Parkinson-Krankheit: Ursachen, Schluckbeschwerden, Therapie und was wirklich hilft

Die Parkinson-Krankheit ist eine fortschreitende neurologische Erkrankung, die vor allem ältere Menschen betrifft. Ein häufiges und oft übersehenes Symptom ist die Dysphagie, auch Schluckstörung genannt. Diese kann die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen und zu schwerwiegenden Komplikationen führen. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen von Schluckbeschwerden bei Parkinson, die verschiedenen Therapieansätze und gibt praktische Ratschläge für Betroffene und Angehörige.

Einführung

Schluckstörungen sind ein häufiges und gefährliches Symptom der Parkinson-Krankheit. Das Schlucken ist ein lebenswichtiger motorischer Vorgang, der dem Transport von Nahrung aus der Mundhöhle über den Rachen und die Speiseröhre in den Magen dient. Gleichzeitig müssen die Atemwege geschützt werden. Der Schluckakt wird am Anfang willentlich eingeleitet, läuft dann aber überwiegend unbewusst in wenigen Sekunden ab. Im Wachzustand schluckt der gesunde Mensch außerhalb von Mahlzeiten etwa 1 Mal pro Minute bzw. etwa 1000 bis 2000 Mal pro Tag spontan. Für eine kleine Mahlzeit werden etwa 30 Schlucke benötigt, für ein Abendessen etwa 300 Schlucke. Die täglichen Mahlzeiten dienen neben der Nahrungsaufnahme auch dem Informationsaustausch und der Unterhaltung mit anderen Menschen, wie z. B. den weiteren Familienmitgliedern. Essen hat häufig auch einen erheblichen Genussfaktor und trägt so zur Verbesserung der Lebensqualität bei. Das Schlucken ist ein hochkomplexer Vorgang, der durch das Zusammenspiel von Großhirn, Hirnstamm, 5 Hirnnervenpaaren und 50 verschiedenen Muskeln gesteuert wird.

Ursachen von Schluckbeschwerden bei Parkinson

Die Parkinson-Krankheit kann zu einer Beeinträchtigung des Schluckens in allen Phasen des Schluckaktes führen, d. h. es können Störungen in der Mundhöhle, im Rachen und in der Speiseröhre auftreten. Sehr schwere Schluckstörungen, die von Betroffenen selbst bemerkt werden, treten durchschnittlich nach etwa 11 Krankheitsjahren auf. Allerdings sind von den Betroffenen unbemerkte Schluckstörungen oft schon viel früher vorhanden. In Studien hat sich gezeigt, dass mehr als die Hälfte aller Parkinson-Betroffenen, die selbst nicht über eine Beeinträchtigung des Schluckens klagen, bei genauerer Untersuchung bereits Zeichen einer Schluckstörung aufweisen.

Die zugrunde liegende Pathophysiologie ist bislang nicht vollständig verstanden. Es wird davon ausgegangen, dass sowohl dopaminerge als auch nicht-dopaminerge Mechanismen eine Rolle spielen. Grundsätzlich ist beim Schluckakt das Zusammenspiel der motorischen und sensorischen Hirnnerven(-kerngebiete) entscheidend. Beteiligt sind auf Hirnstammebene der motorische und sensorische Anteil des N. trigeminus, des N. facialis, des N. glossopharyngeus (IX) und des N. vagus (X) sowie der N. accessorius und der N. hypoglossus. Auf kortikaler Ebene wird der Schluckakt über Netzwerke, die das frontale Operculum und den insulären Kortex miteinbeziehen, kontrolliert. Entsprechend dem Braak-Modell für die Krankheitsprogression beim IPS wird angenommen, dass degenerative Veränderungen bereits in der prämotorischen Phase im Hirnstamm, insbesondere im dorsalen Nucleus des IX und X und im Locus coeruleus, zu finden sind und sich in der motorischen Phase zunehmend nach rostral auf die Substantia nigra und in der Spätphase auf den Neokortex ausbreiten. Mittels fMRI konnte gezeigt werden, dass sowohl das Putamen als auch der Globus pallidus bilateral beim willkürlichen Schlucken aktiviert werden, was für eine Beteiligung der Basalganglien beim Schlucken spricht und ein indirekter Hinweis für die Mitbeteiligung des dopaminergen Systems bei der Pathophysiologie der Dysphagie sein könnte. Unterstützt wird diese Annahme durch das Ansprechen der Schluckstörung auf L-Dopa bei manchen Patienten. Da es meist erst im fortgeschrittenen Stadium zur Entwicklung einer Dysphagie kommt und der Schweregrad der Dysphagie nicht parallel mit der motorischen Verschlechterung einhergeht, scheinen jedoch vordergründig nicht dopaminerge Transmittersysteme bei der Dysphagie beim IPS beteiligt zu sein. Darüber hinaus wurde spekuliert, dass periphere Mechanismen eine Rolle spielen könnten, nachdem in Post-mortem-Studien die Ablagerung von Alpha-Synuclein in peripheren Nerven, die den Pharynx innervieren, nachgewiesen werden konnte. Darüber hinaus fand sich bei Parkinsonpatienten mit Schluckstörung ein höherer Anteil atropher Muskelfasern der pharyngealen Muskulatur.

