Parkinson-Kognitive Störungen: Ursachen, Symptome und Therapien

Parkinson ist eine fortschreitende neurodegenerative Erkrankung, die primär das extrapyramidal-motorische System und die Basalganglien betrifft. Die Erkrankung ist nicht heilbar, jedoch können die Symptome durch verschiedene Therapieansätze gelindert werden. Charakteristische Symptome umfassen Hypokinese, Rigor, Tremor und posturale Instabilität, die oft mit sensiblen, vegetativen, psychischen und kognitiven Störungen einhergehen.

Epidemiologie und Klassifikation von Parkinson

Die Parkinson-Krankheit ist nach Alzheimer die zweithäufigste neurodegenerative Erkrankung in Deutschland, mit einer Prävalenz von 100-200 pro 100.000 Einwohner. Aktuelle Schätzungen gehen von etwa 420.000 Betroffenen in Deutschland aus. Weltweit sind etwa 6,3 Millionen Menschen an Parkinson erkrankt, wobei die Inzidenz mit dem Alter zunimmt. Männer sind häufiger betroffen als Frauen.

Parkinson-Syndrome werden in vier Hauptgruppen unterteilt:

• Idiopathisches Parkinson-Syndrom (IPS), auch Parkinson-Krankheit (PK) oder Morbus Parkinson genannt
• Genetische Formen des Parkinson-Syndroms
• Symptomatische Parkinson-Syndrome (SPS)
• Atypische Parkinson-Syndrome (APS)

Ursachen von Parkinson

Idiopathisches Parkinson-Syndrom (IPS)

Das IPS ist mit 75-80 % der Fälle das häufigste Parkinson-Syndrom. Die genauen Ursachen sind bis heute nicht vollständig geklärt. Es wird angenommen, dass eine multifaktorielle Genese aus Umweltfaktoren, Verhaltenseinflüssen und genetischer Veranlagung eine Rolle spielt.

Genetische Formen des IPS

Bei etwa 5-15 % der IPS-Patienten sind weitere Familienmitglieder betroffen, was auf eine genetische Komponente hindeutet. Bislang sind 16 Gen-Loci (PARK 1-21) für seltene, autosomal vererbte Formen beschrieben; für 12 Gen-Loci sind die verantwortlichen Gene identifiziert. Mutationen in den Genen PARKIN, PINK1 und DJ-1 wurden als Ursache für die früh auftretende, autosomal rezessive Parkinson-Krankheit detektiert. Mutationen im LRRK2-Gen werden mit autosomal-dominanter Parkinson-Krankheit mit unvollständiger Penetranz in Verbindung gebracht. Monogen vererbte Formen weisen häufig eine Punktmutation im alpha-Synclein-Gen auf. Je jünger ein Patient ist, desto wahrscheinlicher liegt ein genetischer Hintergrund vor.

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Symptomatisches Parkinson-Syndrom (SPS)

Symptomatische bzw. sekundäre Parkinson-Syndrome (sPD bzw. SPS) sind auf andere Ereignisse, Erkrankungen oder Arzneimittel zurückzuführen, die die zentralnervösen Strukturen schädigen. Dazu gehören:

• Arzneimittel: Insbesondere klassische Neuroleptika, Lithium, Valproinsäure, Reserpin, Antiemetika (Metoclopramid) und Calciumkanalantagonisten (Cinnarizin, Flunarizin).
• Neurotoxine: Intoxikationen durch Kohlenmonoxid, Mangan, Blei oder MPTP (1-Methyl-4-Phenyl-1,2,5,6-Tetrahydropyridin). Eine Exposition gegenüber Pestiziden, Lindan, Rotenon oder Lösungsmitteln auf Basis von Trichlorethylen, Tetrachlorkohlenstoff und Perchlorethylen erhöhen das Erkrankungsrisiko.
• Traumatische Hirnschädigung: Speziell schwere Schädel-Hirn-Traumata (SHT). Das Erkrankungsrisiko steigt mit der Anzahl der Kopfverletzungen, spezifischen Umwelteinflüssen und genetischen Anfälligkeitsfaktoren. Eine schwere traumatische Hirnschädigung in Verbindung mit einer Exposition gegenüber dem Kontaktherbizid Paraquat erhöht die Krankheitswahrscheinlichkeit um das Dreifache.
• Hirntumore
• Entzündungen: Wie AIDS-Enzephalopathie oder seltene Enzephalitiden.
• Stoffwechselstörungen: Wie Morbus Wilson und Hypoparathyreoidismus.
• Psychostimulanzien: Amphetamine, etwa Methamphetamin (Crystal Meth), erhöhen das Parkinson-Risiko.

