Parkinson-Pumpen: Erfahrungen und Fortschritte in der Therapie

Die Parkinson-Krankheit ist eine fortschreitende neurodegenerative Erkrankung, die etwa 0,4 % der Bevölkerung betrifft. Sie führt zu Hypokinesie, Rigidität, Tremor, Gleichgewichtsstörungen sowie einer Vielzahl an nicht-motorischen Symptomen. Die Parkinson-Therapie hat sich in den letzten Jahrzehnten stark entwickelt und bietet heute ein breites Spektrum an medikamentösen und chirurgischen Therapiemöglichkeiten. Diese Therapien haben es ermöglicht, dass Parkinson-Patienten oft eine normale Lebenserwartung mit guter Lebensqualität erreichen.

Ein Problem in der Therapie stellt jedoch die Behandlung von motorischen Spätkomplikationen dar. Nach einigen Jahren treten bei der Mehrheit der Patienten Wirkungsfluktuationen auf. Bei jüngeren Parkinson-Patienten sind es nach fünf Jahren 80 bis 90 %, bei älteren Patienten etwa 50 %.

Herausforderungen der oralen Therapie und der Wunsch nach Kontinuität

Im frühen Krankheitsverlauf ist eine physiologische Aufnahme und Decarboxylierung von extern zugeführtem Levodopa noch möglich. Hier ist wahrscheinlich die Speicherfähigkeit und die Freisetzung von Dopamin relativ normal und die verabreichten Levodopa-Dosen haben lang andauernde Effekte. Bei Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung und Wirkungsfluktuationen wird dagegen zugeführtes Levodopa nahezu unmittelbar decarboxyliert und synaptisch verfügbar. In diesen späten Erkrankungsstadien ist der Anti-Parkinson-Effekt direkt von den fluktuierenden Levodopa-Konzentrationen im Blut abhängig. Ein wichtiger Grund für die fluktuierenden Levodopa-Konzentrationen im Blut ist die unregelmäßige Magenentleerung, in Kombination mit schneller intestinaler Resorption und kurzer Eliminationshalbwertszeit. Die Zeit der Medikamente im Magen variiert, unter anderem abhängig davon, ob der Patient gegessen hat oder nicht.

Mit der Einführung von retardierten Levodopa-Formen, Monoaminoxidase-(MAO-)B- und Catechol-O-Methyltransferase-(COMT-)Hemmung konnte diesbezüglich nur eine begrenzte Verbesserung erzielt werden. Mit lang wirkenden Dopaminagonisten ist es möglich, eine kontinuierlichere dopaminerge Stimulation zu erreichen, aber der Grad des Therapie-Effekts von peroralen und transdermalen Dopaminagonisten ist meistens nicht vergleichbar mit dem von Levodopa. Eine initiierte Monotherapie mit Dopaminagonisten wird häufig im fortschreitenden Krankheitsverlauf um ein Levodopa-Präparat ergänzt.

Um Wirkungsfluktuationen zu vermeiden, versucht man heute, insbesondere bei den jüngeren Patienten, den Beginn der Levodopa-Therapie zu verzögern und bevorzugt später im Verlauf, wenn möglich, eine kontinuierliche dopaminerge Rezeptorstimulation. Die Einführung von tragbaren Pumpensystemen für Apomorphin in subkutaner Darreichungform und für direkt intestinal verabreichtes Levodopa-Gel hat in dieser Hinsicht ein neues therapeutisches Fenster geöffnet.

Lesen Sie auch: Parkinson-Medikamente: Was Sie beachten müssen

Parkinson-Pumpen als Therapieoption

Parkinson-Pumpen sollen die Krankheit kontrollierbarer machen. Sie stellen eine Möglichkeit dar, den Wirkstoffspiegel im Körper konstant zu halten und so Wirkungsschwankungen zu reduzieren. Die Neurologischen Kliniken in der Gesundheit Nord haben bereits viel Erfahrung mit der sogenannten Pumpentherapie bei Parkinson-Patienten. So haben das Klinikum Bremen-Nord und auch das Klinikum Bremen-Ost ihre Patienten schon seit einigen Jahren auch mit dem Vorgänger-Modell der Medikamentenpumpe therapieren können - und gehen nun natürlich auch beim nächsten Entwicklungsschritt mit der subkutanen Pumpe voran.

