoffs Dopamin die Gehirnzellen, die für die Bewegungen zuständig sind, nach und nach ab. Die Bewegungsfähigkeit wird dabei zunehmend eingeschränkt. Eines der Symptome ist das Zittern der Hände und Füße im Ruhezustand. Doch auch die Gesichtsmuskeln werden in Mitleidenschaft gezogen, die Mimik friert ein.
Diagnose und Differenzialdiagnose
Die Diagnose und Differenzialdiagnose der Erkrankung wird primär klinisch gestellt. Jeder Parkinson-Patient sollte aber zumindest einmal zu Beginn der Erkrankung ein Bild des Gehirns (wenn möglich MRT) bekommen, um Ursachen für ein sekundäres Parkinson-Syndrom (z. B. bei Hydrozephalus) auszuschließen. Ferner gibt es mit der Darstellung der Synapsendichte dopaminerger Neurone im FP-Cit-SPECT ein bildgebendes Verfahren, das ein Parkinson-Syndrom bestätigen kann, und mit dem MIBG-SPECT ein Verfahren, das eine idiopathische Erkrankung von atypischen Parkinson-Syndromen abgrenzen kann.
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Stadien der Erkrankung
Im ersten Stadium der Erkrankung („Honeymoon-Phase“) wirken die Therapien in der Regel sehr gut auf die motorischen Symptome, ohne dass Komplikationen auftreten. Sie endet, wenn Fluktuationen der Behandlung oder Dyskinesien oder andere Behandlungskomplikationen auftreten. Daran schließt sich die Intermediärphase an, die durch zunehmende motorische Komplikationen und Dopa-resistente motorische Symptome, unter anderem Gangstörungen und Dysarthrie, aber auch durch eine Zunahme der nichtmotorischen Symptome wie Blasenstörungen, orthostatische Hypotension, kognitive Störungen und Psychosen gekennzeichnet ist. Die Spätphase der Erkrankung ist durch zunehmende Pflegebedürftigkeit und häufig durch Demenz sowie fortgesetzte Stürze gekennzeichnet.
Multimodale Parkinson-Komplexbehandlung
In der Neurologie ist die sogenannte multimodale Parkinson-Komplexbehandlung seit über zehn Jahren ein wichtiges Angebot. Physio- und Ergotherapie sowie auch die Logopädie sind daher auch ein essentieller Bestandteil der Behandlung. Zusätzlich gibt es eine Reihe sogenannter medikamentöser Therapien. Bei der Behandlung dreht sich alles darum, die Beschwerden zu lindern. Zuvor steht jedoch die richtige Diagnosestellung, für die in einem speziell eingerichteten Parkinson-Therapieraum mehrere Tests durchgeführt werden, u.a. dem sogenannten L-Dopa-Test zur Identifikation der Erkrankung oder unterschiedliche Abfragen. Bei der medikamentösen Therapie ist es das Hauptziel, einen auf die individuellen Bedürfnisse abgestimmten Plan zu entwickeln und diesen in Absprache mit den Betroffenen immer wieder neu anzupassen und einzustellen. Essentiell hierbei sind Medikamente, die den bei der Erkrankung entstehenden Mangel an Dopamin im Gehirn auszugleichen.
Manchmal ist die orale Gabe nicht mehr ausreichend, gerade wenn die Erkrankung schon weiter fortgeschritten ist. „In diesem Fall nutzen wir die Möglichkeit der Verabreichung der Medikamente über eine Pumpe bzw. Sonde. Das Medikament gelangt als Dauerinfusion durch die Bauchdecke, und zwar nicht in den Magen, sondern in den ersten Teil des Dünndarms. Doch auch darüber hinaus gibt es noch weitere Therapiemaßnahmen wie z. B. die Tiefen-Hirnstimulation.
Ergotherapie bei Parkinson
Morbus Parkinson als fortschreitende, chronische, neurodegenerative Erkrankung beeinflusst den Alltag und die Lebensqualität von Betroffenen auf vielfältige Weise. In der Behandlung berücksichtigen Ergotherapeut:innen ein breites und umfassendes Spektrum an Faktoren, um auf die individuellen Bedürfnisse in allen Stadien des Krankheitsverlaufes eingehen zu können und Therapieadhärenz zu fördern.
