Migräne ist eine weit verbreitete neurologische Erkrankung, die von heftigen Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen sowie Licht- und Lärmempfindlichkeit begleitet wird. Für viele Betroffene bedeutet dies eine erhebliche Einschränkung ihrer Lebensqualität. Die Migränetherapie umfasst im Wesentlichen drei Säulen: Migränevorbeugung durch Verhaltensanpassung, Migräneprophylaxe durch Medikamente und die medikamentöse Behandlung im Akutfall. Eine wichtige Option in der Akuttherapie ist Sumatriptan, insbesondere in der Form eines Pens zur subkutanen Injektion.
Migräne: Eine ernstzunehmende Erkrankung
Migräne ist eine der häufigsten Erkrankungen weltweit und führt zu einem starken Leidensdruck bei den Betroffenen. Sie gehört zu den primären Kopfschmerzarten und ist charakterisiert durch anfallsartige, starke, häufig einseitige und pulsierend-pochende Kopfschmerzen, welche sich durch körperliche Aktivität verschlimmern. Oft treten während einer Migräneattacke Übelkeit, Erbrechen, Lärm- und Lichtempfindlichkeit auf. Die durchschnittliche Dauer eines solchen Anfalls beträgt vier bis 72 Stunden. Währenddessen lassen sich meistens vier Phasen erkennen: die Prodromal-, Aura-, Kopfschmerz- und Erholungsphase.
Man geht davon aus, dass die Wahrscheinlichkeit, an einer Migräne zu erkranken, unter anderem auf genetische Komponenten zurückzuführen ist. Das erklärt auch, warum Migräne oft familiär gehäuft auftritt. Aber was passiert eigentlich genau bei einer Migräneattacke? Entscheidend für die Entstehung ist eine Störung der Blut- und Energieversorgung des Gehirns. Allerdings gilt als widerlegt, dass, wie lange vermutet wurde, eine verminderte Sauerstoffversorgung des Gehirns (durch eine geringere Durchblutung) Ursache für die Migräneattacke ist. Was eigentlich ursächlich ist, ist jedoch bis heute nicht abschließend geklärt. So wird zum Beispiel vermutet, dass neurogene Entzündungen mit Ödemen und einer Erhöhung der Schmerzempfindlichkeit im Gehirn verantwortlich sein könnten. Man geht davon aus, dass im Zusammenhang mit der Entzündungsreaktion der Neurotransmitter Serotonin und CGRP (Calcitonin Gene-Related Peptide) verstärkt freigesetzt werden. CGRP spielt bei der Entstehung der Migräne gleich mehrfach eine Rolle, denn es ist unter anderem an der Vasodilatation, der Schmerzrezeptor-Sensibilisierung und an Entzündungsprozessen im ZNS sowie der Peripherie beteiligt. Als Trigger für die Auslösung eines Migräneanfalls gelten Unregelmäßigkeiten und Stress im Alltag der Betroffenen sowie alles, was ein Energiedefizit in den Nervenzellen auslösen kann.
Die Rolle von Sumatriptan in der Migränetherapie
Das erste Triptan, welches in der Migränetherapie zur Verfügung stand, ist Sumatriptan. Es wurde 1993 eingeführt. Bis heute sind die Triptane ein wichtiger Pfeiler in der Migränetherapie, und immer noch wird versucht, die Therapie zu optimieren, wie beispielsweise die Einführung des neuen MigraPens® zeigt.
Triptane sind Agonisten an den Serotonin-Rezeptoren im Gehirn. Sie verengen die im Migräneanfall erweiterten Gefäße und hemmen außerdem die Ausschüttung des Neurotransmitters CGRP. Die Wirkstoffe Naratriptan, Almotriptan und seit Neuestem auch Sumatriptan können in einer Packungsgröße von zwei Tabletten im Rahmen der Selbstmedikation abgegeben werden. Die anderen Triptane sind alle verschreibungspflichtig. Den schnellsten Wirkungseintritt zeigt die subcutane Sumatriptan-Injektion, welche auch die wirksamste Therapie akuter Migräneattacken ist.
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Vorteile des Sumatriptan-Pens
Die schnellste und wirksamste medikamentöse Migränetherapie für den Akutfall ist die subcutane Injektion von Sumatriptan. Diese steht neu in einer niedrigeren Dosierung zur Verfügung, welche zwar eine etwas geringere Wirksamkeit zeigt, aber deutlich besser verträglich ist.
