Beckenverletzungen, seien es reine Weichteilverletzungen oder schwere Beckenringverletzungen mit Instabilität, können trotz guter klinischer und radiologischer Ergebnisse zu starken, therapieresistenten Schmerzsyndromen führen. In solchen Fällen sollte an eine Nervenverletzung oder -beteiligung gedacht und eine entsprechende Abklärung eingeleitet werden, um die richtige Therapie zu ermöglichen.
Häufigkeit von Nervenschäden nach Beckenfrakturen
Nach Tscherne treten Nervenschäden bei etwa 50 % der instabilen Beckenring- und Acetabulumfrakturen auf. Eine frühzeitige neurologische Untersuchung ist daher wichtig, wird jedoch oft durch Begleitverletzungen und den Zustand des Patienten erschwert.
Primäre Nervenschäden und ihre Behandlung
Primäre Nervenschäden sollten idealerweise sofort bei der Stabilisierung rekonstruiert werden. Laut Tscherne sind am häufigsten der Plexus lumbosacralis sowie die mittleren und unteren sakralen Nervenwurzeln betroffen, was zu Störungen der Blasen-, Mastdarm- und Sexualfunktion sowie Sensibilitätsstörungen im Perianal- und Genitalbereich führen kann. Auch direkte Verletzungen des Nervus femoralis, Nervus obturatorius und Nervus ischiadicus sind möglich und sollten primär erkannt und korrigiert werden.
Sekundäre Nervenschäden und Schmerzsyndrome
Sekundäre Nervenschäden peripherer Nerven sind oft schwer von iatrogenen Schäden zu unterscheiden. Diese können starke Schmerzsyndrome im Beckenbereich und an der unteren Extremität verursachen. Selbst Kompressionen und Läsionen kleinster Hautnerven können erhebliche Schmerzen erzeugen. Daher sollte bei postoperativ guten Ergebnissen und starken Schmerzen immer an eine Läsion der peripheren Nerven rund um das Becken gedacht werden.
Millesi zufolge können folgende periphere Nerven betroffen sein (geordnet nach Häufigkeit): Nervus cutaneus femoris lateralis, Nervus ilio-hypogastricus, Nervus cutaneus femoris posterioris, Nervus obturatorius, Nervi clunium inferiores et superiores, Nervus femoralis und Nervus pudendus. Auch kleinere Nerven in der Beckenumgebung können Kompressions- oder Schmerzsyndrome verursachen, die jedoch individuell abgeklärt werden müssen.
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"Maskierung" von Nervenschäden
Nach Millesi kann es bei Nervenschäden peripherer Nerven zu einer "Maskierung" kommen. Das bedeutet, dass mehrere Nerven an der Entstehung des Schmerzsyndroms beteiligt sind, wobei ein Nerv als Ursache dominant ist. Erst nach Korrektur dieses dominanten Nervensyndroms können postoperativ weitere Symptome auftreten, die zuvor nicht erkennbar waren.
Diagnose von Nervenläsionen im Beckenbereich
Die Diagnose ist oft schwierig, da es sich nicht nur um motorische oder gemischte, sondern auch um rein sensible Nerven handeln kann. Die "Maskierung" eines dominanten, lädierten Nervs kann die Erkennung anderer Läsionen erschweren.
Anamnese und klinische Untersuchung
Eine exakte Anamnese, einschließlich der Schmerzqualität und der Frage, ob die Schmerzen auch in Ruhe anhalten, ist essenziell. Eine genaue Untersuchung mit Inspektion und Palpation zur Feststellung motorischer Ausfälle und Sensibilitätsstörungen ist erforderlich. Die Markierung von Sensibilitätsstörungen auf der Haut ("Mapping") kann hilfreich sein. Das Tinel-Hoffmann-Zeichen (Nervenläsion- oder Kompressionszeichen) gibt Hinweise auf die Läsionshöhe und den betroffenen Nerv.
