Einführung
Der Plexus sacralis, auch Kreuzgeflecht genannt, ist ein komplexes Nervengeflecht im Bereich des Kreuzbeins. Er spielt eine entscheidende Rolle bei der Innervation der unteren Extremitäten, des Beckenbodens und der Gesäßregion. Verletzungen oder Erkrankungen dieses Nervengeflechts können zu vielfältigen Beschwerden führen. Dieser Artikel beleuchtet die Anatomie, Funktion und klinische Bedeutung des Plexus sacralis, einschließlich moderner diagnostischer Verfahren und möglicher Pathologien.
Anatomie des Plexus sacralis
Aufbau und Zusammensetzung
Der Plexus sacralis (lat. Kreuzgeflecht) befindet sich auf der vorderen Seite des Kreuzbeins. Er setzt sich aus den vorderen Nervenästen der Spinalnerven der Wirbelsäulensegmente L5 bis S3 zusammen und enthält Anteile von L4 und S4. Zusammen mit dem Plexus lumbalis bildet er den Plexus lumbosacralis, der die untere Extremität versorgt.
Häufig wird eine Unterteilung in einen lumbalen (L1-L3, mit Anteilen von Th12 und L4) und einen sakralen Plexus (L5-S3, mit Anteilen von L4 und S4) vorgenommen, die durch den Truncus lumbosacralis miteinander verbunden sind.
Topografische Lage
Das Nervengeflecht liegt lateral der vorderen Foramina sacralia des Kreuzbeins. Die Nerven verlaufen anschließend durch das Foramen ischiadicum majus und das Foramen infrapiriforme. Eine Ausnahme bildet der N. gluteus superior, der den Vasa glutea superiora folgend durch das Foramen suprapiriforme zieht.
Nerven des Plexus lumbosacralis
Der Plexus lumbosacralis geht als Nervengeflecht aus den vorderen Ästen (Rami anteriores) der lumbalen und sakralen Spinalnerven hervor. Aus der Verflechtung der Nervenfasern ergibt sich, dass individuelle Muskeln nicht exklusiv von einzelnen Spinalnerven versorgt werden, sondern eine überlappende Innervation von Fasern aus mehreren Rückenmarkssegmenten erhalten. Die Verflechtung der Nervenfasern unterliegt einer hohen interindividuellen Variabilität.
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Tabelle: Nerven des Plexus lumbosacralis und ihre Innervation
| Nerv | Segment | Innervierte Muskeln | Hautäste |
|---|---|---|---|
| N. iliohypogastricus | Th12-L1 | M. transversus abdominis (kaudaler Anteil), M. obliquus internus abdominis (kaudaler Anteil) | R. cutaneus lateralis, R. cutaneus anterior |
| N. ilioinguinalis | Th12-L1 | - | Nn. scrotales/labiales anteriores |
| N. genitofemoralis | L1-L2 | M. cremaster (bei Männern) | R. femoralis, R. genitalis |
| N. cutaneus femoris lat. | L2-L3 | - | Rr. cutanei |
| N. femoralis | L1-L4 | M. iliopsoas, M. quadriceps femoris, M. sartorius, M. pectineus (mit N. obturatorius) | Rr. cutanei anteriores, N. saphenus (teilt sich auf in R. infrapatellaris, Rr. cutanei cruris mediales) |
| N. obturatorius | L2-L4 | M. adductor brevis, M. adductor longus, M. gracilis, M. pectineus (mit N. femoralis), M. obturatorius externus, M. adductor magnus (mit N. tibialis) | R. cutaneus |
| N. gluteus superior | L4 - S1 | M. gluteus medius, M. gluteus minimus, M. tensor fasciae latae | - |
| N. gluteus inferior | L5 - S2 | M. gluteus maximus | - |
| N. cutaneus femoris post. | S1 - S3 | - | Dorsalfläche Oberschenkel bis Kniekehle, Gesäßhaut, Dammgegend |
| N. ischiadicus | L4 - S3 | Ischiocrurale Muskulatur, Alle Muskeln von Unterschenkel und Fuß | Sensible Anteile an Unterschenkel und Fuß (ohne Medialseite) |
| N. pudendus | S2 - S4 | Muskeln des Beckenbodens, äußere Geschlechtsorgane, Schließmuskeln von Blase und Darm | Haut der äußeren Geschlechtsorgane, Dammbereich |
Wichtige Nervenäste des Plexus sacralis
Aus dem Plexus sacralis gehen fünf wichtige Nervenäste hervor, die die Rückseite des Oberschenkels, den Unterschenkel und den Fuß versorgen. Zusätzlich entspringen dem Nervengeflecht noch weitere, direkte Äste, die als "Rami musculares" bezeichnet werden und direkt zu den Muskeln ziehen.