Ziele der Ergotherapie
Die Ergotherapie zielt darauf ab, die Selbstständigkeit und Lebensqualität von Parkinson-Patienten im Alltag zu erhalten oder wiederherzustellen. Dies umfasst:
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- Verbesserung der motorischen Fähigkeiten: Feinmotorik, Koordination, Gleichgewicht und Gangsicherheit.
- Anpassung der Umwelt: Optimierung des Wohnraums, um Hindernisse zu beseitigen und die Sicherheit zu erhöhen.
- Schulung von Kompensationsstrategien: Erlernen von Techniken, um Einschränkungen auszugleichen und Aufgaben trotz Symptomen zu bewältigen.
- Beratung und Unterstützung: Beratung von Patienten und Angehörigen hinsichtlich des Krankheitsverlaufs, der Bewältigung von Symptomen und der Inanspruchnahme von Hilfsmitteln.
Ergotherapeutische Therapieinterventionen
Ergotherapeut:innen sind mit folgenden Symptomen und Auswirkungen in welcher Krankheitsphase konfrontiert: Welche Auswirkungen haben diese auf den ADL-Bereich?
Es gibt 4 Gruppen ergotherapeutischer Therapieinterventionen und die "dos & don´ts" der parkinsonspezifischen Therapie:
- Motorisch-funktionelle Behandlung: Übungen zur Verbesserung der Feinmotorik, Handkraft, Koordination und des Gleichgewichts.
- Alltagsorientiertes Training: Training von Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL) wie Anziehen, Essen, Körperpflege und Haushaltstätigkeiten.
- Hilfsmittelberatung und -anpassung: Beratung bei der Auswahl und Anpassung von Hilfsmitteln wie Besteck mit Griffverdickung, Anziehhilfen, Gehstöcken oder Rollatoren.
- Umweltanpassung: Beratung zur Gestaltung des Wohnraums, um Stolperfallen zu beseitigen, die Beleuchtung zu verbessern und die Zugänglichkeit zu erleichtern.
Bedeutung der körperlichen Aktivität
Neben den spezifischen ergotherapeutischen Interventionen ist die Bedeutung der körperlichen Aktivität bei Parkinson hervorzuheben. Regelmäßige Bewegung kann die motorischen Fähigkeiten verbessern, die Steifigkeit reduzieren und die allgemeine Lebensqualität steigern. Es sei darauf hingewiesen, dass neben ungefährlichen Sportarten auch Tanzen (insbesondere Tango-Tanzen) und Tai-Chi evidenzbasiert wirksam sind.
Weitere Therapieansätze
Die Logotherapie ist bei der PK stark wirksam und sollte bei Bedarf eingesetzt werden. Auch der Einsatz der Ergotherapie, besonders bei feinmotorischen Problemen, ist gut begründet.
Medikamentöse Therapie
Das medikamentöse Portfolio für die PK ist breit geworden. Sechs Medikamentengruppen stehen zur Behandlung der motorischen Parkinson-Symptome zur Verfügung. Zu den Einzelheiten der Studienlage nach EBM wird auf die Spezialliteratur (5, 8) und die S3-Leitlinie Parkinson verwiesen.
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Medikamente für die motorischen Symptome der PK
Die Monoamino-Oxidase-B-Hemmer (MAO-B-Hemmer) erhöhen durch Abbauhemmung die Konzentration von Dopamin an der dopaminergen Synapse (Rasagilin, Selegilin und Safinamid). Sie zeigen in den Zulassungsstudien kaum Nebenwirkungen, dennoch muss auf die Interaktion mit serotoninergen Antidepressiva und auf die mögliche blutdrucksteigernde Wirkung bei Einnahme tyrosinhaltiger Nahrungsmittel hingewiesen werden - auch wenn beide Komplikationen extrem selten sind.