Elektromyographie (EMG) und Neurographie (NLG)
Eine EMG/NLG-Untersuchung ist unerlässlich, um wertvolle Informationen zu liefern.
Bildgebende Verfahren
Bei unklarem Befund können Sonografie des Nervs oder MRT-Untersuchungen hilfreich sein, um Verwachsungen oder Abrisse (Neurome) darzustellen. Ein CT kann bei vorangegangener Osteosynthese die Lage der Schrauben und eventuelle Perforationen zeigen.
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Diagnostische Infiltration
Eine diagnostische Infiltration mit einem Analgetikum kann bei vorübergehender Schmerzfreiheit (1-2 Stunden) klären, ob eine Nervenkompression die Ursache für das Schmerzsyndrom ist.
Anatomische Grundlagen
Die Kenntnis der Anatomie ist für die Diagnostik und das weitere Vorgehen von großer Bedeutung. Die Nervenverläufe im kleinen Becken sind komplex, insbesondere der Plexus sacralis, der Nervus obturatorius, der Nervus pudendus und der Nervus femoralis. Diese Nerven sind schwer zu erreichen und die Diagnostik ist anspruchsvoll.
An der Außenseite und der vorderen Lateralseite des Beckens sind hauptsächlich sensible Nerven von Bedeutung, die jedoch starke Schmerzsyndrome verursachen können. Hierzu gehören der Nervus cutaneus femoris lateralis, der Nervus subcostalis und die Hautäste des Nervus genitofemoralis.
Auf der Hinterseite sind der Nervus cutaneus femoris posterioris mit den Nervi clunium inferiores, die Endäste des Nervus pudendus und der Nervus ischiadicus relevant. In der oberflächlichen Schicht sind die Rami cluneii superiores, der Nervus ilio-hypogastricus (perforierender Hautast) sowie die Rami cluneii superiores mediales am Sacrum von Bedeutung.
Nur eine genaue Kenntnis der Anatomie ermöglicht eine präzise Diagnostik.
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Fallbeispiele
Fall 1: Nervus cutaneus femoris lateralis
Ein 66-jähriger Patient erlitt eine Trümmerfraktur der rechten Beckenhälfte mit Instabilität, Acetabulumfraktur und Fraktur der Beckenschaufel rechts. Nach offener Reposition und Stabilisierung entwickelte sich ein starkes Schmerzsyndrom im Bereich der rechten unteren Extremität mit Sensibilitätsstörung an der Außenseite des Oberschenkels. Die Beschwerden traten vor allem nachts und beim Sitzen auf.
Eine EMG/NLG-Untersuchung zeigte eine hochgradige Läsion des Nervus cutaneus femoris lateralis. Bei der Operation wurde eine massive Kompression und pseudoneuromartige Auftreibung des Nervus cutaneus femoris lateralis sowie eine massive Verwachsung an der Spina iliaca anterior superior mit einem Knochenspieß und Vernarbung mit der schrägen Bauchmuskulatur festgestellt.
Nach der Operation kam es sofort zu einer Verbesserung des Schmerzsyndroms. Die Sensibilität verbesserte sich jedoch erst Monate später. Der Patient ist weiterhin beschwerdefrei.
Fall 2: Nervus cutaneus femoris posterioris und Nervi clunium inferiores mediales
Ein 31-jähriger Patient erlitt einen Abriss des Tuber ischiadicums mit Verletzung der ischiocruralen Muskulatur rechts. Es traten ein starkes Schmerzsyndrom in der Gesäßfalte und eine Sensibilitätsstörung an der Hinterseite des Oberschenkels auf. Der Patient konnte nicht sitzen. Das EMG/NLG war positiv.
Bei der Operation in Bauchlage wurde der Nervus cutaneus femoris posterioris mit den Nervi clunium inferiores dargestellt, wobei der Gluteus maximus am distalen Rand eingekerbt werden musste. Es wurde auch die Verwachsung bis zum Tuber ischiadicum dargestellt. Der Patient war nach der Operation sofort beschwerdefrei.
