Die Parkinson-Krankheit ist eine fortschreitende neurologische Erkrankung, die mit einer Vielzahl von motorischen und nicht-motorischen Symptomen einhergeht. Die Behandlung von Parkinson erfordert oft eine Kombination aus Medikamenten, Therapien und gegebenenfalls chirurgischen Eingriffen. Aufgrund der Komplexität der Erkrankung und der Vielfalt der verfügbaren Behandlungsoptionen können die Kosten für Parkinson-Medikamente und die gesamte Versorgung erheblich sein.
Wirtschaftliche Belastung durch Parkinson
Die zunehmende Prävalenz des Parkinson-Syndroms und die kostenintensiven modernen Therapien führen zu einer stetig wachsenden wirtschaftlichen Belastung. Eine vom „European Cooperative Network for Research, Diagnosis and Therapy of Parkinson’s Disease” (EuroPa) durchgeführte Studie in sechs europäischen Ländern ergab, dass Parkinson-Patienten jährlich zwischen 5.240 und 19.620 Euro an Kosten verursachen können. Die Studie verfolgte sechs Monate lang die gesundheitsökonomischen Kosten von insgesamt 486 Patienten in Österreich, Deutschland, Italien, Tschechien, Portugal und Russland.
Die "gesundheitsökonomischen Kosten" variierten je nach Land erheblich. Österreich wies mit 19.620 Euro pro Patient und Jahr die höchste Belastung auf, während Russland mit 5.240 Euro die niedrigste aufwies. Zwischen 47 und 88 Prozent dieser Kosten werden von den jeweiligen Krankenversicherungen getragen, während der Rest von den Betroffenen oder ihren Angehörigen übernommen werden muss.
Prof. Richard Dodel (Universitätsklinik Marburg) betonte, dass die Behandlung und Pflege von Parkinson-Kranken aufgrund ihres hohen Aufwands teuer ist. Er wies auch darauf hin, dass indirekte Kosten wie Arbeitsausfall, vorzeitige Rente oder der Wert häuslicher Pflege nicht zu unterschätzen sind. Die Unterschiede in den gesundheitsökonomischen Kosten zwischen den Ländern erklärte Prof. Dodel mit den unterschiedlichen medizinischen Standards und der Verwendung weniger wirksamer oder nebenwirkungsreicher Medikamente in einigen Ländern, um Kosten zu sparen. Er wies jedoch darauf hin, dass kurzfristige Einsparungen bei Medikamenten langfristig zu höheren Betreuungskosten führen können, wenn Komplikationen früher auftreten.
Direkte Kosten der Parkinson-Therapie
Eine Studie der Europa Fachhochschule Fresenius (Idstein) und des Fachbereichs Neurologie der Deutschen Klinik für Diagnostik DKD (Wiesbaden) untersuchte die direkten Kosten der Parkinson-Therapie. Die Studie erfasste über zehn Monate die direkt anfallenden "Krankheitskosten" von 77 Patienten in ambulanter Behandlung. Zu den erfassten Kosten gehörten Diagnostik, Medikamente, Therapie bei Neben- und Wechselwirkungen, ärztliche Betreuung (Arztbesuche), Überweisungen zu anderen Institutionen, stationäre Behandlung, Operationen und Pflegekosten oder Kosten, die durch vorzeitigen Therapieabbruch entstehen. Hinzu kommen Aufwendungen für besondere Unterstützungen.
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Die Ergebnisse der Studie zeigten, dass die Medikamentenkosten den größten Teil der direkten Kosten ausmachen. Im Frühstadium der Krankheit beliefen sich die durchschnittlichen monatlichen Kosten für die medikamentöse Therapie auf 397,67 Euro. Mit zunehmender Krankheitsausprägung stiegen die Aufwendungen auf bis zu 645,77 Euro monatlich. Im Vergleich dazu belasteten Heilmittel die Kostenträger durchschnittlich mit 25,46 Euro, während die ärztlichen Leistungen mit 15,73 Euro pro Monat zu Buche schlugen. Für medizinisch-technische Diagnoseuntersuchungen mussten im Schnitt 18,74 Euro aufgebracht werden.
Medikamentöse Behandlung von Parkinson
Dank umfangreicher Forschung steht heute eine breite Palette an Medikamenten zur Verfügung, die die Beschwerden der Parkinson-Krankheit lindern können. Diese Medikamente wirken symptomatisch, d.h. sie beeinflussen nicht die Krankheitsursache, sondern lindern die Symptome.