Anzeichen einer Schluckstörung

Hinweise für das Vorhandensein einer Schluckstörungen bei Parkinson-Betroffenen können sein:

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• Vermehrter Speichelfluss
• Ungewollter Gewichtsverlust
• Die Unfähigkeit, Nahrung im Mund zu halten
• Verschlucken oder Husten beim Essen
• Verminderte Nahrungs- oder Trinkmengen
• Langsames Essen
• Vermeidung bestimmter Speisen
• Hängenbleiben von Nahrung im Rachen
• Sodbrennen
• Fieber oder das wiederholte Auftreten von Lungenentzündungen

Auch das Vorliegen einer Parkinson-bedingten Demenz, eines höheren Erkrankungsstadiums (Stadium IV und V nach Hoehn und Yahr) oder eine deutliche Gangunsicherheit mit Fallneigung gelten als Risikofaktoren.

Die Wahrscheinlichkeit, dass eine Schluckstörung vorliegt, kann mit speziellen Fragebögen, die extra für Parkinson-Betroffene konzipiert wurden, abgeschätzt werden (SDQ-PD-dV oder MDT-PD). Die Fragebögen umfassen 15 bzw. 26 Fragen zum Schlucken, aus den Antworten wird ein Punktwert ermittelt. Wenn ein bestimmter Grenzwert überschritten wird, besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit, dass eine Parkinson-bedingte Schluckstörung vorliegt.

Diagnostik von Schluckstörungen bei Parkinson

Die Diagnostik einer Parkinson-bedingt Schluckstörung erfolgt zunächst durch die neurologische Untersuchung des Arztes sowie eine detaillierte klinische Schluckuntersuchung durch einen Logopäden bzw. Sprachtherapeuten. Während dieser Untersuchungen ist jedoch keine direkte Beobachtung der Flüssigkeit und Nahrung auf ihrem Weg vom Mund in den Magen möglich. Deshalb ist oft eine apparative Zusatzdiagnostik erforderlich, um das genaue Störungsmuster des beeinträchtigten Schluckvorganges aufzudecken und geeignete therapeutische Maßnahmen einzuleiten.

Apparative Diagnostik

1. Schluckendoskopie (FEES): Bei dieser Untersuchungstechnik wird ein spezielles, sehr dünnes Endoskop über die Nase in den Rachen eingeführt. Daraufhin erhält der zu Untersuchende angefärbtes Wasser, Pudding, Brot und ggf. noch verschiedene andere Speisen oder Placebo-Tabletten zum Schlucken. Mit Hilfe des Endoskops kann dann die Flüssigkeit oder Speise auf ihrem Weg durch den Rachen während des Schluckens auf einem Monitor direkt beobachtet werden. Auch mögliche Schwierigkeiten beim Schlucken von Tabletten können so näher untersucht werden. Der Patient kann bei geeigneter Sitzposition die Untersuchung mit verfolgen und so ein besseres Verständnis für die Schluckstörung entwickeln. Während der Untersuchung können auch verschiedene therapeutische Maßnahmen direkt ausprobiert werden. Diese Untersuchung wird von den Patienten im Regelfall sehr gut vertragen, schwerwiegende Komplikationen treten nicht auf. Die Schluckendoskopie wird heute oft in Teams bestehend aus einem Neurologen und einem Logopäden/Sprachtherapeuten durchgeführt.