Der Vorteil der Verabreichung von Sumatriptan mit einem Autoinjektor ist neben dem schnellen Wirkungseinritt auch der mögliche Einsatz bei starken Begleitsymptomen wie rasch einsetzender Übelkeit, Erbrechen und einer verlangsamten Darmmotilität. Auch Patienten, die nachts oder auch frühmorgens mit Migränekopfschmerzen aufwachen, profitieren von dieser Darreichungsform. Für sie ist es nämlich bereits „mitten“ in der Attacke häufig schon zu spät für die orale Einnahme eines Triptans. Bei der Verabreichung von Sumatriptan mit einem Akut-Pen kann der Wirkstoff jedoch bereits nach circa zehn Minuten wirken. Das hilft vielen Migränegeplagten, trotz ihrer Erkrankung in ihrem Alltag zu „funktionieren“ - auch wenn jeder Migräneanfall ein Signal für eine dringende Pause sein sollte. Patienten, die zunächst auf die Behandlung ansprechen, deren Migräne aber erneut auftritt, können innerhalb der nächsten 24 Stunden eine weitere Dosis anwenden, wenn seit der ersten Dosis mindestens zwei Stunden vergangen sind.
Viele Menschen mit schwerer Migräne erhielten erst spät moderne Migränemittel, beklagt die Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG). Dabei sei insbesondere die Migräne-Spritze, sogenannte monoklonale Antikörper, zur Vorbeugung (Migräneprophylaxe) der episodischen und chronischen Migräne effektiv und gut verträglich, wie die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) erklärt. Gegen Migräneattacken und zur Vorbeugung werden aber nicht nur Medikamente empfohlen - auch der Lebensstil hat großen Einfluss.
Neu: verringerte Wirkstoffmenge im Pen
Die sich bisher auf dem Markt befindlichen Sumatriptan-Autoinjektoren (z. B. Imigran® 6 mg - s. c. Kartuschen zum Auswechseln und Anwendung mit dem Glaxopen oder Sumatriptan 6 mg s. c. Hormosan® Fertigspritze [Einmalinjektor]) haben pro Pen eine Dosis von 6 mg Sumatriptan. Der seit Anfang Oktober auf dem deutschen Markt erhältliche MigraPen® enthält jedoch nur 3 mg Wirkstoff. In Studien zeigte sich in dieser geringeren Dosierung nur eine geringfügig verminderte Wirksamkeit bei jedoch weniger stark auftretenden Nebenwirkungen und damit einer deutlich besseren Verträglichkeit. Zu den typischen Nebenwirkungen der Triptane zählen beispielsweise Kribbeln, Flush, Schwindel, Engegefühl in der Brust, aber auch Müdigkeit.
Anwendung des Sumatriptan-Pens
Wie bei allen Arzneiformen zur subcutanen Injektion durch den Patienten selbst ist auch die Anwendung von Sumatriptan als Pen dem Patienten gut zu erklären. Vor der selbstständigen Durchführung einer subcutanen Injektion sollte immer eine persönliche Schulung des Patienten stattfinden. Möglichst vor der Abgabe eines entsprechenden Autoinjektors ist es empfehlenswert, sich in der Packungsbeilage die Handhabung genau anzuschauen, da sich diese je nach Pen unterscheiden kann. So ist der neu eingeführte MigraPen® beispielsweise ein nur einmal verwendbarer Fertigpen, während etwa der Glaxopen vor jeder Anwendung mit den entsprechenden Kartuschen frisch beladen werden muss. Zur Anwendung beider sollte eine Injektionsstelle mit ausreichender Fettschicht, beispielsweise im oberen Bereich des Oberschenkels oder am Oberarm, ausgewählt werden. Dabei darf die ausgewählte Hautstelle allerdings nicht verletzt, rot oder hart sein. Zur Vorbereitung der eigentlichen Injektion muss die gewählte Stelle der Haut mit einem Alkoholtupfer abgewischt und danach gewartet werden, bis die Haut getrocknet ist. Nach der Verabreichung zeigt beispielsweise bei der Anwendung des MigraPens® eine Blaufärbung des Kontrollfensters, dass die Injektion abgeschlossen ist. Die Einstichstelle soll nach der Verabreichung nicht gerieben werden und kann, wenn nötig, mit einem Pflaster abgedeckt werden.
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Weitere Aspekte der Migränetherapie
Für Migränepatienten ist es zunächst am wichtigsten, Verhaltensweisen und Maßnahmen zu erlernen, die die Anzahl ihrer Migräneattacken vermindern. Dazu gehören beispielsweise ein regelmäßiger Schlaf-Wach-Rhythmus, gleichmäßig über den Tag verteilte kohlenhydratreiche Mahlzeiten, ausreichendes Trinken, regelmäßiger Ausdauersport (wie zum Beispiel Schwimmen oder Joggen) und das Erlernen von Entspannungstechniken. Bei der medikamentösen Behandlung wird zwischen der Akuttherapie und der Migräneprophylaxe unterschieden.
