Das Prostatakarzinom (PCa), ein bösartiger Tumor der Vorsteherdrüse, ist die häufigste Krebserkrankung bei Männern in Deutschland. Das Risiko steigt mit zunehmendem Alter, wobei Prostatakarzinome vor dem 50. Lebensjahr selten auftreten. Es ist wichtig, zwischen einem Prostatakarzinom und einer gutartigen Vergrößerung der Prostata (benigne Prostatahyperplasie) zu unterscheiden. Das Prostatakarzinom entwickelt sich meist von den äußeren Drüsen und neigt zur Metastasierung in Lymphknoten und Knochen.
Radikale Prostatektomie (RPx)
Die radikale Prostatektomie (RPx) wird zusammen mit der Radiatio als kurative Therapieoption für das Prostatakarzinom (PCa) empfohlen. Heutzutage werden am häufigsten die offene retropubische RPx und die robotische RPx durchgeführt. Prinzipiell können die RPx als auch die Radiatio zur Therapie sämtlicher Risikoklassifikationen des klinisch lokalisierten PCa als auch zur Therapie des lokal fortgeschrittenen PCa eingesetzt werden.
Operative Verfahren der RPx
Die extravesikale retropubische RPx wurde erstmals 1945 von Terence Millin standardisiert beschrieben. Eine Weiterentwicklung erfolgte 1982 durch Patrick C. Walsh, der sich durch die Etablierung der sogenannten „anatomischen“ RPx insbesondere dem Erhalt funktioneller Aspekte wie Inkontinenz und Potenz widmete. Die „anatomische“ RPx wird seitdem als Goldstandard der operativen Behandlung des lokal begrenzten PCa definiert.
Die robotische RPx hat aufgrund ihres innovativen und gering-invasiven Charakters in den letzten zwei Jahrzehnten immer mehr an Bedeutung gewonnen. Protagonisten sehen den Vorteil dieses Verfahrens gegenüber der offenen retropubischen RPx insbesondere in dem verbesserten Verständnis über die anatomischen Verhältnisse durch die optimierte Sicht. Dies soll sich positiv auf die Potenz- und Kontinenzrate auswirken. Zudem wird über einen geringeren intraoperativen Blutverlust und damit verbundener Bluttransfusionsrate sowie einem geringeren postoperativen Wundschmerz berichtet.
Eine prospektive Phase III-Studie zum Vergleich offene retropubische RPx vs. robotische RPx relativiert jedoch die pro-robotischen Ergebnisse der systematischen Übersichtsarbeiten. In der Endauswertung zeigten sich keine signifikanten Unterschiede zwischen beiden Verfahren in Bezug auf Impotenz, Kontinenz und R1-Rate. Signifikant unterschiedlich war allein der intraoperative Blutverlust.
Lesen Sie auch: Ein Überblick: Neurologie vs. Innere Medizin
Perineale RPx und Laparoskopische RPx
Die perineale RPx, erstmals 1904 von Young standardisiert durchgeführt, war fast ein Jahrhundert lang das Synonym für die gering invasive kurative chirurgische Therapie des Prostatakarzinoms. Heutzutage wird die perineale RPx nur noch an wenigen Zentren in größerer Anzahl durchgeführt. Was die lokale Tumorkontrolle betrifft, ist die perineale RPx mit der retropubischen RPx vergleichbar. Allerdings hat die perineale RPx den Nachteil, dass eine Lymphadenektomie über denselben Zugang nur schwer möglich ist.
Zu Beginn der 90er-Jahre wurde die laparoskopische RPx als gering-invasive Alterantive zur perinealen RPx etabliert. Aufgrund der anspruchsvollen OP-Technik und langen Lernkurve konnte sich die laparoskopische RPx nicht gegen das offen retropubische Vorgehen durchsetzen. Was das onkologische Ergebnis betrifft, konnten mehrere Übersichtsarbeiten zeigen, dass unter Berücksichtigung aller Tumorstadien der laparoskopische und der offen-chirurgische retropubische Zugang vergleichbare R1-Raten aufweisen.
