Die Diagnose Parkinson ist für Betroffene ein Schock. Obwohl diese chronische Nervenerkrankung nicht heilbar ist, gibt es Möglichkeiten, die Lebensqualität langfristig zu bewahren. Eine passgenaue Therapie, die die speziellen und aktuellen Bedürfnisse berücksichtigt, ist dabei wichtig.
Was ist Parkinson?
Bei der Parkinson-Krankheit (Morbus Parkinson) kommt es zu Veränderungen im Nervensystem. Nervenzellen, die den Botenstoff Dopamin produzieren, sterben frühzeitig ab, was zu Parkinson-Symptomen führt. Die Ursache für das Absterben der Nervenzellen ist bisher ungeklärt.
Man unterscheidet zwischen dem Parkinsonsyndrom mit ungeklärter Ursache (Morbus Parkinson) und dem symptomatischen Parkinsonsyndrom, das verschiedene Ursachen haben kann, wie Hirndurchblutungsprobleme, Tumore, Vergiftungen, Traumata und stoffwechselbedingte Krankheiten. Daneben gibt es Parkinsonsyndrome im Rahmen anderer Erkrankungen, insbesondere die atypischen Parkinsonsyndrome, auch als „Parkinson plus“ bezeichnet.
Typische Symptome von Parkinson Plus:
- Sturz- und Fallneigung, insbesondere nach hinten
- Ausgeprägte Stimm- und Sprechstörungen
- Demenz
- Verlangsamung des Denkens
- Aufmerksamkeitsstörungen
- „Leidenschaftslosigkeit“
- Im späteren Verlauf: Einschränkung oder Lähmung der Blickwendung nach oben und unten
- Kortikobasale Degeneration oder auch kortikobasales Syndrom (um das 60. Lebensjahr)
Die Diagnose erfolgt über eine ausführliche Krankengeschichte und eine körperlich-neurologische Untersuchung auf Basis der Symptome.
Behandlung von Parkinson
Die Parkinson-Krankheit entsteht durch fortschreitenden Verlust von Nervenzellen im Gehirn, die Bewegungsabläufe steuern. Typische Symptome sind Muskelstarre, Bewegungsarmut und ein Ruhetremor (Zittern der Muskeln). Es gibt noch keine Möglichkeit, die Ursachen der Parkinson-Krankheit zu behandeln. Die Therapie fokussiert sich daher auf die Behandlung der Beschwerden.
Lesen Sie auch: Parkinson-Medikamente: Was Sie beachten müssen
In spezialisierten Kliniken wird auf Grundlage spezialisierter Diagnostik eine Erstdiagnose erstellt und für die Ersteinstellung oder Optimierung einer bestehenden medikamentösen Therapie gesorgt, begleitet von Physiotherapie und Logopädie.
Was ist Wirbelgleiten (Spondylolisthesis)?
Beim Wirbelgleiten (Spondylolisthesis) verrutscht ein Wirbel gegenüber dem angrenzenden Wirbel. Dies kann durch einen Spalt in den Wirbelbögen ausgelöst sein (Spondylolyse) oder aufgrund einer einfachen Verschleißerkrankung. In der Regel zeigt sich diese Veränderung an der unteren Lendenwirbelsäule, weshalb es zu chronischen, tief sitzenden Rückenschmerzen im unteren Rückenbereich kommen kann.
Die Wirbel in der Wirbelsäule sitzen fest zwischen den Bandscheiben und werden durch Bänder, Sehnen und Muskeln in Position gehalten. Beim Wirbelgleiten verschieben sich meist im Lendenwirbelbereich ein oder mehrere Wirbelkörper. Sie lösen sich aus ihrer ursprünglichen Position, rutschen nach vorne oder drehen sich seitlich weg.
Der tief sitzende Rückenschmerz bzw. Wirbelgleiten ist entweder erblich bedingt durch Fehlbildungen im Wachstumsalter oder altersbedingt durch Verschleißerscheinungen der Wirbelsäule. Mit zunehmendem Alter werden die Wirbelsäulensegmente instabiler. In wenigen Fällen kann ein Wirbelgleiten auch durch Überbeanspruchung der Wirbelsäule im Leistungssport, insbesondere durch Überlastung im Wachstumsalter, ausgelöst werden.
