Die Parkinson-Krankheit ist eine fortschreitende neurologische Erkrankung, die durch einen Mangel an Dopamin im Gehirn gekennzeichnet ist. Dieser Dopaminmangel führt zu einer Vielzahl von Symptomen, darunter Zittern, Muskelsteifheit, verlangsamte Bewegungen und Gleichgewichtsprobleme. Obwohl es keine Heilung für Parkinson gibt, können Medikamente helfen, die Symptome zu lindern und die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern. Ein entscheidender Faktor für den Therapieerfolg ist der Zeitpunkt der Medikamenteneinnahme.
Bedeutung regelmäßiger Einnahmezeiten
Medikamente gegen Parkinson müssen zu sehr regelmäßigen Zeiten eingenommen werden, damit sie optimal wirken. „Eine allgemeine Dosierungsempfehlung wie ‚dreimal täglich eine Tablette‘ oder ‚mittags‘ ist oft zu ungenau. Besser ist es, sich die Einnahmezeitpunkte mit genauen Zeitangaben zu notieren und die Medikamente pünktlich einzunehmen“, weiß Apothekerin Hiltrud von der Gathen. Selbst kleine Abweichungen können die Wirksamkeit beeinträchtigen. „Wenn die Medikamente auch nur eine Viertelstunde später als geplant eingenommen werden, wirken sie nicht so gut, wie es möglich wäre“, so von der Gathen.
Levodopa und Eiweiß: Eine wichtige Wechselwirkung
Etwa 70 Prozent aller Parkinson-Patienten erhalten zur Behandlung der Bewegungsstörungen den Wirkstoff Levodopa oder Medikamente aus der Gruppe der so genannten Dopaminagonisten. Diese Medikamente gleichen den Mangel des körpereigenen Botenstoffs Dopamin aus, der für die Bewegungsstörungen verantwortlich ist. Anders sieht es bei den Arzneimitteln mit Levodopa aus. Von der Gathen empfiehlt, Levodopa nicht zu eiweißreichen Mahlzeiten einzunehmen, sondern entweder 30 Minuten vor oder 90 bis 120 Minuten danach. Denn gelangt das Medikament gleichzeitig mit Milch, Eiern, Fleisch oder anderen eiweißreichen Lebensmitteln in den Magen, nimmt das Blut den Wirkstoff Levodopa nicht ausreichend auf. L-Dopa sollte nicht früher als eine Stunde vor oder nach eiweißreichen Mahlzeiten eingenommen werden, denn eiweißreiche Nahrung kann die Aufnahme von L-Dopa ins Blut stören.
Dopaminagonisten und Mahlzeiten
Dopaminagonisten wiederum werden zu den Mahlzeiten eingenommen. Eine Einnahme zum falschen Zeitpunkt kann die Beschwerden verstärken. Anders als beim L-Dopa ist eine Beeinträchtigung der Aufnahme durch eiweißreiche Kost nicht zu erwarten.
Therapietreue und Beratung in der Apotheke
Wichtig ist die Beratung in der Apotheke auch, um die Therapietreue der Patienten zu verbessern. Wenn die Patienten die möglichen Nebenwirkungen von Levodopa und Dopaminagonisten kennen, können sie oft besser damit umgehen. „Patienten halten zum Beispiel eine zu Behandlungsbeginn auftretende Übelkeit für eine Unverträglichkeit. Das stimmt aber nicht: Die Übelkeit ist ein Zeichen dafür, dass die Wirkung der Medikamente einsetzt. Diese Nebenwirkung lässt zum Glück innerhalb von ein bis zwei Wochen deutlich nach“, erläutert von der Gathen.
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Medikamentöse Behandlung im Krankheitsverlauf
Eine Behandlung mit Medikamenten kann Parkinson-Beschwerden lindern. Wenn die Erkrankung fortschreitet, lässt die Wirkung der Medikamente jedoch nach - und ihre Nebenwirkungen werden belastender. Die medikamentöse Behandlung ist sehr individuell und muss häufig angepasst werden. Durch die Medikamente nehmen die Beschwerden besonders im Frühstadium der Erkrankung deutlich ab. Mit dem Fortschreiten der Erkrankung wird die Behandlung schwieriger. Nach fünf Jahren Medikamenten-Behandlung spüren etwa 20 bis 40 von 100 Menschen mit Parkinson, dass die Wirkung der Mittel nachlässt. Sie beginnt dann stark zu schwanken: Mal können sich die Betroffenen gar nicht mehr bewegen, dann wieder ganz normal. Als Nebenwirkung der Medikamente kann es auch zu unwillkürlichen Bewegungen kommen. Dies ist ein Zeichen dafür, dass in manchen Hirnregionen zu viel Dopamin vorhanden ist.