Atypische Parkinson-Syndrome (APS)

Parkinson-Syndrome im Rahmen anderer neurodegenerativer Krankheiten werden auch als atypische Parkinson-Syndrome bezeichnet.

Pathophysiologie von Parkinson

Die Parkinson-Krankheit betrifft das extrapyramidal-motorische System (EPS) und die Basalganglien. Pathophysiologisch ist die Krankheit vor allem durch den Verlust dopaminerger Neuronen in der Substantia nigra pars compacta im Mittelhirn (speziell in den ventrolateralen Anteilen) definiert und mit intraneuralen zytoplasmatischen Einschlüssen, die unlösliche Alpha-Synuclein-Aggregate enthalten (den sogenannten Lewy-Körpern und Lewy-Neuriten), assoziiert. Degenerieren die Neuronen, kann der Neurotransmitter Dopamin nicht mehr ins Putamen transportiert werden. Die Thalamus-induzierte motorische Aktivierung der Großhirnrinde bleibt aus, was zu Bewegungsbeeinträchtigungen führt. Weitere pathologische Prozesse finden sich in nicht-dopaminergen Neuronen des Locus coeruleus (noradrenerg), der Raphe-Kerne (serotoninerg), des Nucleus basalis Meynert (cholinerg), des dorsalen Vaguskerns und des Bulbus olfactorius.

Die sogenannte Braak-Hypothese aus dem Jahr 2003 teilt die Krankheitsentwicklung in sechs Stadien ein. Demnach beginnt die Erkrankung im Darm mit dem Frühsymptom Obstipation oder im Bulbus olfactorius mit Geruchsstörungen. Dies soll Folge einer Akkumulation von fehlgefalteten α-Synuclein im enterischen Nervensystem und dem retrograden Transport ins zentrale Nervensystem (ZNS) sein. Genauer sollen die Proteine über den Vagusnerv zum Hirnstamm gelangen und sich von dort weiter ausbreiten, bis das ganze Gehirn betroffen ist. Die fehlgefaltete Proteinform neigt zur Bildung von Aggregaten und später auch Fibrillen. Sobald dieser Prozess beginnt, scheint er prionartig von Neuron zu Neuron zu springen. Sowohl im peripheren wie auch zentralen Nervensystem tauchen in zeitlicher Abfolge abnorme alpha-Synuclein-Proteine auf.

Symptome von Parkinson

Parkinson-Syndrome zeigen unabhängig ihrer Ätiologie die gleiche Kernsymptomatik. Der Symptomkomplex wird mit dem Akronym TRAP (Tremor, Rigor, Akinese und Posturale Instabilität) zusammengefasst. Als fakultative Begleitsymptome sind sensible, vegetative, psychische und kognitive Störungen möglich.

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Kardinalsymptome

Der klinische Verlauf ist durch folgende Kernsymptomatik geprägt:

• Bradykinese/Hypokinese/Akinese: Die Bradykinese bzw. Verlangsamung der Bewegungsgeschwindigkeit ist das zentrale Kardinalsymptom des idiopathischen Parkinson-Syndroms. Sie ist durch eine erschwerte und verzögerte Initiierung von Willkürbewegungen und eine Verlangsamung paralleler motorischer Tätigkeiten oder der Durchführung rascher sequenzieller Bewegungen, die im Verlauf nahezu regelhaft an Amplitude verlieren (Dekrement), definiert. Im klinischen Alltag sind auch die Begriffe Akinese (gestörte Bewegungsinitiation und Bewegungsblockade) oder Hypokinese (verminderte Bewegungsamplitude und verminderte Spontanbewegungen) gebräuchlich.
• Tremor: Beim Tremor werden drei Formen unterschieden:
  • Klassischer Parkinsontremor: Tritt bei unterstützten Armen in Ruhe mit einer Frequenz von ca. 4-6 Hz in Erscheinung (höhere Frequenzen in frühen Krankheitsstadien möglich), wegweisend ist die Amplitudenabnahme beim Beginn von Willkürbewegungen, hat oft ein Pillendreher-Erscheinungsbild, typisch ist die Aktivierbarkeit des Tremors durch geistige Beschäftigung oder Emotionen.
  • Haltetremor: Beim Heben des betroffenen Körperteils, meist feinschlägig und hochfrequent, mittlere Frequenz zwischen 5-7 Hz, häufig kombiniert mit einem Ruhetremor.
  • Aktionstremor: Tritt bei willkürlicher Muskelaktivität auf, Frequenz 8-12 Hz.
• Rigor: Rigor beschreibt eine Tonuserhöhung, die während des gesamten Bewegungsumfangs auftritt und unabhängig von der Geschwindigkeit der Gelenksbewegung ist. Die Beschwerden werden anfangs häufig als Muskelverspannungen fehlgedeutet und nicht selten als orthopädisches Problem behandelt. Wird ein Rigor vom Tremor überlagert, kommt es zum sogenannten Zahnradphänomen. Körpernahe Muskeln sind oft stärker betroffen als körperferne Muskelgruppen (axialer Rigor).
• Posturale Instabilität: Posturale Instabilität beschreibt die Unfähigkeit, den Körper stabil aufrechtzuerhalten. Die posturalen Reflexe gehen meist im mittleren Stadium der Erkrankung verloren. Auffallend ist eine gebückte Körperhaltung mit leicht gebeugten Knien. Gestörte Stellreflexe führen zu einer zunehmenden Gang- und Standunsicherheit.