Fall 3: Nervus ilio-hypogastricus, perforierender kutaner Ast
Ein 17-jähriger Patient litt nach konservativer Therapie eines Bruchs der linken Beckenschaufel an einem starken Schmerzsyndrom im Bereich der Beckenschaufel und einer Sensibilitätsstörung an der Hinter- und Außenseite der Gesäßmuskulatur. Das EMG war unauffällig, das Tinel-Hoffmann-Zeichen jedoch stark positiv. Eine Xyloneuralinfiltration brachte vorübergehende Schmerzfreiheit.
Bei der Operation zeigte sich eine Kompression des Nervus ilio-hypogastricus (perforierender Ast) mit deutlicher Einschnürung und distalem Pseudoneurom am Austritt der inneren schrägen Bauchmuskulatur über der Beckenkammkante.
Fall 4: Läsion des Nervus obturatorius
Die Läsion des Nervus obturatorius ist selten, schwer zu erkennen und schwer zu erreichen. Ein 60-jähriger Patient litt nach einer Prostatakarzinomoperation mit medialer Laparatomie und nachfolgenden Komplikationen unter einem starken Schmerzsyndrom im gesamten linken Bein mit Sensibilitätsstörungen an der Innenseite des linken Kniegelenkes. Gehen war kaum möglich, und der Patient konnte das Bein nicht adduzieren.
Die Läsion des Nervus obturatorius wurde zunächst nicht erkannt. Nach EMG und offener Revision des Nervus obturatorius, bei der starke Verwachsungen durch ein Hämatom gelöst wurden, war der Patient postoperativ sofort beschwerdefrei.
Konservative Therapieansätze
Vor einer Operation werden in der Regel konservative Therapieversuche mit analgetischen Medikamenten und Infiltrationen durchgeführt, die jedoch oft keine Besserung bringen.
Als Therapieversuch kann Gabapentin (Neurontin®) in Betracht gezogen werden, ebenso wie die Infiltration analgetischer Präparate in die Nähe der vermuteten Engstelle, um eine Dehnung und Verbesserung der Schmerzsymptomatik zu erreichen. Auch die Infiltration von hochkonzentrierter Hyaluronsäure (Ostenil tendon®) kann eine längere Schmerzfreiheit bewirken. Kortisoninfiltrationen sollten aufgrund des Risikos einer Lähmung der umliegenden Nerven vermieden werden.
Ergebnisse operativer Eingriffe
Nach der Operation sollte sofort eine wesentliche Verbesserung der lokalen und ausstrahlenden Schmerzen eintreten. Andernfalls wurde entweder nicht die richtige Läsionsstelle gelöst oder es liegt eine Beteiligung eines zweiten Nervs vor. Eine Schmerzerleichterung sollte jedoch in jedem Fall erzielt werden, insbesondere das Verschwinden der Nachtschmerzen. Die Sensibilität und Motorik verbessern sich erst langsam. Kontroll-EMG/NLG-Untersuchungen sind nur bei fraglicher Besserung erforderlich.
Diskussion
Neben den bereits genannten Ursachen für Plexusläsionen sind auch traumatische Plexusschädigungen, Tumore, nicht-tumoröse Raumforderungen, Strahlenspätschäden und diabetische Plexuläsionen zu berücksichtigen.
Traumatische Plexusschädigung
Traumen mit heftiger Gewalteinwirkung, insbesondere Beckenfrakturen, können zu Plexusläsionen führen. Beckenringfrakturen verursachen oft komplette Beinplexusparesen, während Azetabulumfrakturen eher Läsionen des Plexus sacralis hervorrufen. Plexusläsionen sind häufig mit erheblichen Weichteil-, Organ- und Gefäßverletzungen verbunden.