Leidet ein Betroffener beispielsweise an drei oder mehr Migräneattacken im Monat, die die Lebensqualität beeinträchtigen und von neurologischen Ausfällen begleitet werden, wird eine medikamentöse Anfallsprophylaxe empfohlen. Dadurch kann die Anfallshäufigkeit und -schwere deutlich gesenkt werden. Es eignen sich zum Beispiel Betablocker wie Metoprolol oder Propranolol, Flunarizin aus der Gruppe der Calciumantagonisten oder auch Antiepileptika, vorrangig Topiramat. Auch Amitriptylin, ein tricyclisches Antidepressivum, wird manchmal eingesetzt. Bei chronischer Migräne ist Botulinumtoxin eine weitere Option. Eine neu eingesetzte Wirkstoffgruppe sind die monoklonalen Antikörper gegen CGRP selbst (Fremanezumab und Galcanezumab) und gegen den CGRP-Rezeptor (Erenumab). Sie werden subcutan alle vier Wochen appliziert. Fremanezumab muss sogar nur alle drei Monate verabreicht werden. Zugelassen sind die Antikörper momentan bei Therapieversagen, Nebenwirkungen und Kontraindikationen der klassischen Prophylaxemedikation. Im Bereich der Selbstmedikation kann zur Migräneprophylaxe Magnesium in hoher Dosierung (600 mg/Tag) empfohlen werden.
CGRP-Antikörper: Ein neuer Ansatz in der Migräneprophylaxe
In den letzten Jahren ist es gelungen, spezifische Antikörper gegen Botenstoffe zu entwickeln, welche die Entzündung während des Migräneanfalles bedingen. Im Mittelpunkt steht dabei das Calcitonin Gene-Related Peptide, kurz CGRP. Es ist ein Neuropeptid, das aus 37 Aminosäuren besteht und durch das identische Gen wie das Hormon Calcitonin kodiert wird. CGRP zählt zu den stärksten gefäßerweiternden Substanzen und spielt eine wichtige Rolle in der Entstehung der Migräne. Gibt man sogenannte monoklonale Antikörper, kann die Wirkung dieser Entzündungsstoffe für einige Wochen gestoppt und die Wahrscheinlichkeit für Migräneattacken reduziert werden. Es wurden vier Antikörper entwickelt und in zahlreichen Studien getestet: Erenumab (AMG 334), Galcanezumab (LY2951742), Fremanezumab (TEV-48125) und Eptinezumab (ALD403). Erenumab wurde als erster Vertreter dieser neuen Wirkstoffklasse im Juli 2018 in Deutschland zugelassen und ist seit November 2018 in den Apotheken erhältlich.
Erenumab ist zugelassen zur Migräne-Prophylaxe bei Erwachsenen mit mindestens vier Migränetagen pro Monat. Die Behandlung sollte von Ärzten eingeleitet werden, die mit der Diagnose und Behandlung von Migräne Erfahrung haben. Die empfohlene Dosis beträgt 70 mg Erenumab alle vier Wochen. Manche Patienten können von einer Dosis mit 140 mg alle vier Wochen profitieren, welche in Form von zwei subkutanen Injektionen mit jeweils 70 mg verabreicht wird. In klinischen Studien zeigte sich durch die Dosierung mit 140 mg eine zahlenmäßig höhere Ansprechrate, die statistisch jedoch nicht signifikant war.
Das Ansprechen auf die Therapie kann sich bereits in den ersten zwei Behandlungswochen abzeichnen. Bei Patienten, die nach drei Monaten noch kein Ansprechen zeigen, sollte die Behandlung nicht weitergeführt werden. Die Behandlung sollte kontinuierlich evaluiert werden. Zur Verlaufs- und Erfolgskontrolle eignet sich die Migräne-App (kostenlos für iOS und Android erhältlich), die eine genaue quantitative Evaluation der Vorbeugung und der Akuttherapie ermöglicht.
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Medikamentenübergebrauchskopfschmerz (MÜK)
Gerade weil die Triptantherapie häufig so gut hilft, kann sie auch zu einem gefährlichen Übergebrauch führen. Patienten, die an mehr als zehn Tagen im Monat ein Triptan oder Analgetikum anwenden, laufen Gefahr, einen Medikamentenübergebrauchs-Kopfschmerz (MÜK) zu entwickeln. Darum ist die anfangs erwähnte Migräneprophylaxe für diese Patienten, neben einer schnell und effektiv wirkenden Akuttherapie, so wichtig. Überdies eröffnet sie einigen schwer Betroffenen überhaupt erst die Möglichkeit, nicht medikamentöse Therapien umzusetzen, da sie durch die Migränereduktion erstmals wirklich Zeit dafür finden.
Etwa 50% der Patienten mit mehr als 15 Kopfschmerztagen pro Monat seit mindestens drei Monaten haben neben der ursprünglichen primären Kopfschmerzform als weiteren ursächlichen Grund für die zunehmende Häufung der Kopfschmerztage einen Medikamentenübergebrauchskopfschmerz (MÜK). Die meisten Betroffenen zeigen im Gegensatz zur Ausgangssituation nach einer Medikamentenpause eine Reduktion der Kopfschmerztage pro Monat und ein erneutes Ansprechen auf vorbeugende sowie Akutmedikation. Die Beratung dazu, das Wissen um den Zusammenhang und die Konsequenzen des Medikamentenübergebrauchskopfschmerzes (MÜK) sind daher essentiell.