Mehr als die Hälfte der Betroffenen ist beschwerdefrei. Auch Menschen mit angeborenem Wirbelgleiten klagen selten über Rückenschmerzen. Immer wieder jedoch können solche Veränderungen aufgrund der sich lokal entwickelnden Instabilität zu Rückenschmerzen und, wenn begleitend Nerven unter Kompression kommen, auch zu Beinschmerzen führen. Im Alltag nimmt der Schmerz häufig zu, zum Beispiel beim Anheben und Tragen schwerer Lasten.
Lesen Sie auch: Die Stadien der Parkinson-Krankheit erklärt
Verrutscht ein Wirbel so stark, dass eine Nervenwurzel eingeklemmt wird, kommt es oft zu entsprechenden Symptomen in den Beinen mit Taubheitsgefühlen, Schmerzen und teilweise auch Lähmungen. Auch ein Kontrollverlust der Blasen- und Mastdarmfunktion sowie sexuellen Störungen sind möglich.
Diagnose von Wirbelgleiten:
Da ein Wirbelgleiten verschiedene Regionen der Wirbelsäule betreffen kann, wird die Diagnostik ganz individuell auf die Bedürfnisse abgestimmt. Zunächst werden mögliche Auffälligkeiten überprüft, die den ersten Verdacht auf Wirbelgleiten erhärten. Das kann eine verstärkte Hohlkreuzbildung sein, aber auch ein Tastschmerz und die Verhärtung der Rückenmuskulatur. Bei ausgeprägten Fällen ist eine Stufenbildung zwischen den Dornfortsätzen spürbar. Zudem kann eine Schwäche bei Hüftbeugung, Kniestreckung oder beim Heben und Senken des Fußes möglich sein.
Zur sorgfältigen Diagnostik schließen sich moderne bildgebende Verfahren wie Röntgen und Magnetresonanztomografie (MRT) bzw. Mithilfe einer Röntgenuntersuchung kann man ein Wirbelgleiten sowie weitere Veränderungen der Wirbelsäule meist sicher erkennen. Zur genauen Abklärung wird allerdings die Magnetresonanztomografie (MRT) empfohlen. Mithilfe der MRT lassen sich Bandscheiben, Nervenwurzeln, Sehnen und Bänder darstellen. Der Verdacht auf einen verengten Nervenkanal oder Nervenquetschungen kann eindeutig erhärtet oder widerlegt werden. Auch Gelenkzysten oder Bandscheibenvorfälle werden in den Schichtbildern dargestellt.
Alternativ kann auch eine Röntgenaufnahme unter Gabe von Kontrastmitteln (Myelografie) oder eine Computertomografie unter Gabe von Kontrastmitteln (CT-Myelografie) gemacht werden.
Behandlung von Wirbelgleiten:
In den meisten Fällen wird man versuchen, ein Wirbelgleiten auf konservative Weise zu behandeln. Eine lindernde Wirkung lässt sich durch manuelle Therapie und Physiotherapie erzielen. Rehasport und Funktionstraining dienen dazu, Kraft, Ausdauer und Beweglichkeit zu trainieren. Dauern die Beschwerden länger an, können multimodale Programme sinnvoll sein. Dabei werden verschiedene Behandlungsansätze miteinander kombiniert, zu denen medizinische, physiotherapeutische und psychologische Therapieformen gehören. Auf diese Weise sollen Schmerzen gelindert und der Umgang mit den Beschwerden erleichtert werden. Die Einnahme von entzündungshemmenden Schmerzmitteln wie Ibuprofen oder Diclofenac ist nur bei akutem Bedarf und in möglichst geringer Dosierung zu empfehlen.
Lesen Sie auch: Überblick zur Dopamin-Erhöhung bei Parkinson
Helfen konservative Therapien nicht weiter, kann ein operativen Eingriff in Erwägung gezogen werden. Eine Operation kommt insbesondere dann infrage, wenn das Wirbelgleiten mit einer Einengung des Wirbelkanals verbunden ist und Nervenfunktionen gestört sind. Je nach Befund können verschiedene Verfahren eingesetzt werden. So werden, um den Wirbelkanal zu weiten, Teile des Wirbelbogens eines oder mehrerer Wirbel entfernt. Bei einer mikrochirurgischen Dekompression werden Nerven vom Druck durch einengendes Gewebe befreit und knöcherne Anbauten entfernt.