Levodopa (L-Dopa)
Levodopa, abgekürzt L-Dopa, ist das wirksamste Medikament gegen Parkinson, insbesondere im Frühstadium der Erkrankung. Im Gehirn wird L-Dopa zu Dopamin umgewandelt, einem Neurotransmitter, der bei Parkinson-Patienten in zu geringer Menge vorhanden ist. Alle heute im Handel befindlichen Dopa-Präparate enthalten einen Begleitstoff (Benserazid oder Carbidopa), der bewirkt, dass L-Dopa nicht bereits im Blut, sondern erst im Gehirn zu Dopamin umgewandelt wird. Manche Dopa-Präparate enthalten noch einen zweiten Begleitstoff (Entacapon), der ebenfalls die Aufnahme von L-Dopa im Gehirn unterstützt.
L-Dopa wird von verschiedenen Herstellern angeboten, wobei neben den Standardpräparaten auch L-Dopa-Präparate mit verzögerter Freisetzung („Retard“ oder „Depot“) verfügbar sind. Die Präparate mit verzögerter Freisetzung werden überwiegend als Nachtmedikation eingesetzt.
Dopaminagonisten
Dopaminagonisten wirken als Dopamin-ähnliche Substanzen direkt an den Empfängerstellen („Dopamin-Rezeptoren“) im Gehirn. Ihre Wirksamkeit ist meist nicht ganz so stark wie die von L-Dopa. Gegenüber L-Dopa haben Dopaminagonisten jedoch den Vorteil, dass sie bei langjähriger Einnahme seltener zu Wirkungsschwankungen und Unruhebewegungen führen. Zur Vermeidung von Nebenwirkungen werden Dopaminagonisten meistens über einen längeren Zeitraum „einschleichend“ eindosiert.
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Nach den Leitlinien der deutschen Gesellschaft für Neurologie sollen Dopaminagonisten bei Patienten unter siebzig Jahren ohne schwerwiegende Begleiterkrankungen vor einer L-Dopa-Therapie eingesetzt werden. Reicht eine alleinige Therapie (sogenannte Monotherapie) mit einem Dopaminagonisten nicht für eine ausreichende Symptomkontrolle aus, wird meistens eine Kombinationstherapie mit L-Dopa vorgenommen.
Neben den als Tabletten verfügbaren Dopaminagonisten gibt es auch einen als Pflaster verfügbaren Dopaminagonisten. Die Wirksamkeit der verschiedenen Dopaminagonisten auf die Beweglichkeit ist weitgehend vergleichbar.
COMT-Hemmer
Die sogenannte COMT (Catechol-O-Methyltransferase) ist ein Enzym, das den Abbau von L-Dopa beschleunigt. Damit dies nicht schon im Blutkreislauf geschieht, werden COMT-Hemmer gemeinsam mit L-Dopa verabreicht. Hierdurch wird erreicht, dass größere Mengen von dem als Tablette eingenommenen L-Dopa tatsächlich ins Gehirn gelangen und sich die Wirkdauer einer einzelnen Tablette verlängert.
Im Handel sind zwei COMT-Hemmer verfügbar, wobei Entacapon am gebräuchlichsten ist und entweder allein oder als Kombinationstablette mit L-Dopa verabreicht wird. Der zweite im Handel befindliche COMT-Hemmer ist Tolcapon, der nur dann eingesetzt werden soll, wenn Entacapon nicht ausreichend verträglich oder wirksam war. Bei der Einnahme von Tolcapon ist zu beachten, dass regelmäßige Kontrollen der Leberwerte vorgenommen werden.
Eine mögliche Nebenwirkung dieses Parkinson Medikaments ist eine Urinfärbung, die harmlos ist.
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MAO-B-Hemmer
Diese Präparate hemmen im Gehirn den Abbau von Dopamin, der durch das Enzym „MAO-B“ erfolgt. Hierdurch wird erreicht, dass das von den Nervenzellen ausgeschüttete Dopamin länger zur Verfügung steht. Im Handel sind zwei verschiedene Präparate (Selegilin und Rasagilin), die sowohl allein als auch in Kombination mit anderen Medikamenten verabreicht werden können.
