Das periphere Nervensystem (PNS) ist ein komplexes Netzwerk von Nerven, das sich außerhalb des Gehirns und des Rückenmarks befindet. Es leitet sensorische Informationen zum zentralen Nervensystem (ZNS) und motorische Impulse vom Gehirn und Rückenmark zu den Muskeln und Organen. Schädigungen der peripheren Nerven können eine Vielzahl von Symptomen verursachen, die von leichten Beschwerden bis hin zu schweren Funktionseinschränkungen reichen. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über die Behandlung von Erkrankungen des peripheren Nervensystems.
Anatomie und Funktion des peripheren Nervensystems
Das Nervensystem des Menschen lässt sich in das zentrale und das periphere Nervensystem unterteilen. Gehirn und Rückenmark bilden das zentrale Nervensystem. Zum peripheren Nervensystem zählen die austretenden Nervenwurzeln aus dem Gehirn (Hirnnerven) und Rückenmark (Spinalnerven), die Nervengeflechte an Armen und Beinen (Plexus) sowie die Nerven zu den Muskeln und der Haut (Periphere Nerven).
Periphere Nerven durchziehen den ganzen Körper und spielen eine entscheidende Rolle bei der Übermittlung von Informationen zwischen dem Gehirn und dem Rest des Körpers. Sie leiten einerseits sensible Informationen (Tastempfinden, Wärme/Temperatur, Schmerz) zum zentralen Nervensystem, andererseits werden Bewegungsimpulse vom Gehirn und Rückenmark an die Muskulatur des Gesichts, Körperstamms und der Extremitäten weitergegeben.
Ursachen von Erkrankungen des peripheren Nervensystems
Schädigungen peripherer Nerven können vielfältige Ursachen haben. Dazu gehören:
- Druckbelastungen und Engpasssyndrome: Aufgrund des anatomischen Nervenverlaufs kann es an typischen Stellen zu Einengungen peripherer Nerven kommen, die zu sogenannten Engpasssyndromen führen. Werden sie über längere Zeit eingeengt oder eingeklemmt, reagieren sie äußerst empfindlich. Engpass- oder Nervenkompressionssyndrome sind chronische Druckschäden peripherer Nerven, die an typischen Engstellen im Nervenverlauf auftreten und meist durch Bänder, Muskelsehnen oder Knochenvorsprünge verursacht werden. Am häufigsten treten diese am Arm oder der Hand auf, seltener am Bein oder Fuß.
- Traumatische Verletzungen: Im Zuge traumatischer Verletzungen des Bewegungsapparats (Knochenbrüche, Gelenkverrenkungen, Schnittverletzungen, etc.) kann es auch zu Verletzungen peripherer Nerven mit der Folge eines akuten Ausfalls der Nervenfunktion kommen. Nerven können einerseits durch direktes spitzes oder stumpfes Trauma oder indirekt durch Zugwirkung geschädigt werden. Die Dehnbarkeit der Nerven hängt dabei einerseits vom zeitlichen Ablauf sowie von möglichen Vorschäden des Nervs ab. Langsame Dehnungen werden besser toleriert als akute. Die häufigsten Verletzungen durch Dehnung werden durch schnelle Zugkräfte an den Armen, z.B. bei Motorradunfällen oder Geburtstrauma verursacht. Dabei können Schäden am Arm- oder Beinnervengeflecht (traumatische Plexusläsionen) oder Nervenwurzelausrisse auftreten. Des Weiteren können traumatische Verletzungen des Bewegungsapparats (Knochenbrüche, Gelenksluxationen, Muskelrisse, Scherverletzungen, Einblutungen) zu Verletzungen peripherer Nerven führen, welche dann einen akuten Ausfall der Nervenfunktion verursachen. Traumatische Nervenläsionen können prinzipiell überall im Körper durch verschiedenste Unfallmechanismen, beispielsweise bei Sport, Arbeits- oder Verkehrsunfällen durch eine entsprechende Gewalteinwirkung entstehen. Häufig sind diese Nervenverletzungen mit schweren Begleitverletzungen vergesellschaftet. Aber auch durch medizinische Maßnahmen (z.B. Lymphknotenbiopsie, Frakturversorgung) kommt es immer wieder zu solchen Nervenverletzungen. Charakteristisch ist ein akut eintretender Funktionsverlust des betroffenen Nervs.