Die Dopaminagonisten ersetzen Dopamin direkt am postsynaptischen Rezeptor im Striatum. Von den zahlreichen Wirkstoffen werden in der Praxis nur noch die Non-Ergot-Präparate in der Regel in retardierter Form eingesetzt (Piribedil, Pramipexol, Ropinirol, Rotigotin-transdermal). Ergot-Präparate haben die (geringe) Gefahr von Fibrosen (u. a. Lunge). Bei den Dopaminagonisten sind vor allem die orthostatische Hypotonie, Halluzinosen, pathologische Tagesmüdigkeit (Autofahren) und Beinödeme wichtig. Sie sind vollständig reversibel mit dem Absetzen. Gravierender sind die Impulskontrollstörungen, die als Spielsucht, Bulimie, Hypersexualität oder anderes Suchtverhalten auftreten können und unerkannt schwerste soziale Folgen haben können.
Die COMT-Hemmer (Entacapone, Opicapone und Tolcapone, wobei Tolcapone aufgrund von Lebertoxizität nur noch unter strenger Leberwertkontrolle verschrieben werden darf) hemmen einen Abbauweg des L-Dopa und erhöhen damit die Konzentration von L-Dopa im ZNS. Sie können alle dopaminergen Nebenwirkungen verstärken. Die häufigsten nichtdopaminergen Nebenwirkungen von Entacapon sind eine orangerote Verfärbung des Urins sowie eine - nach Absetzen reversible - Diarrhoe.
Das wirksamste und wichtigste Medikament zur Behandlung der PK ist noch immer L-Dopa - kombiniert mit einem Decarboxylase-Hemmer (Benserazid, Carbidopa). Es wird im ZNS zu Dopamin umgebaut und steht damit als Transmitter mit Exkretion und Wiederaufnahme am synaptischen Spalt zur Verfügung. L-Dopa kann besonders bei Ersteinstellung Übelkeit, Brechreiz, Blutdrucksenkung und Müdigkeit erzeugen. Bei L-Dopa, aber auch bei Langzeitgebrauch von Dopaminagonisten, treten Wirkungsfluktuationen auf, die dosisabhängig sind. Sie äußern sich zunächst als „End-of-dose“-Verschlechterung und können bis zu unplanbaren plötzlichen „Off“-Zuständen gehen. Meist parallel dazu kommt es auch zu Dyskinesien, pathologischen Überbewegungen, die für Patienten und Umgebung bei stärkerer Ausprägung störend sind. Unter L-Dopa kann es auch zu einem Dopa-Dysregulationssyndrom mit zwangsartiger Steigerung des Medikamentengebrauchs kommen, die den Impulskontrollstörungen ähnelt.
Amantadin hat oral eine Indikation für die Behandlung von Dyskinesien und als Infusionslösung für die gefürchtete akinetische Krise, eine Krankheitskomplikation. Amantadin führt bei einzelnen Patienten zu einer Livedo reticularis (netzartige, bläulich-violette Zeichnung der Haut) und zu Knöchel- und Unterschenkelödemen. Bei Patienten mit kognitiver Dysfunktion oder zerebrovaskulärer Komorbidität kann es Verwirrtheitszustände und psychotische Symptome auslösen. Amantadin darf nicht bei Patienten mit einer Verlängerung der QTc-Zeit gegeben werden, daher ist ein EKG vor Ansetzen erforderlich.
Anticholinergika werden praktisch nur noch zur Behandlung von anders nicht behandelbarem Tremor eingesetzt, weil sie zu peripheren (z. B. Glaukom-Verstärkung, Harnverhalt) und zentralen Nebenwirkungen (Verstärkung einer kognitiven Dysfunktion, Verwirrtheit, Halluzinose) führen können.
Wann sollte mit der Behandlung begonnen werden?
Da die Lebensqualität von Parkinson-Patienten mit zunehmender Krankheitsschwere abnimmt, besteht heute Einigkeit, dass die Behandlung direkt bei Diagnosestellung begonnen werden sollte. Die Substanzen unterscheiden sich in der Wirkungsstärke und den Nebenwirkungen. Die Frage, welches Medikament bei der Ersteinstellung eingesetzt wird, orientiert sich an der Symptomschwere, den Aufgaben des Patienten, dem Alter und zahlreichen weiteren Gesichtspunkten. Die geringen Nebenwirkungen sprechen natürlich für die MAO-B-Hemmer, aber bei zu geringer Wirkung kann das Ziel auch verfehlt werden. Der Behandlungsbeginn mit Agonisten fällt bei geringem Risiko des Patienten für Impulskontrollstörungen leichter, besonders wenn ein enges Vertrauensverhältnis besteht und die in der Regel verheimlichten Impulskontrollstörungen thematisiert werden können. Speziell bei L-Dopa kommt die wichtige Frage hinzu, ob die Einnahme den Krankheitsverlauf ungünstig beeinflusst, also die Progression beschleunigt. Wirksamkeit der Behandlung ohne aktuell auftretende Nebenwirkungen sollte daher die Richtschnur der Behandlung sein.