Anpassung der Medikation bei Wirkungsschwankungen
Ein Ziel der Behandlung ist dann eine möglichst gleichmäßige Wirkung der Medikamente. Dazu können folgende Maßnahmen ergriffen werden:
- die Einnahmezeiten und die Häufigkeit der Einnahme ändern
- Retard-Tabletten einnehmen, die den Wirkstoff verzögert freisetzen
- Dosierungen ändern und zusätzliche Medikamente wie COMT-Hemmer, NMDA-Antagonisten, Anticholinergika oder MAO-B-Hemmer einnehmen
- zusätzlich zu Levodopa einen Dopaminagonisten einnehmen
Durch die Einnahme zusätzlicher Medikamente kann sich die Beweglichkeit wieder verbessern. Es kommt auch seltener zu plötzlicher Bewegungsunfähigkeit. Wie schon beschrieben, können aber mit mehr Medikamenten auch mehr Nebenwirkungen auftreten.
Medikamentenpumpen für eine gleichmäßige Wirkung
Damit ein Mittel gleichmäßig wirkt, kann auch eine Medikamentenpumpe eingesetzt werden. Dabei kann der Wirkstoff zum einen über eine tragbare Pumpe kontinuierlich unter die Haut (subkutan) gespritzt werden - ähnlich wie bei einer Insulinpumpe. Eine zweite Möglichkeit kommt infrage, wenn wegen Schluckstörungen eine Ernährungssonde nötig ist. Sie wird durch die Bauchwand direkt in den Magen gelegt (sogenannte PEG-Sonde). Über diese Sonde kann auch eine Pumpe angeschlossen werden, die den Wirkstoff direkt in den Dünndarm abgibt.
Begleitbeschwerden im späteren Verlauf
Im Verlauf der Erkrankung bekommen viele Menschen belastende Begleitbeschwerden wie Verdauungs- und Kreislaufprobleme, Schlafstörungen, Depressionen oder eine Demenz. Sie machen oft weitere Behandlungen nötig.
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Medikamentenübersicht
Es gibt verschiedene Medikamente zur Behandlung von Parkinson, die auf unterschiedliche Weise wirken.
Levodopa (L-Dopa): wird im Gehirn zu Dopamin umgewandelt. L-Dopa ist das am stärksten wirksame Medikament gegen Parkinson und wird häufig mit anderen Medikamenten kombiniert. Alle heute im Handel befindlichen Dopa-Präparate enthalten einen Begleitstoff (Benserazid oder Carbidopa) der bewirkt, dass L-Dopa nicht bereits im Blut, sondern erst im Gehirn zu Dopamin umgewandelt wird. Manche Dopa-Präparate enthalten noch einen zweiten Begleitstoff (Entacapon, s.u.) der ebenfalls die Aufnahme von L-Dopa im Gehirnunterstützt. Die Wirkung von L-Dopa ist bei einigen Betroffenen bereits nach Einnahme der ersten Dosis erkennbar, in anderen Fällen kann es aber auch mehrere Wochen dauern, bis die Wirkung eintritt. Die für eine auszureichende Wirkung benötigte Dosis muss individuell durch schrittweise Anpassung bestimmt werden. L-Dopa wird von verschiedenen Herstellern angeboten, wobei neben den Standardpräparaten auch L-Dopa-Präparate mit verzögerter Freisetzung („Retard“ oder „Depot“) verfügbar sind. Die Präparate mit verzögerter Freisetzung werden überwiegend als Nachtmedikation eingesetzt.
Dopaminagonisten: regen Bindungsstellen in den Nervenzellen (Rezeptoren) an, die für die Aufnahme von Dopamin zuständig sind. Im Gegensatz zu L-Dopa werden Dopaminagonisten nicht im Körper umgewandelt, sondern wirken als Dopamin-ähnliche Substanzen direkt an den Empfängerstellen („Dopamin-Rezeptoren“) im Gehirn. Die Wirksamkeit dieses Parkinson Medikaments ist meist nicht ganz so stark wie die von L-Dopa. Gegenüber L-Dopa haben Dopaminagonisten jedoch den Vorteil, dass sie bei langjähriger Einnahme seltener zu Wirkungsschwankungen und Unruhebewegungen führen. Zur Vermeidung von Nebenwirkungen werden Dopaminagonisten meistens über einen längeren Zeitraum „einschleichend“ eindosiert. Nach den Leitlinien der deutschen Gesellschaft für Neurologie sollen Dopaminagonisten bei Patienten unter siebzig Jahren ohne schwerwiegende Begleiterkrankungen vor einer L-Dopa-Therapie eingesetzt werden. Reicht eine alleinige Therapie (sogenannte Monotherapie) mit einem Dopaminagonisten nicht für eine ausreichende Symptomkontrolle aus, wird meistens eine Kombinationstherapie mit L-Dopa vorgenommen. Neben den als Tabletten verfügbaren Dopaminagonisten gibt es auch einen als Pflaster verfügbaren Dopaminagonisten. Die Wirksamkeit der verschiedenen Dopaminagonisten auf die Beweglichkeit ist weitgehend vergleichbar.
