Parkinson REM-Schlaf-Verhaltensstörung: Ein umfassender Überblick

Morbus Parkinson (MP) und die Lewy-Körper-Demenz (LBD) sind neurodegenerative Erkrankungen, die neuropathologisch zur gleichen Krankheitsentität gehören, den sogenannten Alpha-Synukleinopathien. Sie zeichnen sich neben der Kernsymptomatik (motorische und kognitive Störungen) auch durch Schlafstörungen aus, insbesondere die REM-Schlaf-Verhaltensstörung (RBD). Die RBD ist somit ein Symptom beider Erkrankungen, kann aber auch beiden Erkrankungen als Frühsymptom vorausgehen.

Grundlagen von Morbus Parkinson und Lewy-Körper-Demenz

Idiopathischer Morbus Parkinson (IMP) und Lewy-Körper-Demenz (LBD) sind neurodegenerative Erkrankungen, die mit Schlafstörungen einhergehen. Aus neuropathologischer Sicht gehören sie zu den Alpha-Synukleinopathien. Bei diesen Erkrankungen kommt es zur intrazellulären Ablagerung von aggregiertem Alpha-Synuklein, einem normalerweise löslichen Protein in den Nervenzellen. Dies führt zur Bildung von neuronalen Einschlusskörperchen, die sich im Perikaryon der Neurone als Lewy-Körper und in den Axonen als Lewy-Neuriten manifestieren, was zu definierten Funktionseinschränkungen des Gehirns führt.

Beide Erkrankungen weisen neben einer gemeinsamen neuropathologischen Grundlage klinische Ähnlichkeiten auf, wie extrapyramidal-motorische Störungen, Aufmerksamkeits- und Gedächtnisstörungen sowie psychopathologische Symptome wie optische Halluzinationen und Schlafstörungen.

REM-Schlaf-Verhaltensstörung (RBD) im Detail

Eine charakteristische Schlafstörung, die bei beiden Erkrankungen auftritt, ist die REM-Schlaf-Verhaltensstörung (RBD). Sie ist ein wichtiges Symptom bei der Differentialdiagnose von Demenzen. Die RBD kann aber auch als Frühsymptom dem Auftreten eines IMP oder einer LBD um Jahre vorausgehen. So geht das Krankheitsbild der RBD in ca. 18-63 % der Fälle in ein idiopathisches Parkinsonsyndrom (IPS) oder eine Multisystematrophie (MSA) über. Auch die Symptome Obstipation, Hyposmie und Miktionsstörungen können beiden Erkrankungen bereits Jahre vorausgehen.

Die RBD, die zu den sogenannten Parasomnien zählt, kann somit als Symptom eines IMP oder einer LBD gesehen werden. Sie kann symptomatisch auch bei weiteren Hirnschädigungen jeglicher Art (Ischämien, Tumoren, MS), durch entzündliche Prozesse oder auch unter der Gabe bestimmter Medikamente (u.a. Antidepressiva) auftreten. Sie ist aber auch als isoliertes Krankheitsbild im Sinne einer idiopathischen RBD (iRBD) beschrieben.

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Merkmale und Ursachen der RBD

Die RBD ist durch eine fehlende Hemmung des physiologisch verminderten Muskeltonus im REM-Schlaf und eine damit einhergehende erhöhte Muskelaktivität charakterisiert. Als Folge treten motorische Bewegungen während des REM-Schlafs auf. Dadurch kommt es u.a. zum Ausagieren von Trauminhalten bis zu fremd- oder selbstschädigendem Verhalten. Beim Wecken berichten die Patienten häufig über Trauminhalte, die mit den beobachteten Bewegungen übereinstimmen.

Ursache der fehlenden Hemmung ist als Hauptläsionsort der pontine Coeruleus-Subcoeruleus-Komplex, indem durch die Läsion der inhibitorische Input auf die Muskelaktivität wegfällt. Zusätzliche Schlafprobleme treten bei RBD lediglich im fortgeschrittenen Krankheitsverlauf auf und sind durch eine signifikant verminderte Gesamtschlafzeit charakterisiert. Sowohl die NREM-Stadien als auch der REM-Schlaf scheinen nicht wesentlich verändert zu sein. Darüber hinaus treten kognitive Defizite v.a. auf der Ebene des deklarativen Gedächtnisses und der Visuokonstruktion, aber auch in Teilbereichen der exekutiven Funktionen auf.