Operative Eingriffe
Operative Eingriffe, insbesondere der totale Hüftgelenksersatz, können durch Dehnung von Plexusanteilen zu Läsionen führen. Es treten vorwiegend motorische Läsionen auf.
Tumore
Kolorektale primäre Tumore, Uterus-, Ovarial-, Prostata- oder Nierenkarzinome sowie Weichteiltumore wie Sarkome, Leiomyome, Dermoidzysten und Lymphome können den Plexus befallen. Auch metastatischer Befall des Beinplexus ist möglich.
Nicht-tumoröse Raumforderungen
Blutungen, insbesondere Psoashämatome (Plexus lumbalis-Läsionen) und retroperitoneale Hämatome (Plexus sacralis-Läsionen), können durch Gerinnungsstörungen, Verbrauchskoagulopathien oder Antikoagulationstherapie ausgelöst werden.
Strahlenspätschäden
Nach Bestrahlung von Uterus-, Rektum-, Blasen-, Ovarialkarzinomen, Hodentumoren oder Morbus Hodgkin können Strahlenspätschäden auftreten.
Diabetische Plexuläsionen
Die Ursache diabetischer Plexuläsionen ist bisher nicht geklärt, diskutiert werden die diabetische Mikroangiopathie der Vasa nervorum und immunologische Gründe.
Neuropelveologie
Die Neuropelveologie ist ein junges Fachgebiet, das sich mit der Diagnose und Behandlung von Erkrankungen der Beckennerven befasst. Sie konzentriert sich auf die Nerven im Beckenbereich, die bei verschiedenen Erkrankungen betroffen sein können, wie z.B. bei Endometriose.
Diagnostik und Behandlung in der Neuropelveologie
Neuropelveologen sind speziell ausgebildete Ärzte, die über fundierte Kenntnisse der Nervenstrukturen im Beckenbereich verfügen. Sie können Erkrankungen der Beckennerven über gezielte diagnostische Methoden erkennen. Die Behandlungsansätze reichen von konservativen medikamentösen Therapien bis hin zu hochspezialisierten chirurgischen Eingriffen.
Bedeutung für Endometriose-Patienten
Für Endometriose-Betroffene mit Beteiligung der Beckennerven bietet die Neuropelveologie neue Hoffnung durch gezieltere Diagnostik und effektivere Behandlungsoptionen.
Herausforderungen und Zukunftsperspektiven
Die Anzahl der spezialisierten Ärzte ist noch begrenzt, und nicht alle Endometriosezentren verfügen über Expertise auf diesem Gebiet. Die Zukunft der Neuropelveologie sieht jedoch vielversprechend aus, da das Feld stetig wächst und mehr Endometriosezentren neuropelveologische Expertise anbieten werden.
MR-Neurographie
Die MR-Neurographie ist ein innovatives, neuroradiologisches Untersuchungsverfahren zur hochaufgelösten Darstellung des peripheren Nervensystems. Sie ermöglicht die präzise Lokalisation von Nervenschädigungen, auch in schwer zugänglichen Körperregionen wie dem Armnervengeflecht oder dem Becken.
Ablauf der MR-Neurographie
Vor der Untersuchung findet ein Aufklärungsgespräch statt, um mögliche Kontraindikationen festzustellen. Die MR-Neurographie dauert je nach Aufwand zwischen 45 und 60 Minuten. In Einzelfällen wird ein Kontrastmittel appliziert.
Nutzen der MR-Neurographie
Die MR-Neurographie hat einen deutlichen diagnostischen Nutzen und ermöglicht die Beschreibung neuer Krankheitsbilder. Fortschritte im Bereich der MR-Neurographie und technische Weiterentwicklungen im Bereich der hochauflösenden ultraschallbasierten Neurosonographie ermöglichen eine morphologisch-diagnostische Beurteilung des Plexus lumbosacralis.