Patienten, die unter Wirbelgleiten leiden, sollten versuchen, sich mit ihrer Erkrankung zu arrangieren und ihren Alltag auf sie einzustellen. Wichtig ist es, aktiv zu bleiben und sich ausreichend zu bewegen.
Konservative Therapie bei Wirbelgleiten
Als konservative Therapie bieten sich Mikrotherapie und medizinische Kräftigungstherapie an. Während die medizinische Kräftigungstherapie aus Übungen besteht, die durch Muskelaufbau den Rücken entlasten und stärken sollen, geht es bei der Mikrotherapie um eine minimal-invasive Behandlung der Beschwerden, die der Gleitwirbel verursacht. Unter CT-Navigation wird eine feine Nadel in den knöchernen Wurzelkanal geführt und dort werden abschwellende und schmerzstillende Medikamente um die Wurzel herum platziert. Die Mikrotherapie muss im Wochenabstand zwei bis drei Mal wiederholt werden.
Operative Therapie bei Wirbelgleiten
Der Gleitwirbel lässt sich auch mit einer mikroskopischen Operation therapieren. Bei der mikrochirurgischen Operation bzw. mikroskopische Beseitigung der Einengung des Spinalkanals ist ein kleiner Hautschnitt nötig, der als Operationszugang dient. Daneben können sowohl Bandscheibenvorfälle wie auch Spinalkanalstenosen (Einengungen des Wirbelkanals) beseitigt werden. Durch den Einsatz eines Operationsmikroskops ist ein millimetergenaues Vorgehen möglich.
Eine weitere Möglichkeit wäre eine Operation von vorne durch die Bauchdecke. Hierbei wird aber auch mit Cages und Schrauben gearbeitet, wobei der Zugang schonender für die Muskulatur ist.
Bevor ein Gleitwirbel mit einer Stabilisierung (Fusion / Versteifung / Spondylodese) genannt wird, behandelt wird, sollte zunächst die individuell mögliche Anwendbarkeit und Erfolgsaussicht aller übrigen therapeutischen Verfahren abgewogen werden.
OP: Wie die natürliche Form der Wirbelsäule wiederhergestellt wird
Operativ können die Komplikationen des Wirbelgleitens abgefangen werden, indem die natürliche Form der Wirbelsäule wiederhergestellt wird. Um die verschobenen Wirbel in ihrer Ausgangsstellung zu fixieren, werden sie mit den Nachbarwirbeln verbunden. Spondylodese oder segmentale Versteifung nennen Wirbelsäulen-Spezialisten diese Operationsmethode, die in vielen Fällen minimal-invasiv, also ohne große Schnitte, ausgeführt wird. Es gibt eine breite Expertise, ein vielfältiges Instrumentarium und eine große Auswahl an Implantaten, um die individuell für jeden Patienten beste Lösung durchführen zu können.
Die Verbindungen zwischen den Wirbelkörpern schaffen die Wirbelsäulen-Chirurgen mittels Schrauben und Stäben, sogenannten Fixateuren. Allerdings ist das Risiko bei einer solchen künstlichen Verbindung zu groß, dass die Schrauben im Laufe der Zeit herausbrechen. Daher forcieren die Wirbelsäulen-Spezialisten stets auch eine knöcherne Verbindung zwischen den betroffenen Wirbelkörpern. In das Bandscheibenfach, das sie zuvor ausräumen, setzen sie Platzhalter ein.
Die Platzhalter, die sogenannten Cages, sind körbchenförmig und bestehen aus Drahtgeflechten, in die dann die Knochen einwachsen. Diesen Vorgang bestärken körpereigene oder künstliche Knochenmaterialien, die in die Cages eingefüllt werden. Somit entsteht in der überwiegenden Zahl der Fälle auch eine knöcherne Verbindung zwischen den benachbarten Wirbelkörpern, die Mediziner sprechen dann von einer Fusion. Es sollten möglichst hohe Fusionsraten erreicht werden.