2. Videofluoroskopische Schluckstudie (VFSS): Diese Untersuchung wird von einem Radiologen gemeinsam mit einem Logopäden/Sprachtherapeuten durchgeführt. Der zu Untersuchende sitzt in einem Röntgengerät und muss Flüssigkeit und Speisen schlucken, die mit einem bestimmten Kontrastmittel vermengt wurden. Während der Patient schluckt, werden in schneller Abfolge Röntgenaufnahmen erstellt. Dadurch wird es möglich, das Schlucken im Mund, im Rachen und in der Speiseröhre als Film darzustellen und den gesamten Schluckakt im Zusammenhang zu betrachten.

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3. Manometrie des Schluckens: Eine neuere und bisher noch etwas seltener zum Einsatz kommende Technik ist die Manometrie des Schluckens. Dieses Verfahren wird von Gastroenterologen durchgeführt. Hierzu wird eine spezielle Sonde über die Nase bis in den unteren Bereich der Speiseröhre eingeführt. Der zu Untersuchende schluckt dann im Liegen kleine Wassermengen. Die Sonde misst während des Schluckens die Drücke im Rachen, in der Speiseröhre und am Mageneingang.

Die apparative Zusatzdiagnostik ist bei vielen Parkinson-Betroffenen erforderlich, um die Art der Schluckstörung möglichst detailliert zu analysieren und geeignete therapeutische Maßnahmen einzuleiten.

Phasen des Schluckens und ihre Störungen bei Parkinson

Der Schluckakt lässt sich in drei Phasen einteilen:

1. Orale Phase: In der Mundhöhle wird die Nahrung zunächst gekaut, mit Speichel vermischt und zu einem Bolus geformt, der abschließend in der Zungenmitte platziert wird (= orale Vorbereitungsphase). Dann wird der Bolus aus der Mundhöhle mit Zungenbewegungen in den Rachen transportiert (= orale Transportphase). In diesen beiden Schluckphasen finden sich bei der Parkinson-Krankheit oft vermehrte Pumpbewegungen der Zunge, bis der Schluckakt tatsächlich eingeleitet wird. Darüber hinaus verbleiben häufig Nahrungsreste im Mund oder die Nahrung entgleitet vorzeitig und unkontrolliert in den Rachen.

2. Pharyngeale Phase: Wenn die Speise in den Rachen gelangt ist, wird der Schluckreflex ausgelöst. Der Kehldeckel verschließt dann die Luftröhre und die Nahrung gleitet in die geöffnete Speiseröhre. In dieser Schluckphase können die gefährlichen Aspirationen auftreten, d. h. Material gelangt nicht nur in die Speiseröhre, sondern auch in die Lunge. Dies kommt bei der Hälfte aller schluckgestörten Parkinson-Betroffenen vor. Oft wird dabei kein Hustenreflex ausgelöst, so dass das Ereignis unbemerkt bleibt (= stille Aspirationen). Sehr häufige bleiben bei Parkinson-Betroffenen auch unbemerkt Nahrungsreste und sogar Tabletten im Rachen hängen. Die spontane Schluckfrequenz ist bei Parkinson-Betroffenen vermindert, während Gesunde pro Stunde etwa 71 Mal spontan schlucken, ist die spontane Schluckfrequenz bei Parkinson-Betroffenen auf 48 pro Stunde herabgesetzt. Diese verringerte Schluckfrequenz ist auch der Grund für den vermehrten Speichelfluss bei Parkinson-Betroffenen.

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3. Ösophageale Phase: Zuletzt wird der Speisebolus mit Hilfe spezieller Muskeln durch die Speiseröhre in den Magen befördert. Auch in dieser Phase werden bei Parkinson-Betroffenen oft Störungen festgestellt, die schon im Frühstadium der Erkrankung vorhanden sein können. Die häufigsten Befunde sind eine fehlende Speisenröhrenbewegung oder unregelmäßige zeitgleiche Bewegungen in verschiedenen Abschnitten der Speiseröhre.

Therapie von Schluckstörungen bei Parkinson

Parkinson-Betroffene mit einer Schluckstörung sollten immer eine logopädische Schlucktherapie erhalten. Dabei richten sich die für die Therapie ausgewählten Verfahren ganz nach dem individuellen Störungsmuster beim jeweiligen Patienten. Deshalb ist es wichtig, dass vor Therapiebeginn eine detaillierte Analyse der Schluckstörung erfolgt, um das richtige therapeutische Verfahren auswählen zu können. Die zum Einsatz kommenden Methoden der logopädischen Schlucktherapie sind sehr vielfältig und können hier nicht im Einzelnen vorgestellt werden. Wichtig ist, dass die logopädische Schlucktherapie ausreichend lange erfolgt und in regelmäßigen Zeitabständen Kontrolluntersuchungen, ggf. mit apparativen Verfahren, erfolgen, um den Therapieerfolg zu bestimmen.