RPx bei lokal fortgeschrittenem PCa
Die RPx ist neben der Radiohormontherapie die einzige kurative Therapieoption bei klinisch lokal fortgeschrittenem PCa. Die extendierte Lymphadenektomie ist im Rahmen dieses operativen Eingriffes obligat, da etwa jeder 4. Patient Lymphknotenmetastasen aufweist. Die größten Fallserien mit der längsten Nachsorge (>10 Jahre) werden für den offen-retropubischen Vorgang beschrieben.
Oligometastasierung beim Prostatakarzinom
Der Terminus Oligometastasen wurde erstmals 1995 im „Journal of Clinical Oncology“ verwendet. In den DGU-Leitlinien wird ein oligometastasiertes PCa als ein Tumor mit maximal 4 in konventioneller Bildgebung nachweisbaren Knochenmetastasen ohne viszerale Metastasen verstanden. Die Zahl 4 als Grenze wurde aus rein pragmatischen Gründen auf Basis der Definitionen in der LATITUDE-, CHAARTED-, STAMPEDE- und der HORRAD-Studie festgelegt.
Zytoreduktive Tumorchirurgie
Von einer zytoreduktiven Tumorchirurgie erhofft man sich eine Verlängerung des tumorspezifischen Überlebens als auch ein verbessertes Ansprechen auf eine systemische Therapie. Grund zu dieser Annahme sind die Ergebnisse von klinischen Studien bei anderen Tumoren, wie dem Ovarialkarzinom, dem malignen Gliom, dem Kolorektalkarzinom und dem Nierenzellkarzinom, die einen entsprechenden Benefit nach chirurgischer Tumorreduktion zeigten.
Lesen Sie auch: Überblick über Medikamente gegen Nervenschmerzen
Einige retrospektive Studien zeigen einen Benefit für die zytoreduktive RP im oligometastatischen Stadium. Diese Studien sind aber aufgrund des hohen Verzerrungsrisikos (Bias) nur sehr beschränkt aussagekräftig: Nur die „besten“ Patienten und die, die auf eine Hormontherapie gut ansprachen, wurden operiert. Es gibt keine prospektiven Studiendaten, die einen onkologischen Benefit zeigen. Somit ist nach den derzeit gültigen S3-Leitlinien der DGU die RP als Therapieoption im oligometastatischen Setting nicht hinreichend mit Evidenz belegt. Ein positiver Effekt auf mögliche Spätkomplikationen ist sehr wahrscheinlich.
Autoantikörper gegen Purkinje-Zellen (PCA)
Autoantikörper gegen ein 280-kDa-Protein der Purkinje-Zellen des Kleinhirns können im Zusammenhang mit neurologischen Erkrankungen auftreten. Zum Nachweis von Autoantikörpern gegen PCA-2 eignet sich der indirekte Immunfluoreszenztest (IIFT) mit Gefrierschnitten von Primatenkleinhirn. PCA-2-Antikörper sind sehr selten, sie können den ersten Hinweis auf einen zugrunde liegenden Tumor geben. Sie sind mit der Limbus-/Hirnstamm-Enzephalitis, der zerebellären Ataxie, dem Lambert-Eaton-myasthenischen Syndrom (LEMS), der autonomen und motorischen Neuropathie und häufig mit gynäkologischen Tumoren und dem kleinzelligen Bronchialkarzinom assoziiert.
Patientenkontrollierte Analgesie (PCA)
In seltenen Situationen kann die Gabe von morphin-ähnlichen Schmerzmitteln (Opioiden) oder Medikamentenmischungen direkt in die Vene (intravenös) sinnvoll oder notwendig sein; dies kann mit Hilfe einer individuell programmierbaren Schmerzmittelpumpe (PCA) erfolgen. Bei Bedarf kann sich der Patient also selbst eine Schmerzmittelportion (Bolus) über die PCA-Pumpe zuführen; danach versperrt sich die Pumpe zur Sicherheit für eine bestimmte Zeit (Sperrintervall). Dieses Verfahren erfordert eine erhöhte pflegerische Überwachung und eine engmaschige Betreuung durch den Akutschmerzdienst. Die gleichen PCA-Pumpen werden aber vor allem eingesetzt, um rückenmarksnahe Schmerzkatheter zur Entbindung oder bei großen Operationen mit einem Gemisch aus Lokalem Betäubungsmittel und Opioid zu beschicken.
