Der Plexus brachialis ist ein komplexes Nervengeflecht, das für die Innervation der oberen Extremität verantwortlich ist. Das Verständnis seiner Anatomie ist entscheidend für die Durchführung von Regionalanästhesieverfahren wie der ultraschallgestützten Blockade des Plexus brachialis auf axillärer Ebene, die häufig für Operationen an Ellbogen, Unterarm und Hand eingesetzt wird. Dieser Artikel bietet eine detaillierte Untersuchung des Plexus brachialis, beginnend mit einem Überblick über seine Struktur und Funktion und anschliessend mit einer detaillierten Untersuchung seiner anatomischen Bestandteile.
Einführung in den Plexus brachialis
Der Plexus brachialis ist ein Nervengeflecht, das aus den ventralen Ästen der Spinalnerven C5-T1 gebildet wird. Diese Nervenwurzeln vereinigen sich zu drei Trunci (oberer, mittlerer und unterer Strang), die sich dann in Divisionen aufteilen. Die Divisionen vereinigen sich zu Faszikeln (lateraler, medialer und hinterer Strang), die schliesslich zu den peripheren Hauptnerven der oberen Extremität führen.
Anatomie des Plexus brachialis
Nervenwurzeln
Die Nervenwurzeln des Plexus brachialis stammen aus den Spinalnerven C5-T1. Diese Wurzeln verlassen den Wirbelkanal durch die Foramina intervertebralia und verlaufen seitlich, um sich zu den Trunci zu vereinigen.
Trunci (Stämme)
Die Trunci des Plexus brachialis werden durch die Vereinigung der Nervenwurzeln gebildet:
- Truncus superior: Vereinigung der Nervenwurzeln C5 und C6.
- Truncus medius: Fortsetzung der Nervenwurzel C7.
- Truncus inferior: Vereinigung der Nervenwurzeln C8 und T1.
Die Trunci verlaufen durch die hintere Skalenuslücke, die sich zwischen dem Musculus scalenus anterior und dem Musculus scalenus medius befindet, zusammen mit der Arteria subclavia.
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Divisionen
Jeder Truncus teilt sich in eine vordere und eine hintere Division auf. Die vorderen Divisionen innervieren hauptsächlich die vorderen (flexor) Kompartimente der oberen Extremität, während die hinteren Divisionen die hinteren (extensor) Kompartimente innervieren.
Faszikel (Stränge)
Die Faszikel des Plexus brachialis werden durch die Vereinigung der Divisionen gebildet:
- Faszikel lateralis: Vereinigung der vorderen Divisionen des Truncus superior und des Truncus medius.
- Faszikel medialis: Fortsetzung der vorderen Division des Truncus inferior.
- Faszikel posterior: Vereinigung der hinteren Divisionen aller drei Trunci.
Die Faszikel sind nach ihrer Lage zur Arteria axillaris benannt.
Periphere Nerven
Die peripheren Hauptnerven der oberen Extremität gehen von den Faszikeln des Plexus brachialis aus:
- Nervus musculocutaneus: Entspringt dem Faszikel lateralis und innerviert die Muskeln des vorderen Oberarmkompartiments (Musculus coracobrachialis, Musculus biceps brachii und Musculus brachialis) sowie die Haut des lateralen Unterarms. Anteilig entspringt auch der Nervus medianus (Radix lateralis) aus dem Faszikel. Somit kann durch Verfolgen des Nervus medianus ein später Abgang des Nervus musculocutaneus gefunden werden.
- Nervus medianus: Entspringt sowohl dem Faszikel lateralis (Radix lateralis) als auch dem Faszikel medialis (Radix medialis) und innerviert die meisten Muskeln des vorderen Unterarmkompartiments (mit Ausnahme des Musculus flexor carpi ulnaris und der ulnaren Hälfte des Musculus flexor digitorum profundus) sowie die Haut der radialen Seite der Hand.
- Nervus ulnaris: Entspringt dem Faszikel medialis und innerviert den Musculus flexor carpi ulnaris, die ulnare Hälfte des Musculus flexor digitorum profundus sowie die meisten kleinen Handmuskeln und die Haut der ulnaren Seite der Hand. Der Nervus ulnaris verläuft auf dem Musculus trizeps brachii zum Sulcus ulnaris.
- Nervus radialis: Entspringt dem Faszikel posterior und innerviert die Muskeln des hinteren Oberarm- und Unterarmkompartiments (Musculus triceps brachii, Musculus anconeus, Musculus brachioradialis, Musculus extensor carpi radialis longus und brevis, Musculus extensor digitorum, Musculus extensor carpi ulnaris usw.) sowie die Haut der dorsalen Seite der Hand. Der Nervus radialis steigt mit der Arteria profunda brachii zum dorsalen Humerus ab, aber wann die Arteria profunda brachii die Arteria axillaris verlässt, ist variabel.
- Nervus axillaris: Entspringt dem Faszikel posterior und innerviert den Musculus deltoideus und den Musculus teres minor sowie die Haut der oberen lateralen Seite des Oberarms.
Ultraschallgestützte Blockade des Plexus brachialis auf axillärer Ebene
Die ultraschallgestützte Blockade des Plexus brachialis auf axillärer Ebene ist eine häufig verwendete Technik zur Anästhesie der oberen Extremität. Bei diesem Verfahren wird ein Ultraschallgerät verwendet, um die Nerven des Plexus brachialis in der Achselhöhle (Axilla) zu lokalisieren und ein Lokalanästhetikum um sie herum zu injizieren.
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Sonoanatomie der Axilla
Die Axilla ist ein pyramidenförmiger Raum zwischen Arm und Brustwand. Sie enthält die Arteria axillaris, die Vena axillaris, die Lymphknoten der Axilla und die Nerven des Plexus brachialis, eingebettet in axilläres Fett und ummantelt von der Axillarscheide.