RBD als Vorbote neurodegenerativer Erkrankungen

Bisher ist jedoch nicht geklärt, welche Patienten mit RBD eine der o.g. Krankheiten entwickeln und wie diese Patienten sich von denen mit einer idiopathischen RBD unterscheiden lassen. Forschungsergebnisse der letzten Jahre zeigen, dass sich RBD-Patienten, die im weiteren Krankheitsverlauf eine Alpha-Synuklein-bedingte Erkrankung entwickeln, im Vergleich zu iRBD-Patienten in einigen Symptomen signifikant unterscheiden. So geht eine RBD bei Patienten, die eine Beeinträchtigung im Farbensehen haben, signifikant häufiger in eine Alpha-Synukleinopathie über und geht - wie das Symptom der Hyposmie - der Entwicklung einer Alpha-Synukleinopathie um ca. 5 Jahre voraus.

Da die RBD wie oben beschrieben in einen IMP und eine LBD übergehen kann, sollten die betroffenen Patienten immer gut in Hinblick auf die Entwicklung motorischer wie auch kognitiver Störungen untersucht werden.

Diagnose der RBD

Um eine Diagnose zu stellen, werden in der Regel spezielle Fragebögen verwendet und die Krankengeschichte einbezogen. Bei eindeutigem Verdacht auf das Vorliegen einer RBD wird eine Schlafuntersuchung im Schlaflabor unter Videokontrolle vereinbart (Polysomnographie mit Video-Aufzeichnung). Hier kann man die „körperlichen“ Ereignisse einem Schlafstadium zuordnen und kann gleichzeitig die Muskelaktivität im REM-Schlaf beurteilen. Eine eindeutige Diagnose ist nur mit Hilfe einer Polysomnographie möglich. Die Polysomnographie könnte sich also eignen, um Risikopatienten früh auf eine beginnende Neurodegeneration zu testen.

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Die Kriterien der AASM (American Academy of Sleep Medicine) umfassen die Registrierung von Muskelaktivität (Dauer/Amplitude s.o.) in 3 s Miniepochen, 5 oder mehr /30 Sekunden Epoche mit Muskelaktivität, Positive Epochen i.Vgl.

RBD-Fragebögen

Eine simple Möglichkeit zur Ermittlung der RBD-Prävalenz und zum RBD-Screening sind spezielle Fragebögen wie der RBD1Q. Die Kernfrage lautet hier: „Wurden Sie jemals darauf aufmerksam gemacht oder vermuten Sie, dass Sie Handlungen in Ihren Träumen nachts ausleben, also Ihre Arme und Beine bewegen, als ob Sie rennen oder um sich schlagen?“

Mit solchen Fragebögen wurden in diversen Untersuchungen Prävalenzen zwischen 4% und 7% in der älteren Bevölkerung festgestellt. Eine Metaanalyse von fünf Fragebogenstudien kam auf eine Prävalenz von 5,7%, erläuterte Casalprim. Der Neurologe hält diese Angaben aber für völlig überhöht. Untersuchungen hätten gezeigt, dass der positive prädiktive Wert bezogen auf eine Polysomnografie unter 20% liege.

Prävalenz der RBD

Die REM-Schlaf-Verhaltensstörung ist eine relativ seltene Schlafstörung, die schätzungsweise bei 0,5 bis 1 Prozent der Bevölkerung auftritt. Die Häufigkeit nimmt jedoch mit dem Alter zu und betrifft schätzungsweise 5 Prozent der Menschen über 60 Jahre. In Deutschland sind schätzungsweise 5 Prozent der Menschen ab 60 Jahren von einer REM-Schlaf-Verhaltensstörung betroffen, die mit überaktiven Träumen einhergeht. In Deutschland sind schätzungsweise bis zu 830.000 Menschen von einer REM-Schlaf-Verhaltensstörung betroffen, allen voran Männer ab 60 Jahren.

Inzwischen haben sieben Studien die Prävalenz per Somnografie bestimmt. Sie kommen zusammen auf eine Prävalenz von 0,7%. Allerdings waren die Selektionskriterien für die Polysomnografie sehr unterschiedlich. Letztlich dürfte die Prävalenz nach den bisherigen Studien in der älteren Bevölkerung in einem Bereich zwischen 1% und 2% liegen. Für eine genauere Analyse wären weitere und vor allem größere Untersuchungen nötig.