- Tumoren: Zu den Tumoren peripherer Nerven zählen die Neurinome (Schwannome) und Neurofibrome, die sich aus den Hüllschichten der Nerven entwickeln. Chronisch wachsender Prozess im Bereich der peripheren Nerven kann neben einer tastbaren Schwellung und Schmerzen auch durch ständigen Druck, Zug oder Beeinträchtigung der Blutversorgung Schäden am betroffenen Nerv verursachen. Tumoren der peripheren Nerven sind insgesamt selten und meist gutartig. Diese gehen in der Regel von der Nervenscheide oder dem Bindegewebe der Nerven aus. Periphere Nerventumoren sind seltene Erkrankungen. Typischerweise sind sie sehr langsam wachsend und gehen von den Hüllstrukturen der peripheren Nerven aus. Die beiden häufigsten Tumoren peripherer Nerven werden als Schwannome und Neurofibrome bezeichnet.
- Entzündungen: Die neuralgische Amyotrophie ist eine entzündliche Erkrankung, welche sich typischerweise durch plötzlich auftretende Schmerzen (häufig im Bereich der Schulter oder des Arms), gefolgt von einer Lähmung der Muskulatur, äußert. Ein lange Zeit weitgehend unbekanntes und weiterhin unterdiagnostiziertes Krankheitsbild stellt die neuralgische Amyotrophie, früher auch Plexusneuritis oder Schulteramyotrophie, dar. Hierbei handelt es sich um eine entzündliche Nervenerkrankung, deren Ursache nicht immer geklärt werden kann. Risikofaktoren stellen eine übermäßige mechanische Beanspruchung (z.B. durch ungewohnte starke körperliche Aktivität), immunologische Auslöser (z.B. Infektionen) oder eine genetische Veranlagung dar.
- Stoffwechselerkrankungen: Schädigungen peripherer Nerven, also der Nerven, die den gesamten Körper durchziehen, entstehen durch Fehlbelastung und Überlastung, Unfälle, Entzündungen, Tumore und Stoffwechselerkrankungen.
Symptome von Erkrankungen des peripheren Nervensystems
Schmerzen, Taubheitsgefühl, Kribbeln, Missempfindungen und Lähmungen können Zeichen einer Nervenschädigung sein. Schwurhand, Krallenhand und Fallhand sind bekannte Fehlstellungen der Hand, die insbesondere dann auftreten, wenn Nerven im Bereich des Armes geschädigt werden. Der sogenannte Steppergang, bei dem der Fuß infolge einer Lähmung der Fußhebemuskulatur, ein charakteristisches klatschendes Geräusch beim Auftreten erzeugt, entsteht durch eine Läsion des Nervus peroneus. Neben der Muskellähmung kann zusätzlich eine Störung des Berührungsempfindens im Versorgungsgebiet des betroffenen Nerven auftreten. Dabei kann es sowohl zu einer Gefühllosigkeit, als auch zu einer ausgeprägten Überempfindlichkeit im Versorgungsgebiet kommen.
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Die Symptome können je nach betroffenem Nerv und Art der Schädigung variieren.