Metastasiertes hormonsensitives Prostatakarzinom (mHSPC)
Ein metastasiertes hormonsensitives Prostatakarzinom (mHSPC) kann als primär metastasierte (synchrone) Erkrankung oder als Rezidiv nach lokaler Therapie des Primärtumors als metachrones Krankheitsgeschehen diagnostiziert werden. Die Prognose des synchron metastasierten PCa ist deutlich ungünstiger mit einer signifikant kürzeren Zeit bis zum Übergang in die Kastrationsresistenz und einem erheblich geringeren medianen Gesamtüberleben. Maßgeblichen Einfluss auf den Krankheitsverlauf hat zudem die Tumorausdehnung.
Ausbreitungsdiagnostik
Empfohlener Standard für die Ausbreitungsdiagnostik beim mHSPC ist unverändert die konventionelle Bildgebung mittels Computertomografie (CT) und Skelettszintigrafie. Dennoch werden auch beim mHSPC vermehrt modernere bildgebende Verfahren eingesetzt. Beispielsweise kann mithilfe der Positronenemissionstomografie (PET) das prostataspezifische Membran-Antigen (PSMA) auf der Zelloberfläche sichtbar gemacht werden. Die PET ermöglicht somit eine frühzeitige Detektion von Metastasen, die mithilfe der konventionellen Bildgebung so nicht möglich wäre.
Lesen Sie auch: Die Anatomie des Gehirns verstehen
Androgendeprivationstherapie (ADT)
Die Androgendeprivationstherapie (ADT) führt zur chemischen Kastration. Als Monotherapie war sie viele Jahrzehnte Standard in der Erstlinienbehandlung des mHSPC. Heute stellt sie das Rückgrat sämtlicher Systemtherapien dar und wird auch bei Therapieumstellung fortgeführt. Im Behandlungsalltag erfolgt die ADT häufig mit GnRH-Agonisten. Eine prospektiv randomisierte Phase-III-Studie sowie Metaanalysen weisen jedoch auf eine geringere Rate kardiovaskulärer Ereignisse unter Therapie mit den GnRH-Antagonisten hin, insbesondere bei Patienten, die entsprechende Vorerkrankungen aufweisen.
Therapieintensivierung
Angesichts der Behandlungserfolge der Taxan-basierten Chemotherapie und der neuen Androgenrezeptor(AR)-Signalweg-gerichteten Medikamente (New Hormonal Agents [NHA]) im kastrationsresistenten Stadium war es naheliegend, deren Effektivität auch beim mHSPC zu überprüfen - mit Erfolg.
Als erste Substanz führte Docetaxel zu einem Paradigmenwechsel in der Behandlung des mHSPC. Die Hinzunahme des Mikrotubulus-Stabilisators zur Standardbehandlung (Standard of Care [SOC]) mit ADT wurde in zwei randomisierten Phase-III-Studien überprüft. In der CHAARTED-Studie konnte so erstmalig eine Verbesserung des medianen Gesamtüberlebens um mehr als 10 Monate auf insgesamt über 50 Monate herbeigeführt werden. Die etwas später publizierte STAMPEDE-Studie (Arm C und E) bestätigte insgesamt die Ergebnisse der CHAARTED-Studie, allerdings unabhängig von der Höhe der Tumorlast.
Mit den neuen Androgenrezeptor(AR)-Signalweg-gerichteten Medikamenten soll die Auswirkung der Androgene auf das Prostatakrebszellwachstum über die chemische Kastration mit ADT hinaus weiter unterbunden werden. Dies kann über eine Hemmung der Synthese der Vorstufen (Abirateron) oder über eine Blockade von AR-Rezeptor und Signalweg (Apalutamid, Darolutamid, Enzalutamid) erfolgen. Im Rahmen verschiedener Phase-III-Studien wurde die Therapieintensivierung mit NHA überprüft.
Dreifachkombination
Nachdem Kombinationstherapien mit ADT und Docetaxel oder neuen Androgenrezeptor-gerichteten Medikamenten längst zum Standard geworden sind, wurden im vergangenen Jahr erstmalig Daten zur Dreifachkombination in zwei randomisierten, multizentrischen Phase-III-Studien präsentiert. In der ARASENS-Studie erfolgte die Intensivierung der Hormonchemotherapie mit Darolutamid.
tags: #PCA #Medizin #Neurologie #Definition