Parkinson-Frühsymptome

Den motorischen Kardinalsymptomen geht meist eine - oft jahrelange - Prodromalphase mit unklaren Beschwerden voraus. Typische Frühsymptome von Parkinson sind:

• REM-Schlaf-Verhaltensstörung (RBD): REM-Schlaf-Verhaltensstörungen treten bereits 10-30 Jahre vor der eigentlichen Parkinson-Diagnose auf. Dabei wird die physiologisch bewegungsarme Traumschlafphase durch atypische Bewegungsmuster gestört. Menschen mit RBD besitzen ein etwa 80-prozentiges Risiko, in den nächsten 15 Jahren eine Parkinson-Krankheit zu entwickeln.
• Riechstörungen: Anamnestisch können Hyposmien schon um bis zu zehn Jahre vor der Parkinson-Diagnose ermittelt werden.
• Stimmungsschwankungen: Viele Parkinson-Patienten berichten im Vorfeld über Reizbarkeit und Ruhelosigkeit. Hinweisgebend kann ebenso eine erhöhte Angst- und Depressionsneigung sein.
• Obstipation: Verstopfung kann der Diagnose auch als unspezifisches Frühzeichen vorausgehen.

Begleitsymptome

Neben der Kernsymptomatik gibt es noch eine Reihe fakultativer Anzeichen bzw. Begleiterscheinungen. Dazu gehören vor allem sensible, psychische, vegetative und kognitive Störungen. Diese müssen nicht zwingend auftreten und können individuell unterschiedlich ausgeprägt sein. Typisch sind Parästhesien und/oder Dysästhesien, Hyposmien sowie dermatologische Probleme. Viele Parkinson-Betroffen haben eine vermehrte Talgsekretion.

Kognitive Störungen und Parkinson-Demenz

Bei vielen Menschen mit Parkinson treten im Verlauf der Erkrankung kognitive Beeinträchtigungen auf. Von einer Parkinson-Demenz spricht man, wenn ein Mensch mit Parkinson mindestens zwei kognitive Einschränkungen aufweist, die sein unabhängiges Leben erschweren. Häufig sind die Aufmerksamkeit, die Problemlösefähigkeit, die Sprache oder die Orientierung betroffen. Auch das Lang- und Kurzzeitgedächtnis kann bei Menschen mit Parkinson-Demenz nachlassen. Menschen mit Parkinson-Demenz verarbeiten Informationen oft langsamer und es kann zu Persönlichkeitsveränderungen kommen.

Diagnose von Parkinson

Die Diagnosestellung erfolgt in der Regel durch eine neurologische Untersuchung mit Nachweis der für die Erkrankung typischen Beschwerden beim Neurologen oder in einer spezialisierten Ambulanz für Bewegungsstörungen. Weiterführende Untersuchungen können hilfreich sein, um die diagnostische Sicherheit zu erhöhen, insbesondere in der Frühphase der Erkrankung.

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Zu diesen Untersuchungen gehören:

• Parenchymultraschall
• Medikamentöse Testung: L-DOPA-Tests und Apomorphin-Tests zur Beurteilung des Ansprechens auf dopaminerge Medikamente. Ein weiterer Test ist der sogenannte Clozapin-Test.
• Nuklearmedizinische Untersuchung (Dopamintransporter-SPECT): Darstellung des Dopaminsystems im Gehirn zur Sicherung der Diagnose.
• Ergänzende nuklearmedizinische Untersuchungen (FDG-PET, DMFP-PET): Zur Darstellung des Stoffwechsels im Gehirn und der Dopamin-Bindungsstellen, insbesondere bei Verdacht auf atypische Parkinsonsyndrome.
• PANDA-Test (Parkinson Neuropsychometric Dementia Assessment): Ein spezieller Gedächtnistest für Menschen mit Parkinson, um die Aufmerksamkeit, das Erinnerungsvermögen oder die Wortfindung zu testen.
• MRT-Untersuchung: Um zu zeigen, ob Teile des Gehirns geschrumpft sind.