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Risiko der Entwicklung neurodegenerativer Erkrankungen

Wenn die RBD isoliert auftritt, haben die hiervon Betroffenen ein Risiko von bis zu 80 Prozent, innerhalb von 10-15 Jahren an einer neurodegenerativen Erkrankung wie der Parkinson-Krankheit oder der Lewy-Körper-Demenz zu erkranken. Wer also an einer REM-Schlaf-Verhaltensstörung leidet, darüber hinaus eine Riechstörung hat und merkt, dass er vergesslicher wird oder sich nicht mehr so gut orientieren kann wie früher, sollte sich ärztlichen Rat holen. Die Wahrscheinlichkeit in den nächsten 15 Jahren an einer Parkinson-Krankheit zu erkranken, beträgt bei Betroffenen mit schlafmedizinisch gesicherter Diagnose einer RBD ca.

Menschen mit einer REM-Schlaf-Verhaltensstörung erkranken praktisch alle an Parkinson oder verwandten Erkrankungen. Nach Ergebnissen einer spanischen Studie lässt sich dieser neurodegenerative Frühmarker bei etwa 1-2% in der älteren Bevölkerung nachweisen. Können Ärzte dort per Polysomnografie eine idiopathische REM-Schlaf-Verhaltensstörung (iRBD) diagnostizieren, beträgt die Wahrscheinlichkeit, in den nächsten 15 Jahren eine Alpha-Synuclein-basierte neurodegenerative Erkrankung zu entwickeln, rund 90%.

Schlafstörungen bei Lewy-Körper-Demenz

Patienten mit Lewy-Körper-Demenz weisen neben dem Auftreten einer RBD weitere Veränderungen des Schlafs auf. Die Schlafeffizienz ist vermindert, der Wachanteil nach Schlafbeginn ist erhöht mit vermehrten Arousal-Reaktionen, zudem kommt es mit zunehmendem Alter zu einer Reduktion des REM-Schlafs und einer Verlangsamung der Frequenzen im REM-Schlaf. Die Verlangsamung der REM-Schlaf-Frequenz bei RBD-Patienten ist mit dem Auftreten von kognitiver Verschlechterung verbunden. Zudem muss bei diesen Patienten auch auf das Vorliegen weiterer primärer Schlafstörungen wie schlafbezogener Atemstörungen und Restless Legs oder auch periodischer Beinbewegungen während des Schlafs geachtet werden.

Schlafstörungen bei Morbus Parkinson

Neben dem möglichen Vorliegen einer RBD hängen die bei Patienten mit IMP auftretenden Schlafstörungen sowohl von der Dauer als auch der Ausprägung und Progredienz der Krankheit ab. Dabei tritt neben einer Reduktion der Schlafeffizienz bzw. der Gesamtschlafzeit auch eine Störung der Schlafarchitektur auf. Auf kognitiver Ebene entwickeln IMP-Patienten regelmäßig Defizite in Teilen der exekutiven Funktionen, des Arbeitsgedächtnisses wie auch des deklarativen Gedächtnisses. Bei bis zu 50 % der Patienten entwickelt sich im Verlauf der Erkrankung eine Demenz.

Schlafstörungen gehören zu den häufigsten nicht motorischen Symptomen beim IMP, nahezu jeder Patient mit IMP leidet im Verlauf der Erkrankung darunter. Am häufigsten sind Einschlafstörungen, Durchschlafstörungen, nächtliche Akinese und REM-Schlaf-Verhaltensstörung mit nächtlichen Vokalisationen und komplexen Bewegungen. Diese Schlafstörungen nehmen mit Progression der Krankheit zu, ebenso die Tagesschläfrigkeit. Schwere Schlafunterbrechungen sind besonders häufig bei älteren Patienten mit On-off-Phänomen oder Halluzinationen. Plötzliches Einschlafen während des Tages tritt etwa 7-mal häufiger bei Parkinsonpatienten als bei gesunden Älteren auf, abhängig von der Dauer der Erkrankung und in Zusammenhang mit der Gabe von L-Dopa.

Diagnose von Schlafstörungen

Leiden Sie an Schlafstörungen? Die folgenden Fragen können Ihnen helfen, Ihre Probleme beim Schlafen genauer zu beschreiben:

• Wachen Sie nachts wegen Unruhe in den Beinen und Armen auf?
• Ist Ihr Schlaf gestört, weil Sie den Drang verspüren, Ihre Arme und Beine bewegen zu müssen?
• Leiden Sie unter quälenden Träumen?
• Müssen Sie nachts zur Toilette?
• Fühlen Sie sich nachts unwohl, weil Sie unbeweglich sind, sich nicht umdrehen oder bewegen können?
• Wachen Sie auf, weil Sie Schmerzen in Armen und Beinen haben?
• Wachen Sie auf, weil Sie Muskelkrämpfe in Armen und Beinen haben?
• Wachen Sie von oder mit einem Tremor (Zittern) in Armen und Beinen auf?
• Wachen Sie auf, weil Sie schnarchen oder nachts Probleme beim Atmen haben?
• Wann gehen Sie abends in der Regel ins Bett?