Eskalierte Therapieverfahren
Wenn medikamentöse Therapieverfahren keine befriedigende Wirkung mehr zeigen, können kontinuierlich stimulierende Verfahren eingesetzt werden.
Tiefe Hirnstimulation (THS)
Durch Studien am gründlichsten untersucht ist die tiefe Hirnstimulation, bei der Elektroden in den Nucleus subthalamicus neurochirurgisch implantiert werden, die dann über einen subkutan implantierten und extern steuerbaren Generator stimuliert werden. Sie kann einen schlechten Beweglichkeitszustand des Patienten, Fluktuationen und Dyskinesien klinisch relevant bessern. Die Lebensqualität der Patienten wird am deutlichsten von allen kontinuierlich stimulierenden Verfahren gebessert. Risiken bestehen in der Operation und den Folgeproblemen durch Tragen eines Implantates.
Jejunale L-Dopa-Pumpen-Infusion
Bei der jejunalen L-Dopa-Pumpen-Infusion wird eine spezielle L-Dopa-Zubereitung über eine transkutan endoskopisch angelegte jejunale Sonde appliziert. Auch diese Behandlung ist gut evaluiert und kann Fluktuationen bessern. Nachteil ist die Sonde mit allen Problemen eines dauerhaften perkutanen gastralen Zugangs.
Apomorphin
Apomorphin ist ein L-Dopa-äquivalenter Agonist, der subkutan appliziert werden kann. Mit einer Präzisionspumpe und auswechselbaren Subkutannadeln kann eine Dauereinstellung erfolgen. Die Wirksamkeit für Fluktuationen ist gezeigt. Dyskinesien werden nicht immer entscheidend gebessert. Nachteile sind unter anderem lokale Hautverdickungen durch die Infusion.
Die Indikation für all diese Verfahren kann nur in entsprechend spezialisierten Zentren gestellt werden. Sie haben aber zu einer entscheidenden Verbesserung der Behandlung schwer betroffener Patienten mit komplizierten Verläufen geführt.
Management bei Erstdiagnose
Nach Diagnosestellung ist eine detaillierte Diskussion mit dem Patienten über die Erkrankung, die damit verbundenen Konsequenzen und die therapeutischen Optionen erforderlich. Es ist wichtig, dem Patienten ein realistisches Bild von den auf ihn zukommenden Schwierigkeiten zu verschaffen. Soziale und sportliche Aktivitäten sollten beibehalten werden. Die Fortsetzung des aktiven Berufslebens ist im Rahmen der realistisch von Patient und Arzt beurteilten Möglichkeiten zu empfehlen.
Forschung und Zukunftsperspektiven
Die Parkinson-Krankheit ist komplex und individuell unterschiedlich. Aktuelle Forschung konzentriert sich auf neue Therapieansätze, die den Krankheitsverlauf verlangsamen oder sogar aufhalten können. Studienphasen und Forschung Ablauf von Medikamentenstudien: Phase 0 bis 3: Jede Phase hat spezifische Ziele, von der Sicherheit bis zur Wirksamkeit. Phase-3-Studien: Sind entscheidend für die Zulassung neuer Medikamente. Lebensqualität ist ein zentraler Aspekt bei der Behandlung von Parkinson und spielt eine wichtige Rolle bei der Zulassung neuer Medikamente und Therapien.
Nichtmotorische Symptome
Nichtmotorische Symptome bei Parkinson im Fokus: Begleiterscheinungen wie Schlafstörungen, Depressionen, Schmerzen sowie Blasen- und Verdauungsprobleme. Depressionen und Angststörungen sind bei Parkinson-Patienten weit verbreitet - bis zu 50% sind betroffen. Progredienzangst bei Parkinson: Ein häufiges und relevantes Thema.
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