Oftmals wird ein Operationszugang von vorne gewählt (Anterior Lumbar Interbody Fusion, ALIF). Dann kann das Bandscheibenfach großflächiger ausgeräumt und größere Cages eingesetzt werden, was erwiesenermaßen zu höheren Fusionsraten führt.
Der Zusammenhang zwischen Parkinson und Wirbelgleiten
Morbus Parkinson ist eine neurodegenerative Erkrankung, die weltweit rund 4,1 Millionen Menschen betrifft. Allein in Deutschland leiden ca. 250 000-280 000 Menschen an der Parkinsonkrankheit. Dabei ist anzunehmen, dass sich die Zahl der Betroffenen in Anbetracht des schnell fortschreitenden demografischen Wandels bis zum Jahr 2030 verdoppeln wird.
Patienten mit Morbus Parkinson leiden häufig an einer gestörten Körperhaltung, welche auf eine Störung der für die aufrechte Haltung erforderlichen Reflexe sowie auf altersabhängige Veränderungen der Wirbelsäule zurückzuführen ist. Myofasziale Überlastung und konsekutive Muskelatrophie führen oft zu einer progressiven Haltungsinstabilität, die mit der Dauer und Schwere der Erkrankung zunimmt. Zusammen mit der für die Parkinsonkrankheit typischen Gang- und Gleichgewichtsstörung mit damit in Zusammenhang stehenden Stürzen und sturzbedingten Verletzungen kommt es häufig zu einer deutlichen Beeinträchtigung der Lebensqualität.
Für Wirbelsäulenchirurgen stellt sich die Parkinsonkrankheit in der Regel als neuromuskuläre Störung bei älteren Patienten dar, die eine leichte bis schwere Haltungsstörung aufweisen. Beschwerden infolge einer oft kombiniert vorliegenden sagittalen und koronaren Imbalance, gepaart mit den durch degenerative Instabilität und Grundtremor akzelerierten Diskopathien und Spondylarthrosen, führen nicht selten zu einem hohen Leidensdruck bei den betroffenen Patienten. Neurologische Defizite als Folge einer degenerativen Vertebrostenose komplettieren das Gesamtbild des Wirbelsäulenleidens beim Parkinsonpatienten.
Ein Drittel aller Parkinsonpatienten zeigt das Bild einer Deformität. Ein signifikanter Anteil davon weist eine schwerere spinale Deformität auf, welche mit negativen Folgen für die Lebensqualität einhergeht. Die häufigste Deformität ist die klassische gebeugte Simian-Haltung. Andere häufige Arten von Deformitäten sind Kamptokormie, Antecollis, Pisa-Syndrom (eine Rumpfdeviation in der koronaren Ebene) und Skoliose, vornehmlich der Lendenwirbelsäule. Dabei können Deformitäten struktureller oder nichtstruktureller Art unterschieden werden. Bei einer nicht-strukturellen Deformität kann sich der Patienten auf Aufforderung im Stand aktiv aufrichten oder korrigiert sich in Rückenlage. Darüber hinaus kann es zu spinalen Kompressionssyndromen kommen, wobei anzumerken ist, dass diese beim Parkinsonpatienten ebenso ohne eine spinale Deformität häufig auftreten können.
Aufgrund der Komplexität der Erkrankung, ihrer Nebenerscheinungen und Folgen für die Integrität der Wirbelsäule erfordern Rückenprobleme bei Parkinsonpatienten immer einen krankheitsspezifischen Ansatz.
Diagnostik und Beurteilung bei Parkinson und Rückenproblemen
Die Diagnosestellung bei Parkinsonpatienten mit Rückenproblemen beginnt mit einer gründlichen Anamnese, welche sich in erster Linie auf die Symptome konzentriert, aber zugleich auch die Bedürfnisse und Erwartungen des Patienten mit einbezieht. Dies kann als Baustein für die weitere Diagnose und Entscheidungsfindung dienen. Anschliessend sollte eine gründliche neurologische Untersuchung durchgeführt werden. Bei Verdacht auf ein Kompressionssyndrom im Rücken sollte eine gezielte MRT gemacht werden. Im Falle einer klinisch signifikanten Deformität muss sich die körperliche Untersuchung auch auf die Starrheit der Deformität konzentrieren. Hierbei ist zu beachten, dass sowohl eine Deformität als auch gleichzeitig ein Kompressionssyndrom vorliegen kann.