Vielleicht hilft es Ihnen, für einige Tage ein Schlaftagebuch zu führen. Notieren Sie morgens direkt nach dem Aufstehen in einigen Stichworten, was Sie in der vorhergehenden Nacht vom Schlafen abgehalten hat.

Ursachen von Schlafstörungen bei Parkinson

• Steifigkeit, Zittern: Diese typischen Symptome der Parkinson-Erkrankung können manchmal nachts sehr ausgeprägt sein. Insbesondere die typische Steifigkeit der Muskulatur führt dazu, dass man sich im Schlaf nur unter Mühen umdrehen kann - und hierdurch wach wird. Anschließend verhindert das unangenehme Gefühl der Unbeweglichkeit ein erneutes Einschlafen.
• Restless-Legs-Syndrom (RLS): Bei einem RLS handelt es sich um unangenehme Missempfindungen v. a. in den Beinen. Die Probleme treten besonders abends in Ruhe bzw. vor dem Einschlafen auf und bessern sich erst durch Bewegung der Beine.
• REM-Schlaf-Verhaltensstörung: Während des Schlafens durchläuft das Gehirn verschiedene und wiederkehrende Schlafphasen. Hierzu gehören u. a. der Tiefschlaf und der REM-Schlaf. Während des REM-Schlafes kommt es zur Traumaktivität. Normalerweise ist diese Phase durch ein Erschlaffen der Muskulatur gekennzeichnet. Dieses Erschlaffen während der Traumschlafphase ist bei der Parkinson-Erkrankung häufig gestört.
• Tagesschlaf: Im Alter sinkt das Schlafbedürfnis. Häufig sind längere „Mittagsschläfchen“ daher der Grund für nächtliche Probleme beim Ein- oder Durchschlafen.
• Nebenwirkungen von Medikamenten: Einige Parkinson-Medikamente können eine aktivierende und wachmachende Wirkung haben. Andere Wirkstoffe fördern zwar die Müdigkeit, lösen bei einigen Betroffenen aber trotzdem eine sehr unangenehme innere Unruhe aus.
• Negative Gedanken /„Sorgenkreisen“: Negative Gedanken, Sorgen und Ängste machen sich besonders in den Abend- und Nachtstunden bemerkbar, wenn die Ablenkungen des Tages nicht mehr da sind.
• Probleme mit der Blasenentleerung: Auch Störungen der Harnblasenfunktion sind häufige Begleitsymptome der Parkinson-Krankheit.

Therapie der idiopathischen RBD sowie der RBD bei IMP und LBD

Erstes Ziel bei der Behandlung der RBD muss die Sicherheit des Betroffenen und des Bettnachbarn wegen der erhöhten Verletzungsgefahr beim Ausagieren der Träume sein. Die Schlafumgebung sollte so eingerichtet sein, dass ein maximaler Schutz für den Betroffenen besteht. In einem nächsten Schritt sollte die Medikation im Hinblick auf mögliche auslösende oder verstärkende Effekte auf eine RBD überprüft und ggf. eine Umstellung der Medikation vorgenommen werden.

Die Behandlung der IMP- und LBDassoziierten RBD und der iRBD unterscheiden sich prinzipiell nicht. Pharmakologisch stehen für die Behandlung der RBD hauptsächlich Clonazepam und Melatonin zur Verfügung, wobei die Evidenzlage für beide Substanzen gering ist. Durch Clonazepam wird die phasische REM-Schlaf-Aktivität reduziert, eine Wirkung auf die tonische REM-Aktivität liegt nicht vor (Einnahme 30min vor dem Zubettgehen, Dosierung 0,25 bis 2mg). Eine Alternative ist Melatonin in einer Dosierung von 3-12mg ca. 2 Stunden vor dem Zubettgehen. Weitere Medikamente, die beschrieben wurden, sind Rivastigmin, Imipramin, Gabapentin, Carbamazepin, Clonidin, Clozapin, Quetiapin, Pramipexol. Es kann auch ein Behandlungsversuch mit REM-Schlaf unterdrückenden Antidepressiva (v.a. SSRI, SNRI) vorgenommen werden. Eine Behandlung mit Clonazepam oder Melatonin verringert allerdings nicht das Risiko im weiteren Verlauf an Parkinson zu erkranken. Daher sind regelmäßige neurologische Kontrollen notwendig.