Subkutane Medikamenten-Pumpe: Eine neue Generation

Eine Innovation auf diesem Gebiet ist die subkutane Medikamenten-Pumpe. Während bei früheren Pumpenmodellen immer erst ein kleiner operativer Eingriff nötig war, damit die Pumpe Zugang zum Körper hat, ist dies mit der neuesten Entwicklung einfach per Injektion in das Fettgewebe der Unterhaut möglich - ganz ähnlich wie bei Diabetes-Patienten, die sich täglich Insulin spritzen müssen. Die kleine OP, um eine Andockstelle für die Pumpe (in etwa so groß und flach wie Smartphone) zu schaffen, fällt damit weg. „Das ist eine große Erleichterung für Patienten“, sagt Dr. Matthias von Mering, Chefarzt der Neurologie im Klinikum Bremen-Nord. Man müsse lediglich beachten, die Einstichstelle an Bauch oder Oberschenkel, wo die Pumpe angedockt werden kann, am besten täglich zu wechseln, um der Infektionsgefahr vorzubeugen.

Jochen Killing - früher langjähriger Mitarbeiter und Betriebsratsvorsitzender im Klinikum Bremen-Ost - ist der erste Bremer Patient, der eine subkutane Medikamenten-Pumpe nutzen kann. Im Klinikum Bremen-Nord wurde er auf die neueste Therapie aus der Parkinson-Forschung eingestellt.„Die Pumpe hilf Patienten im mittleren oder späten Stadium der Krankheit, die Symptome der Krankheit viel besser unter Kontrolle zu bekommen“, sagt Dr. Matthias von Mering, Chefarzt der Neurologie im Klinikum Bremen-Nord. Während die Gabe von Tabletten den Wirkspiegel mit einem Mal nach oben schießen und nach kurzer Zeit wieder rasant sinken lasse, führe die Pumpe das Medikament dem Körper konstant zu. Ein Zick-zack-Kurs der Symptomstärke werde auf diese Weise verhindert. „Das steigert die Lebensqualität des Patienten“, sagt von Mering.

Entwicklung mit Bremer Beteiligung

Dass Bremen-Nord den ersten Patienten auf die neue Pumpe einstellen konnte, hängt auch mit der Forschungsarbeit im schwedischen Lund zusammen. Denn an der dortigen Uni liefen die entscheidenden Studien zu der Neuentwicklung und dort hat mit Prof. Per Odin der Leiter der Parkinsonambulanz im Klinikum Bremen-Nord seinen Lehrstuhl. Odin war entscheidend an der Entwicklung der subkutanen Pumpe entwickelt. „Damit sind wir in der Gesundheit Nord sehr weit vorne in der Parkinson-Therapie“, sagt Chefarzt von Mering.

Erste Erfahrungen und Vorteile

Bei Patient Jochen Killing hat sich nach wenigen Tagen schon eine deutliche Verbesserung gezeigt. Statt unter dem bei vielen Parkinson-Patienten typischen Zittern litt er vor allem unter Sprachschwierigkeiten, starken Rückenschmerzen und quälender Schlaflosigkeit.

Lesen Sie auch: Die Stadien der Parkinson-Krankheit erklärt

Die neue Pumpe verabreicht eine Mischung von Foslevodopa und Foscarbidopa direkt unter die Haut. Das Besondere daran? Es ist kein Magen-Darm-Schlauch mehr notwendig. Trotzdem erreicht sie ähnlich stabile L-Dopa-Werte im Blut wie die bekannte Duodopa-Pumpe. Das kann die Symptome von M. Die Handhabung ist einfach: Patienten oder Betreuer füllen die Pumpe alle 24 Stunden mit einer Spritze. Die Injektionsstelle sollte in der Nähe des Bauchnabels liegen und alle drei Tage gewechselt werden.

Weitere verfügbare Pumpentherapien

Neben der subkutanen Medikamenten-Pumpe gibt es weitere Pumpentherapien, die bei Parkinson eingesetzt werden können:

• Levodopa-Pumpe (L-Dopa-Pumpe): Diese Therapieoption setzt auf eine kontinuierliche Aufnahme des Wirkstoffes L-Dopa direkt über den Dünndarm. Die Levodopa-Pumpen stehen in zwei Wirkstoffkombinationen zur Verfügung: Levodopa/Carbidopa und Levodopa/Carbidopa/Entacapon. Beide Formen kommen bei einem fortgeschrittenen Parkinson zum Einsatz. Das Prinzip der L-Dopa-Pumpe besteht darin, dass eine vorprogrammierte Dosis an Levodopa über eine Sonde direkt in den Dünndarm gelangt und von dort in den Körper aufgenommen wird. Damit umgeht man mögliche Wirkungsschwankungen durch verzögerte Magen- und Darmbewegungen. Bei diesen Pumpentherapien kann die Wirksamkeit vorab getestet werden. Nach der Entscheidung für eine dauerhafte L-Dopa-Therapie wird in einem kleinen operativen Eingriff im Krankenhaus die Sonde mit dem Schlauch über die Bauchdecke in den Magen/Dünndarm gelegt. Dies geschieht unter leichter Narkose ohne Beatmung. Die L-Dopa-Pumpe, welche aus der eigentlichen Pumpe und einer Kassette mit dem Wirkstoffen besteht, tragen die PatientInnen immer mit sich. Durch die kontinuierliche Verabreichung von L-Dopa können Phasen guter Beweglichkeit verlängert und unvorhersehbare Wirkschwankungen vermindert werden. Aufgrund der Lage der Sonde, die durch die Bauchdecke in den Magen und von dort bis in den Dünndarm führt, muss diese regelmäßig kontrolliert und die Pflege äußerst sorgfältig durchgeführt werden. Neben geschultem Personal können das auch die Patientin/der Patient selbst oder Angehörige durchführen. Durch eine gewissenhafte Kontrolle können mögliche Komplikationen, wie das Verrutschen des Schlauchs im Dünndarm, frühzeitig erkannt und behoben werden.
• Apomorphin-Pumpe: Die Apomorphin-Pumpe ist eine Therapiemöglichkeit beim fortgeschrittenen Morbus Parkinson, die auf dem Dopaminagonisten Apomorphin beruht. Das therapeutische System besteht aus einem kleinen Apparat, der die Pumpe enthält, einer Spritze, die darauf gesetzt wird und einem Schlauch mit einer zarten Nadel am Ende. Das Apomorphin gelangt über die Nadel, die ins Gewebe am Bauch eingestochen und täglich gewechselt wird, in den Körper. Die Einstellung auf die richtige Dosis erfolgt im Krankenhaus mithilfe eines Apomorphin-Tests. Dort erlernen Sie auch wie das System zu verwenden und die Nadel zu legen ist. Bei einer Therapie mit einer Apomorphin-Pumpe tragen Sie tagsüber eine kleine Tasche, welche die Pumpe enthält, bei sich. Vor allem bei Dyskinesien werden mit dieser Therapieform häufig deutliche Verbesserungen erzielt. Andere Medikamente können durch den Einsatz der Apomorphin-Pumpe meist deutlich reduziert aber nicht ganz ersetzt werden. Zu den häufigsten Nebenwirkungen zählen Hautreaktionen an der Einstichstelle. Um dem vorzubeugen sollte auf die nötige Hygiene geachtet und die Einstichstelle täglich gewechselt werden.

Duodopa: Intestinale Levodopa-Infusion

Duodopa ist eine Kombination aus Levodopa (20 mg/ml) und Carbidopa (5 mg/ml) in Form eines zähflüssigen pseudoplastischen Gels (Duodopa Gel®). Duodopa wird mit tragbaren Infusionspumpen verabreicht. Für eine Kurzzeittherapie mit Duodopa können Nasoduodenalsonden benutzt werden. Für eine Langzeittherapie wird ein chirurgischer Eingriff notwendig. In der Regel wird dabei eine perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG) durchgeführt.

Bei Therapiebeginn werden alle anderen Parkinson-Medikamente abgesetzt. Zuerst wird Duodopa in der Probephase meist über eine Nasensonde verabreicht. Wenn man sich für eine Weiterführung der Therapie entscheidet, wird eine PEG angelegt und ein Katheter in den Dünndarm platziert. Die benötigte Levodopa-Dosis ist sehr unterschiedlich und es ist wichtig, dass die Dosis basierend auf dem klinischen Effekt individuell eingestellt wird. Als mögliche Richtwerte für die gesamte Tagesdosis Duodopa bei Therapiestart werden 1 mg/kg pro Stunde oder 75% der peroralen Gesamttagesdosis empfohlen.

Die gesamte Tagesdosis von Duodopa wird aus drei individuell eingestellten Dosen zusammengesetzt: Der morgendlichen Bolusdosis, der kontinuierlichen Erhaltungsdosis und den Extra-Bolusdosen. Eine morgendliche Bolusdosis wird über die Pumpe verabreicht, um schnell die wirksame Dosishöhe zu erreichen. Die Dosis wird auf der Grundlage der vorhergehenden morgendlichen Levodopa-Dosis des Patienten festgelegt. Die gesamte Morgendosis beträgt gewöhnlich 100 bis 200 mg Levodopa. Der Effekt kommt innerhalb von 10 bis 30 Minuten nach Dosisgabe. Die kontinuierliche Erhaltungsdosis wird ebenfalls individuell eingestellt. Sie sollte innerhalb eines Bereichs von 20 bis 200 mg Levodopa/h liegen. Wenn der Patient tagsüber unter „Off“-Perioden leidet, besteht die Möglichkeit einer Extra-Bolusdosis. Auch diese Extradosen werden individuell eingestellt. Sie liegen normalerweise zwischen 10 und 40 mg.