MAO-B-Hemmer (Monoaminooxidase-B-Hemmer): blockieren den Abbau von Dopamin im Gehirn. Diese Präparate hemmen im Gehirn den Abbau von Dopamin, der durch das Enzym „MAO-B“ erfolgt. Hierdurch wird erreicht, dass das von den Nervenzellen ausgeschüttete Dopamin länger zur Verfügung steht. Im Handel sind zwei verschiedene Präparate (Selegilin und Rasagilin), die sowohl allein als auch in Kombination mit anderen Medikamenten verabreicht werden können. Die Antiparkinson-Wirkung der MAO-B-Hemmer ist geringer als die von L-Dopa oder Dopaminagonisten. MAO-B-Hemmer können als erstes Medikament in frühenKrankheitsstadien eingesetzt werden, können aber auch im fortgeschritteneren Stadien in Kombination mit anderen Parkinson Medikamenten zu einer gleichmäßigeren Beweglichkeit im Tagesverlauf führen.
COMT-Hemmer (Catechol-O-Methyltransferase-Hemmer): Die sogenannte COMT ist ein Enzym, das den Abbau von L-Dopa beschleunigt. Damit dies nicht schon im Blutkreislauf geschieht, werden COMT-Hemmer gemeinsam mit L-Dopa verabreicht. Hierdurch wird erreicht, dass größere Mengen von dem als Tablette eingenommenen L-Dopa tatsächlich ins Gehirn gelangen und sich die Wirkdauer einer einzelnen Tablette verlängert. Im Handel sind zwei COMT-Hemmer verfügbar, wobei Entacapon am gebräuchlichsten ist und entweder allein oder als Kombinationstablette mit L-Dopa verabreicht wird. Der zweite im Handel befindliche COMT-Hemmer ist Tolcapon, der nur dann eingesetzt werden soll, wenn Entacapon nicht ausreichend verträglich oder wirksam war. Bei der Einnahme von Tolcapon ist zu beachten, dass regelmäßige Kontrollen der Leberwerte vorgenommen werden.
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Amantadin: Amantadin wirkt anders als andere Parkinson Medikamente nicht auf das Dopaminsystem, sondern auf den Botenstoff Glutamat, der ebenfalls bei der Entstehung der Parkinson-Symptomatik eine Rolle spielt. Amantadin hat eine vergleichsweise schwache Antiparkinson-Wirkung. Eine Besonderheit von Amantadin ist, dass es auch wirksam gegen medikamentös bedingte Überschussbewegungen („Hyperkinesen“) sein kann, die unter langfristiger Einnahme von L-Dopa auftreten können. Amantadin ist in zwei verschiedenen Zusammensetzungen (Amantadin-Hemisulfat und Amantadin HCL) in Tablettenform im Handel erhältlich. Besonders beim Austausch von verschiedenen Amantadin-Präparaten muss auf die Zusammensetzung geachtet werden, da das stärker wirksame Amantadin-HCL zur Vermeidung von Nebenwirkungen deutlich niedriger dosiert werden muss als Amantadin-Hemisulfat.
Anticholinergika: Die sogenannten Anticholinergika sind die ältesten in Gebrauch befindlichen Parkinson-Medikamente. Anticholinergika wirken nicht über den Botenstoff Dopamin, sondern durch Blockaden des Botenstoffs Acetylcholin. Anticholinergika werden gelegentlich zur Behandlung von Tremor (Zittern) eingesetzt, wenn L-Dopa oder Dopaminagonisten hierfür nicht ausreichend wirksam sind. Da Anticholinergika kaum auf die anderen Parkinson-Symptome wirken und die Anwendung mit einem hohen Nebenwirkungsrisiko (u. a.