Unter der ursächlichen Behandlung mit Dopamin-agonistischen Substanzen bei IMP oder Cholinesterasehemmern bei LBD kann es - durch die dadurch induzierte Zunahme des REM-Schlafs - auch zu einer Verschlechterung der RBD kommen, wenngleich für Donepezil auch ein positiver Effekt beschrieben ist. Daher ist beim Einsatz von Cholinesterasehemmern und dopaminergen Substanzen auf eine mögliche Entwicklung oder Intensivierung einer RBD zu achten und ggf. die Medikation anzupassen.

In jedem Fall sollten bei beiden Erkrankungen eine möglichst optimale Einstellung und Behandlung der Grunderkrankung vorgenommen werden.

Tipps für einen besseren Schlaf

Unabhängig von konkreten Problemen beim Ein- oder Durchschlafen kann es sinnvoll und hilfreich sein, Schlafgewohnheiten gelegentlich zu hinterfragen. Hier sind einige Tipps für eine Verbesserung der Schlafhygiene:

• Einschlafroutine: Die Stunde vor dem Schlafengehen kann genutzt werden, um bewusst zur Ruhe zu kommen und sich „vom Tag zu verabschieden“. Fernsehen und Computer sollten in dieser Stunde möglichst nicht mehr genutzt werden, auch das Mobiltelefon sollte auf lautlos gestellt sein. Ein entspannendes Bad oder eine Tasse Kräutertee (wenn keine Probleme mit nächtlichen WC-Gängen bestehen) können dabei helfen, den Körper auf das Einschlafen vorzubereiten. Um beim Einschlafen nicht ständig an wichtige Erledigungen am Folgetag denken zu müssen, kann es sinnvoll sein, anstehende Aufgaben schriftlich festzuhalten, um den Kopf freizubekommen.
• Schlafzimmer: Das Schlafzimmer sollte ein Ort der Entspannung sein und auch ausschließlich zum Schlafen genutzt werden. Die Temperatur sollte niedriger sein als in den anderen Räumen (16 - 18 Grad sind ideal).
• Ernährung / Getränke: Kaffee, schwarzer Tee oder andere koffeinhaltige Getränke sollten vor dem Schlafengehen vermieden werden. Alkohol kann zwar beim Einschlafen helfen, sollte aber bei Schlafstörungen trotzdem gemieden werden, weil er den Schlaf oft insgesamt beeinträchtigt. Die Abendmahlzeit sollte nicht zu schwer sein und auch nicht zu spät eingenommen werden.
• Sport: Eine regelmäßige sportliche Aktivität im Tagesverlauf kann die Schlafqualität deutlich verbessern.
• Sicherheitsvorkehrungen: Wichtig für Betroffene ist, dass sie sich selbst oder andere bei ihren aktionsgeladenen Träumen nicht verletzen. Spitze oder schwere Gegenstände sollten daher nicht in greifbarer Nähe sein. Nachttische und andere Möbel räumt man besser weg, wenn man sich daran verletzen kann. Hilfreich können auch ein weicher Teppich oder eine Matte vor dem Bett sein, falls man herausfällt. Menschen mit schwerer REM-Schlaf-Verhaltensstörung sollten eventuell alleine schlafen oder zumindest ein größeres Kissen zwischen sich und die andere Bettseite legen.

Forschungsperspektiven

Forschende arbeiten an der Früherkennung der Parkinson-Krankheit durch Studienkohorten von Betroffenen mit REM-Schlaf-Verhaltensstörung, um die Vorphase der Parkinson-Erkrankung besser zu erforschen und neue Biomarker für eine frühzeitige Diagnose und Therapie zu finden. Langfristig wollen die Neurologen dann in klinischen Studien Therapiemöglichkeiten überprüfen, um Patientinnen und Patienten in der Parkinson-Vorphase neuroprotektiv zu behandeln und die Nervenzellen im Gehirn vor dem Untergang zu bewahren. „Ziel ist, dass Parkinson in Zukunft gestoppt werden kann, bevor das Gehirn massiven Schaden nimmt“, erklärt Dr.

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