Diagnose von Erkrankungen des peripheren Nervensystems
Zunächst wird im persönlichen Gespräch der Krankheitsverlauf erhoben und eine klinische Untersuchung der vom betroffenen Nerv versorgten Hautareale und Muskeln vorgenommen. Daraus ist häufig bereits ein Rückschluss auf die Art und Schwere der Verletzung möglich. In der Regel sind weitergehende Untersuchungen in Form von elektrophysiologischen Messungen (Neurographie, Elektromyographie) und bildgebenden Darstellungen des betroffenen Nervs mittels hochauflösenden Ultraschalls (Sonographie) oder Kernspintomographie (MRT) notwendig. Durch Verbesserungen in der Diagnostik, insbesondere dem hochauflösenden Nervenultraschall sowie der Magnetresonanzneurographie gelingt eine zunehmend bessere bildgebende Darstellung des gesamten Verlaufs peripherer Nerven. Dabei können einerseits entzündlich bedingte Schwellungen der Nerven festgestellt und die Diagnose bestätigt werden. Entscheidend zur Diagnostik tragen kernspintomographische Aufnahmen (MRT) der betroffenen Körperregion bei.
Behandlungsmöglichkeiten von Erkrankungen des peripheren Nervensystems
Generell werden konservative von operativen Therapieformen unterschieden. Bei Verletzungen, bei denen der Spontanverlauf abgewartet werden kann, wird der Heilungsverlauf durch intensive therapeutische Maßnahmen ergänzt. Hierzu zählen intensivierte Physiotherapie auch auf neurophysiologischer Grundlage, physikalische Maßnahmen, Elektrostimulation und Ergotherapie. Ggf. kann die vorübergehende Anpassung orthopädietechnischer Hilfsmittel wie Schienen erforderlich sein.
Konservative Behandlung
Bei milder Ausprägung kann manchmal durch Verhaltensänderung oder Anpassung bestimmter Lagerungsschienen eine Verbesserung erreicht werden. Die neurologische Akutbehandlung besteht aus schmerzstillenden Mitteln sowie hochdosierten entzündungshemmenden Cortison-Infusionen mit. Häufig bilden sich die Beschwerden darunter nach einigen Wochen wieder zurück.
Operative Behandlung
Häufig können Nervenschäden mit einer Operation erfolgreich behandelt werden. Selbst bei vollständiger Durchtrennung von Nerven ist eine Verbesserung möglich, wenn die Nerven frühzeitig wieder zusammengefügt werden oder spezielle „Ersatz“-Operationen durchgeführt werden.
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Dekompression bei Engpasssyndromen: Um die Druckentlastung eines Nervs zu ermöglichen wird dieser freigelegt und mikrochirurgisch oder endoskopisch die einengenden Bandstrukturen, Knochenvorsprünge oder Narbenzüge entfernt. Wenn die Diagnose früh gestellt wird und die Schädigung noch nicht zu fortgeschritten ist lassen sich Nervenkompressionssyndrome sehr erfolgreich neurochirurgisch behandeln. Die Operation einfacher Engpasssyndrome findet in der Regel in einem kurzen Eingriff in örtlicher Betäubung statt. Umfangreichere Eingriffe erfolgen in einer Kurznarkose. Beispiele für Engpasssyndrome und deren operative Behandlung sind:
- Karpaltunnelsyndrom (CTS): Beim Karpaltunnel-Syndrom kommt es zur Einengung des N. medianus am Übergang vom Unterarm durch den Handgelenkstunnel in die Hohlhand. Bei stärkerer Ausprägung der Symptomatik oder messbaren Nervenschäden, sollte die operative Therapie erfolgen. Bei Frau Keller ist das Problem ein zu enger Karpaltunnel (Nerventunnel an der Handgelenksinnenseite). Dadurch entsteht eine Irritation eines wichtigen Handnerven (Nervus medianus). Die Entlastungsoperation dauert etwa 15 Minuten.
- Kubitaltunnelsyndrom (KTS): Beim Kubitaltunnelsyndrom liegt eine chronische Druckschädigung des N. ulnaris (Ellennerv) im Bereich des Ellenbogengelenks vor.
- Thoracic Outlet Syndrom (TOS): Beim Thoracic Outlet Syndrom (TOS) handelt es sich um ein Engpasssyndrom des Armnervengeflechts (Plexus brachialis), welcher auf seinem Weg zwischen Halsmuskulatur, 1. Rippe und Schlüsselbein eingeengt ist.