Konservative und neurologische Behandlung bei Parkinson und Rückenproblemen
Der erste Schritt im Behandlungsprozess ist die optimale pharmakologische Einstellung des Parkinsonpatienten. Hierzu gehört nicht nur die neurologische Behandlung des Morbus Parkinson, sondern ebenso eine adäquate Schmerztherapie zur Linderung von Schmerzen infolge von sagittaler Imbalance, Spondylarthrosen, Diskopathie und Vertebrostenose. Allein hierdurch kann es zu einer deutlichen Verbesserung der Mobilität kommen.
In den wenigen bisher publizierten Studien zu diesem Thema wurde jedoch kein Effekt einer optimalen pharmakologischen Einstellung auf eine bereits vorliegende Deformität nachgewiesen. Die Erfahrungen im Umgang mit Parkinsonpatienten widersprechen hier der älteren publizierten Datenlage: Sehr wohl können durch eine optimierte pharmakologische Einstellung des Morbus Parkinson sowie eine gute Schmerztherapie eine Haltungsbesserung, verbesserte Mobilität und somit bereits eine Reduktion des Leidensdrucks der Patienten erreicht werden. Die ganzheitliche Behandlung beginnt daher allzeit mit der Optimierung der medikamentösen Einstellung, da bereits hierdurch die Lebensqualität verbessert werden kann.
Eine weitere konservative Behandlung kann angewendet werden, wenn eine Deformität nicht starr ist und von einem myelopathischen Bild keine Rede ist. Eine Optimierung der Medikation ist auch beim Pisa-Syndrom obligatorisch, da dieses vermehrt mit dem Einsatz von Neuroleptika, Antiemetika und/oder Cholinesterasehemmern verbunden ist. Die Erstbehandlung in diesem Fall besteht daher auch in einer medizinischen Anpassung.
Eine andere konservative Behandlungsoption kann die Verabreichung von Botulinumtoxin-Injektionen in die Bauchmuskulatur sein. Die in der begrenzten Literatur beschriebene Wirkung ist variabel und nicht optimal reproduzierbar. Die Verabreichung von Botulinumtoxin in die Iliopsoas-Muskulatur erscheint nicht sinnvoll.
Bevor eine Operation in Erwägung gezogen wird, sollte der Parkinsonpatient auch eine Überweisung für eine intensivierte Physiotherapie und idealerweise eine stationäre Rehabilitation erhalten. Dies dient auch im Sinne einer präoperativen Konditionierung (Stichwort «präoperative Rehabilitation») der Optimierung von Stand- und Gangkoordination, der Aufdehnung von bereits progredienten Kontrakturen, der Steigerung der kardiologischen Belastungsreserve und dem Erlernen von Bewegungs-, Übungs- und Trainingsmustern, welche dem Patienten dann auch nach einer grossen Korrekturoperation nicht mehr fremd sind. Das präoperative Anpassen von Ganghilfen und die Gewöhnung daran gehören ebenso zu den Grundlagen einer vernünftigen präoperativen Planung beim Patienten mit Morbus Parkinson und fortgeschrittener Deformität der Wirbelsäule.
Im Falle eines radikulären Syndroms oder einer neurogenen Claudicatio kann, wie auch bei Patienten ohne Mb. Parkinson, eine gezielte Schmerztherapie in Betracht gezogen werden. Bei einem myelopathischen Bild ist eine konservative Therapie nicht angezeigt. Bei einer unzureichenden Wirkung konservativer Behandlungen sollte der Patient an einen spezialisierten Wirbelsäulenchirurgen überwiesen werden, welcher nebst spinaler Erfahrung in der Deformitätenchirurgie auch die notwendige Infrastruktur zur Behandlung perioperativer Herausforderungen und Komplikationen bei Mb. Parkinson anbieten kann.