Die Antiparkinson-Wirkung der MAO-B-Hemmer ist geringer als die von L-Dopa oder Dopaminagonisten. MAO-B-Hemmer können als erstes Medikament in frühen Krankheitsstadien eingesetzt werden, können aber auch im fortgeschritteneren Stadien in Kombination mit anderen Parkinson Medikamenten zu einer gleichmäßigeren Beweglichkeit im Tagesverlauf führen. Auch bei diesem Parkinson Medikament kann es zu Nebenwirkungen kommen.
Amantadin
Amantadin wirkt anders als andere Parkinson Medikamente nicht auf das Dopaminsystem, sondern auf den Botenstoff Glutamat, der ebenfalls bei der Entstehung der Parkinson-Symptomatik eine Rolle spielt. Amantadin hat eine vergleichsweise schwache Antiparkinson-Wirkung. Eine Besonderheit von Amantadin ist, dass es auch wirksam gegen medikamentös bedingte Überschussbewegungen („Hyperkinesen“) sein kann, die unter langfristiger Einnahme von L-Dopa auftreten können.
Amantadin ist in zwei verschiedenen Zusammensetzungen (Amantadin-Hemisulfat und Amantadin HCL) in Tablettenform im Handel erhältlich. Besonders beim Austausch von verschiedenen Amantadin-Präparaten muss auf die Zusammensetzung geachtet werden, da das stärker wirksame Amantadin-HCL zur Vermeidung von Nebenwirkungen deutlich niedriger dosiert werden muss als Amantadin-Hemisulfat.
Als Infusion wird Amantadin eingesetzt, um krisenhafte Verstärkungen der Parkinson-Symptomatik, z. B. bei schweren Infektionskrankheiten, zu behandeln.
Zu den Nebenwirkungen dieses Parkinson Medikaments zählen unter anderem Hautveränderungen, Ödeme und Alpträume.
Anticholinergika
Die sogenannten Anticholinergika sind die ältesten in Gebrauch befindlichen Parkinson-Medikamente. Anticholinergika wirken nicht über den Botenstoff Dopamin, sondern durch Blockaden des Botenstoffs Acetylcholin. Anticholinergika werden gelegentlich zur Behandlung von Tremor (Zittern) eingesetzt, wenn L-Dopa oder Dopaminagonisten hierfür nicht ausreichend wirksam sind. Da Anticholinergika kaum auf die anderen Parkinson-Symptome wirken und die Anwendung mit einem hohen Nebenwirkungsrisiko verbunden ist, werden sie heute seltener eingesetzt.
Budipin
Budipin wirkt auf unterschiedliche Botenstoffe und wird, wie die Anticholinergika, vorwiegend zur Behandlung von Tremor (Zittern) eingesetzt.
Clozapin
Im Verlauf der Parkinson-Erkrankung kann es unter medikamentöser Behandlung komplizierend zu Halluzinationen oder sogar Wahnvorstellungen kommen. Da sich die meisten der zur Behandlung von Halluzinationen und Wahn verwendeten Medikamente (Neuroleptika) ungünstig auf die Parkinson-Symptomatik auswirken, sollten zur Behandlung von Halluzinationen und Wahn bei Parkinson nur Substanzen verwendet werden, die keine wesentliche Blockierung der Dopaminwirkung verursachen. Das wirksamste und zur Behandlung von Halluzinationen bei Parkinson zugelassene Medikament ist Clozapin. Bei der Anwendung von Clozapin sind regelmäßige Blutbildkontrollen vorgeschrieben, da es in seltenen Fällen zu einer Verminderung von weißen Blutkörperchen kommen kann.
Weitere Therapieoptionen
Neben der medikamentösen Therapie stehen Parkinson-Patienten weitere Therapieoptionen zur Verfügung, die je nach Krankheitsstadium und individuellen Bedürfnissen eingesetzt werden können.
Tiefe Hirnstimulation (THS)
Die Tiefe Hirnstimulation, umgangssprachlich als „Hirnschrittmacher“ bezeichnet, ist eine Operation, die mittlerweile bei Parkinson etabliert ist. Dabei werden Elektroden in die symptomverursachende, überaktive Hirnregion (Basalganglien) implantiert. Unter der Haut wird ein Impulsgeber eingesetzt, der elektrische Impulse an das Gehirn sendet und dadurch die Basalganglien gezielt hemmt. Die Hirnstimulation verbessert in der Regel die Hauptsymptome von Parkinson. Weitere Symptome müssen zusätzlich behandelt werden.