Tumorentfernung: Periphere Nerventumoren werden mithilfe eines Operationsmikroskopes freigelegt und entfernt. Zudem werden weitere Hilfsmittel wie die intraoperative Sonographie und elektrophysiologische Messungen eingesetzt, um eine möglichst vollständige Tumorentfernung zu ermöglichen, ohne eine Schädigung des betroffenen Nervens zu riskieren. Für die Entfernung von größeren Tumoren ist eine Vollnarkose vorgesehen. In der Regel lassen sich derartige Tumoren, falls notwendig, in mikrochirurgischer Technik und unter elektrophysiologischer Kontrolle der betroffenen Nerven ohne dauerhafte Ausfallserscheinungen entfernen. Abhängig von Art und Größe des Tumors kann auch eine Teilentfernung des Nervs und ggf.
Nervenrekonstruktion bei Verletzungen: Traumatische Nervenläsionen erfordern eine möglichst frühzeitige und spezialisierte Diagnostik, sowie ggf. neurochirurgische Therapie, um ein gutes funktionelles Ergebnis zu ermöglichen. Akute Nervenverletzungen mit scharfer Durchtrennung des Nervs sollten sofort neurochirurgisch versorgt werden, wenn die Begleitverletzungen dies zulassen. In Fällen einer Nervenunterbrechung erfolgt die direkte Naht zwischen den betroffenen Nervenenden falls dies möglich ist. Hierbei wird in der Regel in Vollnarkose unter mikrochirurgischer Technik mit Hilfe eines Mikroskops eine End- zu End-Naht der Nervenstümpfe durchgeführt. Diese wird durch feinste Nähte und eine Art Bioklebstoff (Fibrinkleber) gesichert. Eine Spannung auf die Nervennaht sollte in jedem Fall vermieden werde. Ist eine spannungsfreie Annäherung der Nervenenden nicht möglich, muss in manchen Fällen ein Spendernerv zwischen die Nervenenden eingenäht werden (Nerventransplantation/Nerveninterposition). Hierfür wird in der Regel ein körpereigener sensibler Nerv am Bein entnommen, der das Gefühl an der Fußaußenkante vermittelt und als N. suralis bezeichnet wird. Nach derartigen Nervenrekonstruktionen durch direkte Naht oder Nerveninterponat muss für ca. 14 Tage jeglicher Zug auf die Nervenenden vermieden werden. Hierzu werden nach Rekonstruktionen über Gelenke hinweg orthopädietechnische Hilfsmittel, wie z.B. Bandagen, in seltenen Fällen auch Gipsschienen zur Ruhigstellung genutzt. Danach kann das frühfunktionelle Training mit intensiver Physiotherapie begonnen werden. Lassen sich die Enden nicht adaptieren, wird in der Regel ein körpereigener sensibler Nerv (N. suralis) am Bein entnommen und zwischen die Enden eingenäht (Nerventransplantation). Dies wird z.B. auch dann nötig, wenn sich ein Neurom gebildet hat und dieses zur Nervenrekonstruktion chirurgisch entfernt werden muss. Die Behandlung dieser komplexen Nervenverletzungen sollte in spezialisierten Zentren erfolgen, die über ein interdisziplinäres Netzwerk zur Diagnostik und Therapie derartiger Verletzungen verfügen.
Nerventransplantation: Bei größeren Defekten, wenn zum Beispiel Nerventransplantationen erforderlich wären, müsste eine Versorgung ausnahmsweise in Narkose vorgenommen werden. Aber auch diese Möglichkeit ist im Team der Praxis gewährleistet.