Chirurgische Behandlung bei Parkinson und Wirbelgleiten
Ein Parkinsonpatient kann wegen begrenzter Haltungsveränderungen, Stenosen der Wirbelsäule, die zu Kompressionssyndromen führen, oder einer Kombination aus beidem für eine chirurgische Behandlung in Betracht kommen. Es ist jedoch wichtig, zu erkennen dass diese Patientenkategorie medizinisch sehr komplex ist und dass Rückenprobleme in dieser Gruppe multifaktorieller Genese sein können. Dies erfordert einen krankheitsspezifischen Ansatz und eine gute Patientenauswahl.
Der Chirurg und der Patient müssen bei der Indikation erkennen, dass eine Wirbelsäulenoperation bei Parkinsonpatienten mit einer höheren Komplikationsrate verbunden ist als eine Wirbelsäulenoperation bei Patienten ohne Parkinson. Die Parkinsonkrankheit führt zu einem erhöhten Risiko für postoperative Komplikationen, einschliesslich kardialer, urogenitaler und neurologischer Komplikationen, akuten Blutverlusts, Blutarmut und des damit verbundenen Bedarfs an Bluttransfusionsprodukten. Es gibt auch ein erhöhtes Risiko für Reoperationen.
Der Eckpfeiler der chirurgischen Indikation sollte eine Kombination aus Therapiewunsch seitens des Patienten und den zu erwartenden Ergebnissen und Komplikationen sein. Das Ziel der Behandlung ist die Linderung der Symptome und kann darin bestehen, die Mobilität zu erhöhen und die Schmerzen zu lindern.
Die Deformität bei der Parkinson-Krankheit ist progressiv, auch gibt es in der Literatur immer mehr Hinweise darauf, dass ein Parkinsonpatient seiner zunehmenden Deformität weniger Kompensationsmechanismen entgegensetzen kann, als dies bei Patienten mit adulter spinaler Deformität ohne Mb. Parkinson der Fall ist. Daher ist die Analyse des sagittalen Gleichgewichts und seiner Kompensationsmechanismen für einen chirurgischen Behandlungsplan unerlässlich. Wenn der Patient eine normale sagittale Balance aufweist, dann reicht eine kurzstreckige und gezielte Operation aus. Wenn jedoch ein sagittales Ungleichgewicht und eine Deformität vorliegen, ist eine kurzstreckige Behandlung oder Instrumentierung kontraindiziert. Die Ergebnisse der Literatur haben gezeigt, dass bei kurzstreckiger chirurgischer Intervention beim Patienten mit sagittaler und/oder koronarer Imbalance die Komplikationsraten erhöht sind. Eine Korrektur zur Wiederherstellung der Bilanz ist dann obligatorisch.
Die Einteilung der Symptomschwere beim Mb. Parkinson nach dem Hoehn- Yahr-Score korreliert nicht nur mit dem Grad der Deformität, sondern auch mit dem Erfolg der Operation. Je höher der Hoehn-Yahr-Score präoperativ ist, desto grösser ist jedoch auch das Risiko für postoperative Komplikationen. Die präoperative Erfassung des Scores ist als Bezugspunkt im Rahmen einer Langzeitbehandlung der Parkinsonpatienten sinnvoll. So kann auch bei Mb. Parkinson und geringer Symptomschwere einer adulten spinalen Deformität strategisch geplant und operativ korrigiert werden wie bei Patienten ohne Mb. Parkinson.
Die operative Wiederherstellung der sagittalen und frontalen Statik ist erforderlich, um ein gutes und nachhaltiges Ergebnis zu erzielen. Vor diesem Hintergrund muss eine Bewertung vorgenommen werden, die Erwartungen an die Patienten festgelegt und ein Behandlungsplan erstellt werden, der nicht nur den Operationsplan, sondern auch den prä- und postoperativen Verlauf umfasst.
Präoperative Planung bei Parkinson und Wirbelgleiten
Vor der Operation muss eine umfangreiche Diagnostik durchgeführt werden. Diese besteht aus Röntgenaufnahmen der gesamten Wirbelsäule in aufrechter Position von lateral und ap. Darüber hinaus erfolgt eine MRT-Untersuchung.