Budipin: Budipin wirkt auf unterschiedliche Botenstoffe und wird, wie die Anticholinergika, vorwiegend zur Behandlung von Tremor (Zittern) eingesetzt.
Clozapin: Im Verlauf der Parkinson-Erkrankung kann es unter medikamentöser Behandlung komplizierend zu Halluzinationen oder sogar Wahnvorstellungen kommen. Da sich die meisten der zur Behandlung von Halluzinationen und Wahn verwendeten Medikamente (Neuroleptika) ungünstig auf die Parkinson-Symptomatik auswirken, sollten zur Behandlung von Halluzinationen und Wahn bei Parkinson nur Substanzen verwendet werden, die keine wesentliche Blockierung der Dopaminwirkung verursachen. Das wirksamste und zur Behandlung von Halluzinationen bei Parkinson zugelassene Medikament ist Clozapin. Bei der Anwendung von Clozapin sind regelmäßige Blutbildkontrollen vorgeschrieben, da es in seltenen Fällen zueiner Verminderung von weißen Blutkörperchen kommen kann.
Hilfsmittel für die pünktliche Einnahme
Damit die Medikamente optimal wirken, werden sie zu festen Uhrzeiten eingenommen. An die pünktliche Einnahme zu denken, fällt nicht immer leicht. Es kann helfen, die Einnahme mit bestimmten Alltagsroutinen wie zum Beispiel Zähneputzen zu verbinden. Hilfreich sind auch Erinnerungshilfen wie Notizzettel oder Smartphone-Apps. Hilfreich für eine pünktliche Medikamenteneinnahme können auch Erinnerungshilfen sein. Dabei handelt es sich um Tablettenboxen mit einer digitalen Erinnerungstechnik. Mittlerweile sind auch einige Apps auf dem Markt, um sich via Smartphone an die Medikamenteneinnahme erinnern zu lassen.
Tablettenteilung: Vorsicht ist geboten
Knapp zehn Prozent aller Tabletten haben keine Bruchkerbe, so dass eine genaue Teilung schwierig ist. Bei vier Prozent der Tabletten ist das Teilen sogar gefährlich für den Patienten. Dabei stehen für mehr als die Hälfte der Tabletten ohne Bruchkerbe geeignete Alternativen zur Verfügung, die oft sogar günstiger sind als solche „Problem-Tabletten“. Die Heidelberger Wissenschaftler haben 905 ambulante Patienten, die mindestens drei Medikamente benötigen, zu ihrer Einnahme von Arzneimitteln und dem Thema Tablettenteilung befragt. Die Patienten nahmen insgesamt 3.200 verschiedene Arzneimittel ein. „Tabletten mit Überzug sollten in der Regel nicht geteilt werden, das Tablettenteilen kann aus mehreren Gründen heikel sein“, erklärt Professor Dr. Walter E. Haefeli von der Uni-Klinik Heidelberg. Bei vielen Tabletten wird der Wirkstoff vor dem sauren Magensaft mit einem magensaftresistenten Überzug geschützt. Werden diese Tabletten geteilt, wird der Wirkstoff bereits im Magen freigesetzt, dabei zerstört und das Medikament wird unwirksam. Bei Tabletten mit einem sogenannten Retard-Überzug, der die Freisetzung des Wirkstoffes verlängert, kann die Wirkung des Medikamentes verkürzt werden, das Risiko für Nebenwirkungen steigt. Besonders zu beachten ist, dass selbst vermeintlich leicht teilbare Tabletten mit einer Kerbe nicht immer geteilt werden können, da es sich in manchen Fällen nur um eine irreführende „Schmuckkerbe“ handelt. Fachinformationen für Ärzte und Beipackzettel für Patienten gehen auf die Teilungsmöglichkeit von Tabletten nur unzureichend ein. Es ist für Patienten und Ärzte häufig nicht zu sehen, ob die Tabletten zum Teilen geeignet sind. „Dies ist problematisch, da die Teilung von Tabletten in vielen Fällen erforderlich ist“, so Professor Haefeli, „denn nur dadurch könne die Dosis individuell angepasst werden. Gerade für ältere Menschen mit oft eingeschränkter Fingerfertigkeit oder Sehschwäche ist es besonders schwierig, Tabletten fachgerecht zu teilen. So berichtete jeder sechste Patient der Heidelberger Untersuchung über Probleme beim Teilen von Tabletten. Nur 20 Prozent dieser Patienten, dies hat die Umfrage ebenfalls ergeben, benutzen einen Tablettenteiler. Die meisten verwenden ein Küchenmesser, das keine exakte Teilung erlaubt. Der Heidelberger Pharmakologe Professor Haefeli empfiehlt deshalb den Ärzten, die Teilung von Tabletten nur zu verschreiben, wenn sie sicher sind, dass dies zulässig ist und von den Patienten auch fachgemäß bewältigt werden kann. So ist zum Beispiel der Begriff „teilen“ oder „teilbar“ keineswegs mit dem Begriff „zerkleinern“ oder „zerkleinerbar“ gleichzusetzen. Denn letzteres bedeutet, dass das Medikament nach ärztlicher Verordnung wirklich zerkleinert werden kann (also die Summe aller Wirkstoffe erhalten bleibt, während beim Teilen nur ein Teil oder mehrere gleich große Teile des Wirkstoffes zur Verfügung stehen). Dabei sollte man das Zerkleinern von Tabletten nicht mit einem Löffel oder Messer vornehmen, da beim Benutzen solcher Gerätschaften leicht einmal Teile der Tablette abspringen und verloren gehen. Ist „teilen“ oder „teilbar“ möglich, gibt es zwei Möglichkeiten des Teilens: Entweder hat das Medikament ein oder mehrere Bruchkerben, an denen geteilt werden kann, oder es sollte ein Tablettenteiler benutzt werden.