Logopädische Therapie

Im Rahmen des logopädischen Schlucktrainings sollte nach Identifikation der vordergründig betroffenen Phasen des Schluckaktes in der klinischen oder instrumentellen Untersuchung in individualisierten Therapiekonzepten versucht werden, das Defizit zu verbessern bzw. zu beheben. Beispielsweise kann zur Behandlung von pharyngealen Residuen mittels einer gezielten Stärkung des Schluckaktes eine Verbesserung der Dysphagie erzielt werden. Interessanterweise konnte für das Lee Silverman Voice Treatment, das primär auf eine Verbesserung der Sprechfunktion beim IPS abzielt, in einer kleinen Studie eine Verbesserung v.a. der Zungenfunktion während des Schluckens festgestellt werden.

Es gibt verschiedene, zielgerichtete Behandlungsmethoden und Übungen, um bestehende Schluckstörungen zu überwinden. Diese lassen sich in drei Gruppen unterteilen:

• Restituierende Verfahren (RV): Dienen zum Aufbau erhaltener Restfunktionen und streben eine maximale Beweglichkeit an (Mobilisation).
• Kompensatorische Verfahren (KV): Zum Erlernen von Schlucktechniken und Haltungsänderungen, um den Schluckakt zu unterstützen.
• Adaptierende Verfahren (AV): Beinhalten eine Kostanpassung bzw. einen Einsatz spezieller Ess- und Trinkhilfen (z. B. Andickungsmittel).

Medikamentöse Therapie

Bei einem Teil der Parkinson-Betroffenen kann zusätzlich durch eine Optimierung der Parkinson-Medikation eine Verbesserung der Schluckfunktion erzielt werden. Dies sollte individuell von dem behandelnden Arzt geprüft werden, ggf. kann eine endoskopische Schluckuntersuchung im Off- und im On-Zustand durchgeführt werden, um zu beurteilen, ob die Parkinson Medikamente einen Einfluss auf die Schluckstörung besitzen.

Münstersche Neurowissenschaftler haben beobachtet, dass Levodopa, ein bewährter Wirkstoff zur Therapie des Parkinsonsyndroms, Schluckstörungen auch bei schwer betroffenen Patienten im fortgeschrittenen Stadium lindern kann. Um den Effekt des Medikaments zu untersuchen, haben die Neurologen eine aufwändige standardisierte Testmethode entwickelt: Mit einem flexiblen Videoendoskop filmten sie den Schluckprozess bevor und nachdem die Patienten das Präparat eingenommen hatten. Die Aufnahmen wurden verblindet und dann von mehreren verschiedenen Experten zwei Mal in einem Abstand von vier Wochen anhand eines Punktesystems bewertet. Nach Einnahme von Levodopa fiel das Schlucken sieben der Patienten nachweislich deutlich leichter. Ihr FEES-Test fiel um mindestens 30% besser aus als zuvor, bestätigten verschiedene Untersucher unabhängig voneinander.

Weitere Therapieansätze

• Exspiratorisches Muskelkrafttraining (EMST): Durch ein regelmäßiges vierwöchiges Training der Ausatemmuskulatur mit dem Atemtrainer konnte in einer Studie eine Verbesserung der Schluckfunktion bei Parkinson-Betroffenen erzielt und sogar die Häufigkeit von Aspirationsereignissen verringert werden.
• Schluckhilfe: Die Medcoat® Schluckhilfe zieht einen gelartigen Film aus Lebensmittelzutaten um die einzunehmende Tablette.
• Alternative Darreichungsformen: Um die Tabletteneinnahme bei Parkinson-Erkrankten zu erleichtern, kann, wenn möglich, auf alternative Darreichungsformen (z. B. Schmelz- oder Brausetabletten) ausgewichen werden.
• PEG-Sonde: Wenn es aufgrund einer schweren, durch die Behandlung nicht verbesserbaren Schluckstörung für den Parkinson-Betroffenen nicht mehr möglich ist, mit der Nahrung die täglich notwendige Kalorien zu zuführen und/oder eine ausreichende Flüssigkeitsmenge zu sich zu nehmen, sollte die Anlage einer PEG-Sonde erwogen werden. Die PEG-Sonde wird durch die Bauchdecke hindurch direkt im Magen platziert und ermöglicht die Ernährung des Patienten mit Sondenkost.
• Speichelfluss reduzieren: Bei vermehrtem Speichelfluss kann das Kauen von Kaugummi oder das Lutschen von Salbeibonbons zu einer Linderung führen. Sinnvoll kann auch ein Training mit einem Schluckwecker sein. Hierbei trainieren Betroffene 2x15 Minuten pro Tag das Schlucken in einer Frequenz von 1x pro Minute, indem sie von dem Schluckwecker (alternativ auch Verwendung von Küchenuhr oder Smartphone möglich) 1x pro Minute an das Schlucken erinnert werden. Auch hier führt ein regelmäßiges Training insgesamt zu einer Reduktion des Speichelflusses.