- Nervus ischiadicus (Ischiasnerv): Als dickster peripherer Nerv des Menschen versorgt er einen Großteil der unteren Extremität motorisch und sensibel. Er teilt sich kurz vor der Kniekehle in seine beiden Hauptäste auf: den Nervus fibularis communis und den Nervus tibialis.
- Nervus gluteus superior: Innerviert den M. gluteus medius, M. gluteus minimus und M. tensor fasciae latae. Eine Läsion dieses Nervs kann zum Trendelenburg-Zeichen führen, bei dem das Becken beim Gehen oder im Einbeinstand auf die gesunde Seite abkippt.
- Nervus gluteus inferior: Innerviert den M. gluteus maximus.
- Nervus cutaneus femoris posterior: Versorgt die Haut der Dorsalfläche des Oberschenkels bis zur Kniekehle, die Gesäßhaut und die Dammgegend sensibel.
- Nervus pudendus: Spielt eine wesentliche Rolle bei der Kontrolle der Blasen- und Darmfunktion.
Funktion des Plexus sacralis
Die Hauptfunktion des Plexus sacralis ist die Versorgung der Hüft-, Gesäß- und Beckenbodenmuskeln sowie der Muskeln an der Rückseite der Oberschenkel und der Unterschenkel- und Fußmuskulatur. Er ermöglicht somit die Bewegung und Sensibilität der unteren Extremitäten und spielt eine wichtige Rolle bei der Kontinenz.
Klinische Relevanz
Lumbosakrale Plexopathie
Der lumbosakrale Plexus umfasst aufgrund seiner komplexen Anatomie und der Vielzahl an Nerven ein breites Spektrum von Pathologien. Bei Reizungen oder Erkrankungen der Nerven des Plexus sacralis kann es in den Versorgungsbereichen zu Beschwerden kommen.
Ursachen
Systemische Erkrankungen wie ischämische, autoimmune, entzündliche oder metabolische Störungen können als Ursache infrage kommen. Auch Tumoren können eine lumbosakrale Plexopathie verursachen. Da der Plexus lumbosacralis durch das Knochenskelett des Beckens vergleichsweise gut geschützt wird, sind direkte traumatische Läsionen selten. Allerdings können auch indirekte lumbale Wirbelsäulenverletzungen, Frakturen im Becken- und Hüftbereich sowie Luxationen oder penetrierende Traumata zu Schädigungen führen. Iatrogene Verletzungen im Rahmen chirurgischer, gynäkologischer oder anästhetischer Eingriffe sowie eingriffs- oder lagerungsbedingte Kompression, Traktion und Gefäßbeleidigungen können ebenfalls Plexopathien verursachen.
Symptome
Das klinische Bild der lumbosakralen Plexopathie ist variabel. Die Unterscheidung zwischen sensiblen und motorischen Ausfällen und die klinisch-neurologische Erfassung der betroffenen Regionen und Muskulatur helfen dabei, die lädierten Nerven aufzusuchen und die Pathologie zu finden. Das klinische Bild kann komplex sein durch eine Kombination von Muskelgruppenausfällen, sensorischen Veränderungen und (selten) Darm- und Blaseninkontinenz sowie sexueller Dysfunktion.
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Schäden am Plexus sacralis äußern sich durch eine Störung der Streckung und Abduktion im Hüftgelenk sowie der Beugung im Kniegelenk. Taubheitsgefühle können auf der Rückseite des Oberschenkels und an Unterschenkel beziehungsweise Fuß auftreten.