Levodopa-Carbidopa-Intestinal-Gel-Therapie (LCIG)
Bei der Levodopa-Carbidopa-Intestinal-Gel-Therapie (LCIG) sitzt die Medikamentenpumpe am Bauch. Die beiden Medikamente L-Dopa und Carbidopa gehen in Gelform über einen Schlauch durch den Magen direkt in den Dünndarm.
Apomorphin-Pumpe
Apomorphin ist ein sehr starkes Medikament gegen Bewegungsstörungen. Es wirkt aber nicht gut, wenn es geschluckt wird. Apomorphin wird deshalb subkutan verabreicht, d.h.: mit einer Nadel unter die Haut.
Pallidotomie
Die Pallidotomie zählt zu den ablativen Behandlungen, d.h.: Es wird etwas wegoperiert. Bei Parkinson wird ein Pallidum entfernt. Diese Operation ist ein sehr schwerwiegender Eingriff.
Physiotherapie
Physiotherapie vermittelt vor allem Übungen für die Beweglichkeit, um der zunehmenden Bewegungsverarmung entgegenzuwirken.
Ergotherapie
Ergotherapie unterstützt Menschen mit Parkinson bei alltäglichen Tätigkeiten in den Bereichen Selbstversorgung, Produktivität und Freizeit. Ergotherapeutische Übungen trainieren u.a. die Feinmotorik, z.B. das Öffnen von Knöpfen oder Reißverschlüssen, und erhalten damit Alltagskompetenzen und Selbstständigkeit.
Logopädie
Im Verlauf der Parkinson-Krankheit können zunehmend Probleme mit dem Sprechen auftreten, weil die Sprechmuskulatur betroffen ist. Dadurch kann die Sprache undeutlicher und oft auch leiser werden. Gezieltes logopädisches Training kann die Sprachprobleme bei Parkinson-Patienten effektiv behandeln. Logopädie hilft auch bei Schluckstörungen, die ebenfalls ein häufiges Symptom bei Parkinson sind.
Multimodale Komplexbehandlung
Bei einer multimodalen Komplexbehandlung werden verschiedene Therapieelemente aus Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie und Neuropsychologie zu einer individuellen Therapie zusammengestellt. Betroffene sollen unterstützt werden, möglichst lange im Alltag mobil und aktiv zu bleiben. Die ganzheitliche Behandlung mit verschiedenen täglichen intensiven Therapieeinheiten wird stationär in neurologischen Spezialkliniken durchgeführt und dauert etwa 2-3 Wochen. Die Therapie sollte mindestens 7,5 Stunden pro Woche umfassen. Der Hausarzt oder Facharzt, meist ein Neurologe, kann die Behandlung verordnen. Die Kosten werden von der Krankenkasse in der Regel einmal pro Kalenderjahr übernommen, eine vorherige Genehmigung ist nicht notwendig.
Künstlerische Therapien
Zu den künstlerischen Therapien zählen u.a. die Musik-, Tanz-, Theater- und Kunsttherapie. Neben der Förderung von Körperfunktionen (z.B. der Verbesserung motorischer Fähigkeiten durch Tanztherapie und musikgestütztes Gangtraining) können künstlerische Therapien auch Begleitsymptome wie eine depressive Stimmungslage, Angst, Interessenverlust und kognitive Einschränkungen lindern. Die Kosten für künstlerische Therapien müssen ambulant in der Regel die Betroffenen selbst bezahlen.
Herausforderungen bei der Medikamenteneinnahme
Ein Teil der Parkinson Therapie ist die eigenverantwortliche Einnahme von Parkinson Medikamenten. Menschen mit Parkinson müssen oft mehrmals am Tag verschiedene Medikamente einnehmen. Die pünktliche Einnahme ist dabei sehr wichtig. Deshalb sollten Sie Hilfsmittel zur pünktlichen Einnahme nutzen.
Knapp zehn Prozent aller Tabletten haben keine Bruchkerbe, so dass eine genaue Teilung schwierig ist. Bei vier Prozent der Tabletten ist das Teilen sogar gefährlich für den Patienten. Dabei stehen für mehr als die Hälfte der Tabletten ohne Bruchkerbe geeignete Alternativen zur Verfügung, die oft sogar günstiger sind als solche „Problem-Tabletten“.