Landmarken für die ultraschallgestützte Blockade
Die wichtigsten sonografischen Landmarken für die Blockade des Plexus brachialis auf axillärer Ebene sind:
- Musculus latissimus dorsi: Ein grosser Muskel, der sich über den Rücken erstreckt und in den Humerus inseriert. Seine Sehne liegt oberflächlich zu den peripheren Nerven des Plexus brachialis.
- Musculus teres major: Ein Muskel, der sich vom lateralen Rand des Schulterblatts zum Humerus erstreckt. Seine Sehne liegt ebenfalls oberflächlich zu den peripheren Nerven des Plexus brachialis.
- Arteria axillaris: Ein grosses Blutgefäss, das durch die Axilla verläuft. Die Nerven des Plexus brachialis liegen in der Regel um die Arteria axillaris herum.
- Musculus coracobrachialis: Der Nervus musculocutaneus geht aus dem Faszikel lateralis hervor und verläuft in den Musculus coracobrachialis.
Technik der ultraschallgestützten Blockade
Es gibt zwei Haupttechniken für die ultraschallgestützte Blockade des Plexus brachialis auf axillärer Ebene:
- In-plane-Technik: Bei dieser Technik wird die Nadel parallel zum Ultraschallstrahl eingeführt, so dass die Nadelspitze während des gesamten Verfahrens sichtbar ist.
- Out-of-plane-Technik: Bei dieser Technik wird die Nadel senkrecht zum Ultraschallstrahl eingeführt, so dass nur ein Querschnitt der Nadel sichtbar ist. Diese Technik ist gewebeschonender und flexibler, wenn nicht alle peripheren Nerven in einem Schnitt zu erkennen sind.
Die selektive Blockade der peripheren Nerven ist erforderlich, weil Septierungen und Bindegewebstunnel eine vollumfassende Lokalanästhetika-Ausbreitung verhindern.
Vorteile der Out-of-Plane-Technik
Die Out-of-Plane-Technik bietet mehrere Vorteile gegenüber der In-Plane-Technik:
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- Gewebeschonender: Die Out-of-Plane-Technik ist weniger traumatisch für das Gewebe, da die Nadel nicht so weit vorgeschoben werden muss.
- Flexibler: Die Out-of-Plane-Technik ist flexibler, da sie es ermöglicht, die Nadel in verschiedenen Winkeln einzuführen, um die Nerven zu erreichen.
- Bessere Visualisierung der Nadelspitze: Die Out-of-Plane-Technik ermöglicht eine bessere Visualisierung der Nadelspitze, da sie als heller Punkt auf dem Ultraschallbild erscheint.
Erweiterung der Blockade um den Nervus intercostobrachialis
Die axilläre Ebene ist die einzige Position aller Plexus brachialis Blockaden, wo der Nervus intercostobrachialis mit einem Hauteinstich erreicht werden kann. Der Nervus intercostobrachialis ist ein Hautnerv, der die mediale Seite des Oberarms innerviert. Er kann mit der gleichen Technik wie die anderen Nerven des Plexus brachialis blockiert werden. Möchtest du die Blockade, um den Nervus intercostobrachialis (und weiteren kleiner Hautäste) erweitern, kannst du z. B. im Anschluss der Blockade die Kanüle auf Hautniveau zurückziehen, und mit einer nach ulnar gerichteten Angulation die Schichten oberflächlich zur Muskelfaszie sonographisch kontrolliert infiltrieren.
Klinische Überprüfung der Blockade
Nach der Blockade ist es wichtig, den Blockadeeffekt motorisch und sensibel zu überprüfen.
- Motorische Prüfung: Überprüfung der Funktion der Muskeln, die von den blockierten Nerven innerviert werden.
- Sensible Prüfung: Überprüfung der Sensibilität der Haut, die von den blockierten Nerven innerviert wird.
Freigabe zur Operation
Die Freigabe zur Operation kann bei guter sonografischer Sicht und Nervenidentifikation sofort erfolgen, um die Wartezeit bis zur maximalen Wirkung nutzen zu können (Lagerung, steriles Abwaschen). Bei Operationen ohne Anästhesieaufsicht sollte eine verzögerte Freigabe bei vollständiger Blockade und Beachtung der Zeit bis zum Erreichen der maximalen Blutspiegel der Lokalanästhetika erfolgen.
Klinische Beispiele
Die Sonoanatomie für eine Plexus brachialis Blockade kann bei Kindern variieren. Beispielsweise kann der Nervus musculocutaneus bereits sehr hoch/früh aus dem Faszikel lateralis abgegangen sein und weit radial zur Arteria axillaris zu sehen sein. In anderen Fällen kann der Nervus musculocutaneus den Faszikel lateralis sehr spät verlassen und auf axillärer Ebene direkt neben der Radix lateralis des Nervus medianus liegen.
Fazit
Das Verständnis der Anatomie des Plexus brachialis ist für die Durchführung von Regionalanästhesieverfahren wie der ultraschallgestützten Blockade des Plexus brachialis auf axillärer Ebene von entscheidender Bedeutung. Die Out-of-Plane-Technik ist eine gewebeschonende und flexible Technik, die eine bessere Visualisierung der Nadelspitze ermöglicht. Die selektive Blockade der peripheren Nerven ist erforderlich, um eine vollständige Anästhesie der oberen Extremität zu gewährleisten. Die klinische Überprüfung der Blockade und die Freigabe zur Operation sollten sorgfältig durchgeführt werden, um die Sicherheit der Patienten zu gewährleisten.
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