Diagnostik
Die traditionelle Diagnostik einer lumbosakralen Plexopathie beruhte bislang auf einer klassischen Abfolge aus Anamnese, klinischem Bild und, entsprechend der Symptomatik, einer gezielten elektrodiagnostischen Prüfung mittels Elektroneurographie (NLG) und -myographie (EMG). Fortschritte im Bereich der Magnetresonanz(MR)-Neurographie und technische Weiterentwicklungen im Bereich der peripheren hochauflösenden ultraschallbasierten Neurosonographie (HRUS) ermöglichen eine morphologisch-diagnostische Beurteilung der komplexen Anatomie des Plexus lumbosacralis. Bildgebende Verfahren wie die Computertomographie (CT) und konventionelle Magnetresonanztomographie (MRT) wurden ursprünglich vorrangig zur Bewertung von Raumforderungen und zur Biopsieplanung verwendet.
Bildgebende Verfahren
- Magnetresonanztomographie (MRT): Im Allgemeinen erfolgt die MR-Neurographie T2- oder diffusionsbasiert. Die MR-Neurographie mit einer Feldstärke von 3 T ist einem 1,5-T-Gerät aufgrund eines höheren Signal-Rausch-Verhältnisses überlegen. Die Gestaltung des Untersuchungsprotokolls ist abhängig von den lokalen technischen Gegebenheiten. Grundsätzlich sollte eine Abklärung mit einer 3‑T-MRT mit Körperspule angestrebt werden. Um Muskeldenervationsödeme als Hinweis für eine periphere Neuropathie zu detektieren, sollte eine STIR-Sequenz bevorzugt in axialer Orientierung akquiriert werden. Bei Verdacht auf Läsionen des lumbalen Plexus wird diese auf den M. iliacus, bei Verdacht auf Läsionen des sakralen Plexus auf den Trochanter zentriert. Die parakoronale fettgesättigte, T2-gewichtete 3‑D-Fast-spin-echo-Sequenz erlaubt die hochaufgelöste Darstellung auch sehr kleiner Plexusnerven. T1-gewichtete Sequenzen vor und nach Kontrastmittel(KM)-Applikation sollten in Abhängigkeit von der klinischen Indikation durchgeführt werden. Eine KM-Gabe ist insbesondere bei onkologischen Fragestellungen sowie bei Neuritiden, Polyneuropathien oder postoperativen Komplikationen diagnostisch hilfreich.
- Diffusion-Tensor-Imaging (DTI): Die DTI-basierte Traktographie misst die quer zur Verlaufsrichtung eingeschränkte und in Verlaufsrichtung der Plexus erleichterte Diffusion von Wassermolekülen im Gewebe und kann dadurch die lokale Gewebearchitektur nichtinvasiv dreidimensional darstellen.
- Sonographie (Ultraschall): Die Auswertung beginnt in der Regel mit der Beurteilung der großen Nervenstrukturen im Überblick. Dann werden die klinisch betroffenen Nerven im Detail in ihrem sichtbaren Verlauf untersucht und schließlich die entsprechenden Muskeln hinsichtlich Atrophie und Seitenunterschied im Durchmesser in Kombination mit erhöhter Echogenität geprüft. Die Befunde werden in Quer- und Längsansichten auf Standbildern und mit Videoaufnahmen über die veränderten Nervenabschnitte hinweg dokumentiert. Ferner werden die Querschnittdurchmesser der betroffenen Nervensegmente oder Faszikel beurteilt. Zu den sonographisch häufig dargestellten Nerven gehören die Nn. femoralis, ischiadicus ab dem proximalen Oberschenkel, peronaeus und tibialis. Schwieriger darzustellen sind die Nn. femoralis cutaneus lateralis und femoralis cutaneus posterior.
Ischias
Bei Irritation des N. ischiadicus (Ischiasnerv) kann es zu Schmerzen im unteren Rücken, im Gesäß und im Bein kommen.
Piriformis-Syndrom
Ein Fall von Piriformissyndrom, einem häufigen Kompressionssyndrom, zeigt sich sowohl in den MR-Aufnahmen als auch sonographisch ein (beidseits) bereits geteilt verlaufender N. ischiadicus. In den Ultraschallaufnahmen ist der Nerv in seinem räumlichen Bezug zum M. piriformis dargestellt.
Traumatische Läsionen
Bei traumatischen Läsionen stellt sich die Frage der Indikation für eine nervenchirurgische Versorgung. In Zukunft verspricht v. a. die periphere Nerventraktographie eine optimierte Planung nervenchirurgischer Eingriffe, soweit diese indiziert bzw. noch möglich sind.
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