Die Heidelberger Wissenschaftler haben 905 ambulante Patienten, die mindestens drei Medikamente benötigen, zu ihrer Einnahme von Arzneimitteln und dem Thema Tablettenteilung befragt. Die Patienten nahmen insgesamt 3.200 verschiedene Arzneimittel ein. „Tabletten mit Überzug sollten in der Regel nicht geteilt werden, das Tablettenteilen kann aus mehreren Gründen heikel sein“, erklärt Professor Dr. Walter E. Haefeli von der Uni-Klinik Heidelberg. Bei vielen Tabletten wird der Wirkstoff vor dem sauren Magensaft mit einem magensaftresistenten Überzug geschützt. Werden diese Tabletten geteilt, wird der Wirkstoff bereits im Magen freigesetzt, dabei zerstört und das Medikament wird unwirksam. Bei Tabletten mit einem sogenannten Retard-Überzug, der die Freisetzung des Wirkstoffes verlängert, kann die Wirkung des Medikamentes verkürzt werden, das Risiko für Nebenwirkungen steigt. Besonders zu beachten ist, dass selbst vermeintlich leicht teilbare Tabletten mit einer Kerbe nicht immer geteilt werden können, da es sich in manchen Fällen nur um eine irreführende „Schmuckkerbe“ handelt. Fachinformationen für Ärzte und Beipackzettel für Patienten gehen auf die Teilungsmöglichkeit von Tabletten nur unzureichend ein. Es ist für Patienten und Ärzte häufig nicht zu sehen, ob die Tabletten zum Teilen geeignet sind. „Dies ist problematisch, da die Teilung von Tabletten in vielen Fällen erforderlich ist“, so Professor Haefeli, „denn nur dadurch könne die Dosis individuell angepasst werden. Gerade für ältere Menschen mit oft eingeschränkter Fingerfertigkeit oder Sehschwäche ist es besonders schwierig, Tabletten fachgerecht zu teilen. So berichtete jeder sechste Patient der Heidelberger Untersuchung über Probleme beim Teilen von Tabletten. Nur 20 Prozent dieser Patienten, dies hat die Umfrage ebenfalls ergeben, benutzen einen Tablettenteiler. Die meisten verwenden ein Küchenmesser, das keine exakte Teilung erlaubt. Der Heidelberger Pharmakologe Professor Haefeli empfiehlt deshalb den Ärzten, die Teilung von Tabletten nur zu verschreiben, wenn sie sicher sind, dass dies zulässig ist und von den Patienten auch fachgemäß bewältigt werden kann.
Verwirrspiel um Teilbarkeit und Zerkleinerbarkeit
Die dPV-Nachrichten haben die Heidelberger Untersuchung zum Anlass genommen, einmal bei Arzneimittelherstellern, bei Apotheken, in Beipackzetteln und in Fachinformationen für Ärzte nachzuforschen, wie es um die Teilbarkeit oder das Zerkleinern von Parkinson Medikamenten steht. Und das Thema ist, um es vorweg zu sagen, ein Verwirrspiel von Informationen, Teilinformationen und unterschiedlichen Begrifflichkeiten, dem nicht nur die Patienten oft hilflos gegenüber stehen.
So ist zum Beispiel der Begriff „teilen“ oder „teilbar“ keineswegs mit dem Begriff „zerkleinern“ oder „zerkleinerbar“ gleichzusetzen. Denn letzteres bedeutet, dass das Medikament nach ärztlicher Verordnung wirklich zerkleinert werden kann (also die Summe aller Wirkstoffe erhalten bleibt, während beim Teilen nur ein Teil oder mehrere gleich große Teile des Wirkstoffes zur Verfügung stehen). Dabei sollte man das Zerkleinern von Tabletten nicht mit einem Löffel oder Messer vornehmen, da beim Benutzen solcher Gerätschaften leicht einmal Teile der Tablette abspringen und verloren gehen. Ist „teilen“ oder „teilbar“ möglich, gibt es zwei Möglichkeiten des Teilens: Entweder hat das Medikament ein oder mehrere Bruchkerben, an denen geteilt werden kann, oder es sollte ein Tablettenteiler benutzt werden.
Leider ist es aber so, dass nicht alle Hersteller in den Beipackzetteln oder Fachinformationen angeben, ob eine Tablette „teilbar“ oder „zerkleinerbar“ ist. Hier ist die Erfahrung des behandelnden Arztes oder die Findigkeit der Apotheke gefragt und im Zweifelsfall über den Arzt oder Apotheker die Auskunft des Herstellers einzuholen. Eine solche Auskunft erfolgt aber meist nicht sofort.
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