Lesen Sie auch: Überblick zur Dopamin-Erhöhung bei Parkinson

Duodopa wird häufig als Monotherapie angewendet. Die gesamte Einstellung dauert etwa zwei Wochen (stationärer Aufenthalt). Mit der Duodopa-Infusion ist der Variationskoeffizient der Levodopa-Plasmakonzentration signifikant niedriger als bei peroraler Levodopa-Therapie.

Klinische Erfahrungen bestätigen auch, dass über längere Zeit erhebliche Verbesserungen in Bezug auf Dyskinesien erreicht werden können. Dies betrifft sowohl die Zeit mit Dyskinesien als auch die Dyskinesie-Intensität.

Motorfluktuationen können jedoch unter bestimmten Voraussetzungen weiter vorhanden sein. Dies betrifft beispielsweise „Off“-Perioden nach größeren eiweißreichen Mahlzeiten sowie „Off“-Perioden oder Dyskinesieperioden in Zusammenhang mit Stress. Es wird auch wiederholt beobachtet, dass Patienten am späten Nachmittag/frühen Abend etwas mehr „Off“-Symptome haben können, so dass überlegt werden kann, hier eine etwas höhere Dosis anzubieten.

Duodopa wird entweder nur tagsüber oder über 24 Stunden gegeben. Bei mehreren Patienten wurde nachgewiesen, dass eine nächtliche Duodopa-Therapie den Nachtschlaf verbessern kann. Dabei wurde keine klinisch signifikante Toleranzentwicklung beobachtet.

In einer Aufarbeitung von Langzeitergebnissen wurden insgesamt 215 Patientenjahre bei 65 Patienten beurteilt. Es wurde festgestellt, dass der Effekt auch über längere Zeit sowie die benötigte Dosis Duodopa relativ konstant bleibt. Es wurden keine unerwarteten Langzeitnebenwirkungen gesehen.

Tiefe Hirnstimulation als Alternative

Eine weitere Therapieoption für ausgewählte Patienten mit Parkinson ist die tiefe Hirnstimulation. Bei der tiefen Hirnstimulation werden durch eine Art Hirnschrittmacher bestimmte Areale im Gehirn erregt, um so eine bessere Funktionsfähigkeit zu erreichen. Diese Therapieform ist nur für eine relativ kleine Gruppe von Parkinson-PatientInnen geeignet. Bei jüngeren PatientInnen ist sie deutlich wirksamer, weshalb Sie bei PatientInnen über 70 nicht eingesetzt wird. Wenn psychische Probleme wie Demenz oder Depressionen vorliegen oder PatientInnen stark ausgeprägte Sprech- oder Gleichgewichtsstörungen haben, kann sie nicht eingesetzt werden.

Bei der tiefen Hirnstimulation werden Elektroden in einem operativen Eingriff in das Gehirn eingebracht. Diese Elektroden werden durch ein unter der Haut verlaufendes Verbindungskabel mit einem kleinen Stimulator (auch als Hirnschrittmacher bezeichnet) verbunden. Der Stimulator sendet leichte elektrische Impulse an die Elektroden im Gehirn und stimuliert so bestimmte Areale im Gehirn, die bei Parkinson krankhaft verändert sind. Der Hirnschrittmacher und die Elektroden schränken im Alltag nur wenig ein und es benötigt keiner speziellen Unterstützung durch Angehörige oder Pflegende.

Symptome wie Zittern, eingeschränkte Beweglichkeit, Muskelstarre oder Dyskinesien lassen sich durch die tiefe Hirnstimulation deutlich verbessern. Andere Symptome wie Freezing, Gleichgewichtsprobleme und Sprechstörungen können dadurch nur geringfügig verbessert werden. In einigen Fällen kann die tiefe Hirnstimulation diese Symptome sogar verschlechtern.