Nervenumlagerung: Lassen sich Nerven nicht direkt rekonstruieren, können gesunde funktionelle Nerven auf den erkrankten Nerv umgelenkt werden, um so die Chance einer Regeneration der ursprünglichen Funktion wiederherzustellen. Bei traumatischer Schädigung mehrerer Nerven, wie z.B. dem Armnervengeflecht oder Nervenwurzelausrissen aus dem Rückenmark kann eine direkte Rekonstruktion einzelner Nerven nicht immer durchgeführt werden. Aufgrund der starken Funktionseinschränkung kann dann in ausgewählten Fällen aber versucht werden durch Umlenken anderer Nerven verschiedene Hauptfunktionen wieder herzustellen. Hierzu werden diese Spendernerven durchtrennt und dann entweder End-zu-End, oder End-zu-Seit an den Empfängernerv angeschlossen.
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Periphere Nervenfeldstimulation (PNFS)
Das Verfahren und der Ablauf bei einer PNFS sind sehr ähnlich wie bei der bereits beschriebenen PNS. Bei der PNFS werden ebenfalls Elektroden zur Schmerzbehandlung eingesetzt, die elektrische Impulse abgeben. Bei diesem Verfahren werden diese jedoch nur ca. 1cm unter der Haut (subkutan) platziert. Die elektrischen Impulse werden von einem Generator erzeugt, welcher am Gesäß implantiert wird. Die periphere Nervenfeldstimulation (PNFS) ist vor allem bei älteren Patienten bestens indiziert, da sie weniger invasiv ist, die Operationsdauer kürzer ist und keine Gefahr besteht, die Nerven zu verletzen.
Indikationen zur peripheren Nervenfeldstimulation (PNFS)
Schmerzen in einem umschriebenen Areal mit einem Durchmesser von ca.
Mikrochirurgie
Um eine optimale Versorgung der peripheren Nerven zu gewährleisten, müssen die Eingriffe in mikrochirurgischer Technik (Chirurgie unter Verwendung eines Operationsmikroskops) durchgeführt werden. Durch optimale Beleuchtungsbedingungen und Sichtverhältnisse werden nicht nur Risiken während der Eingriffe minimiert, sondern es kann auch die Operation schneller und sicherer erfolgen. Die Operationsschnitte sind zudem kleiner, so dass Gewebe durch die Verwendung von Mikroinstrumentarium (feine und hochwertige Instrumente) geschont werden kann. Fast alle Eingriffe werden in örtlicher Betäubung ambulant vorgenommen. Auf eine Behandlung in Blutleere mit Betäubung des ganzen Arms oder Beins kann verzichtet werden. Für den Patienten bedeutet das: schnelle operative Versorgung, kleine Narben und geringe Schmerzen.
Spezialisierte Zentren und interdisziplinäre Zusammenarbeit
Die Behandlung komplexer Nervenverletzungen sollte in spezialisierten Zentren erfolgen, die über ein interdisziplinäres Netzwerk zur Diagnostik und Therapie derartiger Verletzungen verfügen. Unsere Klinik bietet durch die enge interdisziplinäre Zusammenarbeit verschiedener Fachabteilungen eine ausgewiesene Expertise im gesamten Spektrum peripherer Nervenerkrankungen. Um diese Zusammenarbeit zu optimieren wurde das „Tübinger Nerve Team“ gegründet, bestehend aus Experten der Abteilungen Neurochirurgie, Neurologie, Neuroradiologie und Hand-, Plast. Am Universitätsklinikum Freiburg bieten wir das gesamte Spektrum der Diagnostik und Therapie von ambulanten Operationen in lokaler Betäubung, Entfernung von Nerventumoren bis hin zu Plexus-Wiederherstellungen nach Unfällen an. Dabei arbeiten wir sehr eng mit anderen Abteilungen zusammen (u.a. Neurologie, Neuroradiologie, Plastische Chirurgie, Interdisziplinäres Schmerzzentrum, Unfallchirurgie, Kinderheilkunde). Während viele neurochirurgische Kliniken sich auf das Gehirn und auf die Wirbelsäule konzentrieren, wurde in unserer Klinik bereits vor Jahren ein Schwerpunkt für Periphere Nerven eingerichtet.
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