Ernährungstipps

• Konsistenz anpassen: Bei Schluckbeschwerden kann es hilfreich sein, die Konsistenz der Nahrung anzupassen. Pürierte oder passierte Speisen lassen sich oft leichter schlucken. Auch Andickungsmittel für Flüssigkeiten können helfen.
• Kleine Bissen: Essen Sie langsam und in kleinen Bissen.
• Aufrechte Haltung: Achten Sie auf eine aufrechte Sitzhaltung beim Essen.
• Ablenkung vermeiden: Konzentrieren Sie sich auf das Essen und vermeiden Sie Ablenkungen wie Fernsehen.
• Flüssigkeitszufuhr: Achten Sie auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr.
• Eiweißreiche Lebensmittel beachten: Bei L-Dopa-haltigen Arzneimitteln sollten PTA jedoch von der Einnahme mit Pudding oder Joghurt abraten. Der Grund: Die eiweißreichen Lebensmittel vermindern die Aufnahme von L-Dopa. Hierbei sollte ein Abstand zwischen der Einnahme von L-Dopa und proteinhaltigen Lebensmitteln (z. B. Quark, Käse, Joghurt, Fisch, Fleisch, Linsen) von einer halben bis einer Stunde eingehalten werden.
• Salziges und Säurehaltiges: Salziges fördert dünnflüssigen Speichel, Säurehaltiges regt die Speichelproduktion an.
• Zu vermeiden: Süßigkeiten, Milch und Milchcremes (außer Joghurt oder Sauermilch) eher vermeiden - sie fördern dicken, schleimigen Speichel.

Umgang mit Medikamenten bei Schluckbeschwerden

• Tabletten zerkleinern: Bei unretardierten Arzneimitteln oder solchen ohne magensaftresistenten Überzug kann auch das Mörsern der Tablette oder das Öffnen der Kapsel die Arzneistoff-Einnahme erleichtern. Ein sichereres Einnehmen von zerkleinerten Tabletten oder Kapselinhalten gelingt am ehesten in breiförmiger Konsistenz - diese rutscht gut und ist zähflüssiger als reines Wasser, was die Gefahr des Verschluckens verringert. Auch gelöste Pulver oder Granulate schlucken Patienten für gewöhnlich leichter in angedickter Form - das kann breiförmige Nahrung sein (z. B. Apfelmus, Kartoffelpüree, Pudding oder Joghurt) oder auch spezielles Andickungspulver (z. B. Fresubin® Thick & Easy Instant Andickungspulver, Nutilis® Powder Andickungsmittel von Nutricia). Eine etwas zähere Konsistenz hat beispielsweise auch Bananensaft.
• Alternative Darreichungsformen: Fällt das Schlucken von festen oralen Arzneimitteln wie Tabletten oder Kapseln schwer, sollte das pharmazeutische Fachpersonal prüfen, ob es den verordneten Wirkstoff auch in flüssiger Darreichungsform gibt - vielleicht als Schmelztablette, Granulat oder Brausetablette.

Wichtige Ziele in verschiedenen Parkinson-Stadien

Abhängig vom Parkinson-Stadium gibt es unterschiedliche Behandlungsziele bei Schluckstörungen:

• Hoehn & Yahr - Stadium I+II:
  • Wahrnehmung beginnender Schluckstörungen
  • Erhalt eines normalen Schluckmusters
• Hoehn & Yahr - Stadium III-IV:
  • Aufrechterhaltung einer Normalkost
  • Erlernen kompensatorischer Schlucktechniken
  • Vermeidung von Mangelernährung
• Hoehn & Yahr - Stadium V:
  • Aufrechterhaltung einer Ernährung über den Mund durch adaptierte Kost
  • Vermeidung von Gewichtsverlust
  • Vermeidung von Lungenentzündungen

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