Therapie von Parkinson

Obwohl Parkinson nicht heilbar ist, gibt es verschiedene Therapieansätze, die die Symptome lindern und die Lebensqualität verbessern können. Die Behandlung zielt darauf ab, die Botenstoffe im Gehirn wieder in ihr Gleichgewicht zu bringen und damit die motorischen Defizite abzumildern.

Medikamentöse Therapie

• Levodopa (L-DOPA): Die Vorstufe von Dopamin, die im Gehirn in Dopamin umgewandelt wird, um den Dopaminmangel auszugleichen. L-DOPA ist der wirksamste Wirkstoff zur Behandlung der Parkinsonerkrankung.
• Dopaminagonisten: Binden an die gleichen Bindungsstellen wie Dopamin im Gehirn und lösen eine ähnliche Wirkung aus. Sie haben oft eine längere Halbwertzeit als Dopamin.
• MAO-B-Inhibitoren: Verzögern den Abbau von Dopamin im Gehirn, wodurch Dopamin länger für eine Wirkung zur Verfügung steht. Sie können möglicherweise den Verlauf der Erkrankung verzögern.
• COMT-Hemmer: Verzögern ebenfalls den Abbau von Dopamin und werden oft in Kombination mit L-DOPA eingesetzt.
• Decarboxylasehemmer: Werden mit Levodopa zusammen gegeben.
• Adenosin-Rezeptor-Antagonisten: Werden gegeben, um die oben beschriebene Wirklücke bei Levodopa bis zur nächsten Gabe zu überbrücken.

Bei ungleichmäßigen Wirkungen der Antiparkinsonmedikation können Pumpentherapien in Betracht gezogen werden:

• Apomorphinpumpe: Apomorphin, ein Dopaminagonist, wird über eine kleine Pumpe und eine Nadel gleichmäßig unter die Haut infundiert.
• Duodopa-Pumpe: L-DOPA wird in Form eines Gels direkt in den Dünndarm infundiert.

Tiefe Hirnstimulation (Hirnschrittmacher)

Bei diesem Verfahren werden Elektroden in bestimmte Hirnregionen implantiert, um durch elektrische Stimulation die Parkinsonsymptome zu unterdrücken.

Nicht-medikamentöse Therapien

• Physiotherapie: Fördert die Beweglichkeit, Reaktionsfähigkeit und Stabilität des Körpers.
• Ergotherapie: Übt Alltagsbewegungen und -tätigkeiten.
• Logopädie: Verbessert die Sprechstörung durch Training der Muskeln für die Lautstärke der Stimme, die Atemtechnik und eine klare Aussprache.
• Kognitive Verhaltenstherapie: Wird zur Behandlung von Angststörungen eingesetzt.

Psychologische Betreuung

Eine Parkinson-Erkrankung geht häufig mit Angststörungen und Depressionen einher. Die psychischen Beeinträchtigungen sollten frühzeitig erkannt und behandelt werden, in der Regel mit einer Kombination aus medikamentöser Therapie (Antidepressiva) und Psychotherapie.

Lebensstil und Selbsthilfe

• Körperliche Aktivität: Regelmäßige Bewegung und Sport können den Krankheitsverlauf verlangsamen.
• Ernährung: Eine ausgewogene Ernährung, idealerweise eine mediterrane Ernährung, ist empfehlenswert. An Parkinson Erkrankte sollten möglichst auf Fertiggerichte, gesättigte Fettsäuren und übermäßigen Zuckerkonsum verzichten.
• Soziale Kontakte: Ein aktives Sozialleben mit vielen Kontakten und gemeinsamen Aktivitäten kann der Entwicklung einer Demenz entgegenwirken.
• Austausch mit anderen Betroffenen: Der Austausch mit anderen Menschen mit Parkinson ist extrem wichtig, da Parkinson viele Facetten hat.

Stadien von Parkinson

Der Verlauf des Parkinson-Syndroms lässt sich in fünf Stadien beschreiben:

• Anfangsstadium (Stadium 0): Noch keine Symptome.
• Einsetzen der Beschwerden (Stadium 1): Erste Symptome wie Zittern, eine veränderte Mimik und Körperhaltung auf einer Körperseite.
• Beidseitige Beschwerden (Stadium 2): Die Parkinson-Erkrankung ist auf beiden Körperhälften sichtbar. Zu den bisherigen Symptomen können Antriebslosigkeit und Sprechstörungen hinzukommen.
• Langsamere Bewegungen (Stadium 3): Stark erkennbare Beschwerden.
• Stark erkennbare Beschwerden (Stadium 4): Patientinnen und Patienten können in diesem Stadium noch stehen und gehen.
• Hilfs- und Pflegebedürftigkeit (Stadium 5): Parkinsonpatienten und -patientinnen sind auf vollständige Hilfe oder Pflege angewiesen.

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