Erfahrungen von Patienten

Wolfgang Kurrek leidet seit ca. 15 Jahren an der Parkinson-Krankheit. „Es fing damals mit Zittern im linken Arm an“, erzählt der 69-jährige aus Castrop-Rauxel. Im Verlauf der Jahre verschlechterten sich die Beschwerden. Mittlerweile bestehen ausgeprägte Schwankungen der Beweglichkeit: „Ich habe zum Teil Angst, einkaufen zu gehen, weil ich plötzlich innerhalb von ein bis zwei Minuten steif werde und nicht mehr vom Fleck komme“, erläutert Wolfgang Kurrek. „Ich nehme dann Notfalltabletten, die ca. 30-45 Minuten dauern bis sie richtig wirken.“

Wolfgang Kurrek wurde eine Hirnstimulation angeboten, die er sich nicht vorstellen konnte. Seit ca. 1,5 Jahren ist in Deutschland eine neue Pumpentherapie mit dem Medikament Produodopa zugelassen, bei der eine Vorstufe des fehlenden Botenstoffs Dopamin dauerhaft und gleichmäßig über einen Katheterschlauch in das Unterhautfettgewebe abgegeben wird. Eine Operation ist dafür nicht nötig, der Schlauch wird nur unter die Haut geschoben und muss spätestens alle drei Tage gewechselt werden, um Entzündungen zu vermeiden. Dies wurde dem Patienten gezeigt und er kann den Schlauch zuhause selbst wechseln. Dazu braucht man keine medizinische Ausbildung, sondern nur eine Anleitung. Wolfgang Kurrek befand sich zur Einstellung vier Tage im Sankt Elisabeth Hospital und konnte danach glücklich nach Hause entlassen werden. „Ich fühle mich wie neu geboren und habe ein neues Lebensgefühl erhalten. Ich bin dem neurologischen Team sehr dankbar für die Betreuung“, betont der Parkinson-Patient bei der Entlassung. Die weitere Betreuung übernimmt der ambulante Neurologe.

Melanie Basista erhielt im Alter von 40 Jahren die Diagnose Morbus Parkinson. Knapp drei Jahre nach Erhalt der Diagnose stellten sich bei Frau Basista sogenannte Wirkfluktuationen ein. Sie kämpfte sich alleine durch die Jahre, bis sie sich im Jahr 2022 eingestehen musste, dass sie alleine mit der medikamentösen Therapie keinen geregelten Alltag mehr führen konnte. Sie entschied sich für das operative Verfahren der Tiefen Hirnstimulation.

Am 23.03.2023 erfolgte der operative Eingriff in Vollnarkose. Im Rahmen der Tiefen Hirnstimulation wurden Elektroden im Gehirn an speziellen Stellen platziert, die für die typischen Parkinson-Aktivitäten verantwortlich sind. Frau Basistas Bewegungen sind durch die Tiefe Hirnstimulation flüssiger, die Steifigkeit in ihrem Körper hat spürbar nachgelassen. Auch das morgendliche Umdrehen im Bett ist auf einmal wieder möglich.

Infusionstherapien mit Apomorphin und Levodopa/Carbidopa

Die Infusionstherapien mit Apomorphin s.c. und Levodopa/Carbidopa (Duodopa) intraduodenal haben sich in den letzten 15 Jahren als eine sehr wertvolle Therapiealternative bei Parkinson-Patienten mit Wirkungsfluktuationen entwickelt. Nach Umstellung von einer peroralen Therapie auf eine Pumpentherapie verringert sich die „Off“-Zeit, also die Perioden mit Parkinson-Symptomatik, um 60 bis 80% und die bestehen bleibende „Off“-Symptomatik wird signifikant verbessert. In den meisten Fällen zeigen sich diese Ergebnisse unmittelbar nach der Umstellung. Darüber hinaus ist ein antidyskinetischer Effekt zu beobachten, so dass im Verlauf der Infusionstherapien Zeiten mit Dyskinesien abnehmen und die Intensität der Dyskinesien nachlässt.

Auch hinsichtlich des Risikos für dopaminerg-psychotische Nebenwirkungen gibt es einen Anhalt dafür, dass die kontinuierliche Infusion Vorteile gegenüber der peroralen Therapie besitzt. Im Vergleich der Pumpentherapien kann nach unseren Erfahrungen bei einem größeren Anteil von Duodopa-Patienten eine Monotherapie erreicht werden als mit der Apomorphin-Pumpenbehandlung. Duodopa ist also möglicherweise stärker wirksam als Apomorphin. Entscheidend für die Wahl zwischen Duodopa oder Apomorphin sollten aber am ehesten mögliche Nebenwirkungen und praktisch-klinische Aspekte sein. Im Vergleich zur Tiefenhirnstimulation kommt es unter den Infusionstherapien seltener zu schweren Nebenwirkungen, die sich in der Regel zurückbilden.

tags: #parkinson #pumpe #erfahrungen