Bildgebung des Plexus lumbosacralis
Die traditionelle Diagnostik einer lumbosakralen Plexopathie beruhte bislang auf Anamnese, klinischem Bild und elektrodiagnostischer Prüfung. Bildgebende Verfahren wie CT und konventionelle MRT wurden vorrangig zur Bewertung von Raumforderungen und zur Biopsieplanung verwendet.
Anatomie des Plexus lumbosacralis
Der Plexus lumbosacralis geht als Nervengeflecht aus den vorderen Ästen der lumbalen und sakralen Spinalnerven hervor. Er versorgt das Becken und die untere Extremität sensibel und motorisch.
Klinisches Bild und Pathologien
Das klinische Bild der lumbosakralen Plexopathie ist variabel und kann Muskelgruppenausfälle, sensorische Veränderungen und (selten) Darm- und Blaseninkontinenz sowie sexuelle Dysfunktion umfassen. Systemische Erkrankungen, Tumore oder traumatische Läsionen können als Ursache infrage kommen.
MR-Neurographie-Protokolle
Im Allgemeinen erfolgt die MR-Neurographie T2- oder diffusionsbasiert. Eine Abklärung mit einer 3‑T-MRT mit Körperspule sollte angestrebt werden. Das Muster der Denervationszeichen ist ein erster Hinweis für eine spezifische periphere Nervenläsion.
Ultraschall
Zu den sonographisch häufig dargestellten Nerven gehören die Nn. femoralis, ischiadicus ab dem proximalen Oberschenkel, peronaeus und tibialis.
Lumbosakralsyndrom
Schmerzen im Lumbosakralbereich, die auch in die Beine ausstrahlen können, werden als "Lumbosakralsyndrom" bezeichnet. Die Therapie richtet sich nach Ausprägung und Umfang der Probleme und kann konservative Verfahren wie Krankengymnastik, Massagen, Wärmeanwendungen oder Schmerzmittelinjektionen umfassen. In schweren Fällen können endoskopische oder mikrochirurgische Verfahren in Erwägung gezogen werden.
Kasuistik: Diagnostische und therapeutische Überlegungen
Eine 78-jährige Patientin stellte sich mit einer über Wochen progredienten proximal und linksbetonten Schwäche der Beine vor. Vor zehn Monaten wurde ein wenig differenziertes Plattenepithelkarzinom des Analkanals diagnostiziert und operiert. Die Aufnahmemedikation umfasste Apixaban, Candesartan, Bisoprolol, Pantoprazol und Fluvastatin.
Neurologischer Untersuchungsbefund
Kraftprüfung: Hüftbeugung: rechts 4+/5, links: 3+/5; Oberschenkeladduktion und -abduktion: beidseits. 4/5; Kniestreckung rechts: 5/5, links: 3+/5; Kniebeugung: rechts 5/5, links 4+/5; Fußhebung: rechts 5/5, links: 4/5; Fußsenkung beidseits.: 5/5. Reflexe: Patellarsehnenreflex (PSR) rechts mittellebhaft, links schwach lebhaft; Achillessehnenreflex (ASR) beidseits. mittellebhaft, keine Pyramidenbahnzeichen.
Elektrophysiologie
Neurografie: Verminderte Nervenleitgeschwindigkeiten und Muskelsummenaktionspotenziale (MSAP) für Nervus femoralis links > rechts, F-Wellen-Latenz verzögert. Geringe Reduktion der MSAP des Nervus tibialis links. Nervus suralis beidsetis. regelrecht. Elektromyografie: Mäßige Denervierungszeichen im Musculus tibialis anterior links > rechts sowie Musculus vastus lateralis rechts, Musculus iliosoas rechts. Floride und ausgeprägte Denervierungszeichen und deutlich gelichtete Interferenz im Musculus vastus lateralis links und Musculus iliopsoas links. Unauffälliger paravertebraler Befund.
Zusammenfassung
Es liegt eine Plexopathie des Plexus lumbalis links > rechts vor.