Individuelle Therapie und ärztliche Absprache
Bei der Wahl des richtigen Medikaments müssen verschiedene Aspekte berücksichtigt werden: Krankheitsstadium, Beschwerdebild und Alter des Parkinson-Patienten. Gleichzeitig sind auch Wirksamkeit und Verträglichkeit eines Medikaments für den Therapieplan von großer Bedeutung. Es gibt zahlreiche wirksame Medikamente, mit denen die Parkinson-Symptome über viele Jahre sehr gut behandelt werden können. Die Wirkung der derzeitigen Arzneimittel ist bisher nur gegen die Symptome gerichtet und nicht gegen die zugrunde liegende Schädigung der Nervenzellen im Gehirn. Die heute verfügbaren Parkinson-Medikamente können das Ungleichgewicht der Botenstoffe im Gehirn ausgleichen und so die Informationsübertragung von Zelle zu Zelle wieder ermöglichen. Das kann auf zwei Wegen geschehen - entweder beseitigen sie den Mangel an Botenstoff Dopamin oder sie blockieren die überschüssigen anderen Überträgerstoffe Acetylcholin und Glutamat: Den Symptomen des Dopaminmangels wird entgegengewirkt durch L-Dopa, Dopaminagonisten, Hemmer der Catechol-O-Methyltransferase (COMT-Hemmer) in Kombination mit L-Dopa sowie durch Hemmer der Monoaminooxidase (MAO-Hemmer) - jeweils auf unterschiedliche Weise.Acetylcholin wird blockiert durch Anticholinergika. Die entsprechende Verordnung von Levodopa erfolgt deshalb stets in enger Absprache mit den behandelnden Ärzten.
Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten
Es gibt unzählige Wechselwirkungen zwischen Medikamenten. L-Dopa-haltige Medikamente und Dopaminagonisten ersetzen fehlendes Dopamin im Gehirn. Die Wirkung entfaltet sich über die Aktivierung intakter dopaminerger Nervenzellen durch Stimulation von Dopamin-Rezeptoren (Bindungsstellen an der Oberfläche der Zellen). Es verbieten sich bei der Parkinson-Krankheit Medikamente, welche diese Dopaminbindungsstellen im Gehirn besetzen und dadurch die Aufnahme von Dopamin einschränken oder verhindern. Bei diesen Mitteln handelt es sich in erster Linie um Medikamente gegen seelische und psychische Erkrankungen, sogenannte Neuroleptika. L-Dopa/Benserazid-haltige Präparate: Benserazid kann als Nebenwirkung Durchfall auslösen. Die Kombination mit anderen Durchfall-auslösenden Arzneistoffen, wie z. B. den COMT-Hemmern Entacapon oder Tolcapon, sollte deshalb überwacht werden. Unter der Kombination von L-Dopa und COMT-Hemmern (z. B. Entacapon, Tolcapon) mit Eisenpräparaten ist eine Wirkungsabschwächung durch Chelatbildung (unlösliche Verbindungen) möglich. Eisenpräparate sollten deshalb immer im Abstand von 2 Stunden nach der L-Dopa- bzw. Nicht-selektive, irreversible MAO-Hemmer wie Tranylcypromin: Blutdruck-Krise, zusammen mit Brustschmerzen, Atemnot und Sehstörungen oder anderen neurologischen Ausfällen (hypertensive Krise).
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