Chronische Schmerzen, die auf herkömmliche Therapien nicht ansprechen, stellen ein weitverbreitetes und belastendes Problem dar. In Deutschland leiden schätzungsweise 8 Millionen Menschen unter schweren, chronischen Schmerzen. Die Ursachenfindung gestaltet sich oft schwierig und langwierig. Die Klinik und Poliklinik für Neurochirurgie der Universitätsmedizin Greifswald hat sich auf die Behandlung von Trigeminusneuralgie spezialisiert und bietet ein breites Spektrum an diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten.
Was ist Trigeminusneuralgie?
Unter einer Trigeminusneuralgie (Trigeminus = Gesichtsnerv, Neuralgie = Nervenschmerz) versteht man blitzartig einschießende, äußerst quälende, einseitige Gesichtsschmerzen, vorwiegend in Wange und Unterkiefer. Die Stirn ist seltener betroffen. Oft lassen sich die Schmerzen provozieren (Berühren, Kauen, Sprechen). Die Schmerzattacken dauern Sekunden oder bis zu mehreren Minuten. Die Krankheit wird im Englischen daher auch als „Suicide Disease“ bezeichnet.
Ursachen der Trigeminusneuralgie
In etwa 90 % der Fälle wird die Trigeminusneuralgie durch eine Kompression des Nervus trigeminus am Hirnstamm durch eine Gefäßschlinge verursacht. Der Trigeminus ist der Hirnnerv, der über drei Äste das Gesicht sensibel versorgt. Durch die Gefäßkompression wird der Nerv an einer bestimmten Stelle durch eine Arterie oder Vene weggedrückt, was zu einer Schädigung führt. Seltener können auch Tumoren oder andere Erkrankungen die Ursache sein.
Diagnostik der Trigeminusneuralgie
Bei Verdacht auf Trigeminusneuralgie ist eine umfassende Diagnostik erforderlich. Zunächst erfolgt eine ausführliche Anamnese und neurologische Untersuchung. Bildgebende Verfahren wie die Kernspintomographie (MRT) mit speziellen Sequenzen (CISS-Sequenz) sind entscheidend, um die Ursache der Schmerzen zu identifizieren.
Die Kernspintomographie (MRT) mit Kontrastmittelgabe ist die Untersuchung der Wahl. Diese Technik erlaubt die Darstellung auch sehr kleiner Tumoren. Mit der CISS-Sequenz (constructive interference in steady-state) kann man die einzelnen Hirnnerven im Kleinhirnbrückenwinkel und Gehörgang darstellen und erkennt sehr genau die Beziehung des Tumors zu den anderen Nerven.
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Die CISS-Sequenz zeigt am besten, ob eine Nervenkompression durch eine Hirnschlagader vorliegt. Gleichzeitig werden durch die Kernspintomographie andere Ursachen (z. B. Tumoren) ausgeschlossen.
Konservative Behandlungsmöglichkeiten
Die Behandlung der Trigeminusneuralgie beginnt in der Regel mit einer medikamentösen Therapie. Hierbei kommen vor allem Antikonvulsiva wie Carbamazepin oder Oxcarbazepin zum Einsatz, die die Erregbarkeit der Nervenzellen reduzieren und so die Schmerzattacken unterdrücken können. Bei der medikamentösen Behandlung gilt Neurontin (Gabapentin) als Mittel der Wahl.
Frank R. wurde ein Medikament verabreicht, das wie ein Beruhigungsmittel für den Nerv wirkt, indem es seine elektrische Aktivität normalisiert und die Schmerzsignale reduziert, die zum Gehirn gesendet werden.
Allerdings sprechen nicht alle Patienten auf die medikamentöse Therapie an oder vertragen die Medikamente aufgrund von Nebenwirkungen nicht. In solchen Fällen kommen operative Verfahren in Betracht.
Operative Behandlungsmöglichkeiten in Greifswald
Die Klinik und Poliklinik für Neurochirurgie der Universitätsmedizin Greifswald bietet verschiedene operative Verfahren zur Behandlung der Trigeminusneuralgie an.
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Mikrovaskuläre Dekompression nach Jannetta
Die mikrovaskuläre Dekompression nach Jannetta ist die Therapie der Wahl bei Trigeminusneuralgie, die durch eine Gefäßkompression verursacht wird. Bei Nachweis einer Nervenkompression durch eine Gefäßschlinge ist die mikrovaskuläre Dekompression des Nerven die Therapie der Wahl. Wir bevorzugen die endoskopisch-assistierte mikrochirurgische Technik. In Vollnarkose wird der Nervus trigeminus durch eine kleine Öffnung des Schädels hinter dem Ohr freigelegt, das komprimierende Gefäß von der Nervenwurzel gelöst und mit einer kleinen Teflon-Plombe weggehalten, so dass der Nerv völlig freiliegt.
Bei diesem Eingriff wird der Trigeminusnerv unter Vollnarkose durch eine kleine Öffnung des Schädels hinter dem Ohr freigelegt. Anschließend wird das komprimierende Gefäß von der Nervenwurzel gelöst und mit einer kleinen Teflon-Plombe weggehalten, um eine erneute Kompression zu verhindern.
„Diese Operation bietet eine 85-prozentige Chance auf Schmerzfreiheit“, so Schroeder. Zudem sei die Komplikationsquote äußerst gering. Auch für ältere Patienten bestehe nur ein sehr geringes Risiko. Die Aussichten auf eine andauernde Schmerzfreiheit stehen mit einer 70-prozentigen Erfolgsquote auch im Langzeitverlauf nach über 10 Jahren gut. Bei Bedarf müsse ein paar Jahre nach dem ersten Eingriff erneut operiert werden.
Die Klinik in Greifswald bevorzugt die endoskopisch-assistierte mikrochirurgische Technik, die eine noch präzisere und schonendere Durchführung des Eingriffs ermöglicht.
Perkutane Verfahren
Bei Patienten mit schwerwiegenden Begleiterkrankungen und hohem Narkoserisiko kann eine perkutane Behandlung in Erwägung gezogen werden. Hierbei wird über eine Nadel, die durch die Haut eingeführt wird, das Ganglion Gasseri, ein Nervenknoten an der Schädelbasis, behandelt.
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Bei Patienten mit schwerwiegenden Begleiterkrankungen und hohem Narkoserisiko wird die Injektion von Glycerin in das Ganglion Gasseri (einem Nervenknoten an der Schädelbasis) durchgeführt. Hierbei besteht eine 80 %ige Chance auf sofortige Schmerzfreiheit. Allerdings ist das Wiederauftreten von Beschwerden deutlich höher als nach der mikrovaskulären Dekompression (ca. 40 % Rezidive in 5 Jahren).
Es gibt verschiedene perkutane Verfahren, wie die Thermokoagulation, die Ballondilatation oder die Injektion von Glycerin.
Diese Verfahren sind weniger invasiv als die mikrovaskuläre Dekompression, haben aber auch eine höhere Rezidivrate.
Radiochirurgie
Eine weitere Behandlungsoption ist die Radiochirurgie, bei der der Trigeminusnerv mit hochdosierter Strahlung behandelt wird. Dieses Verfahren kann in bestimmten Fällen eine Alternative zur Operation darstellen.
Fallbeispiel aus Greifswald
Der 87-jährige Patient litt seit 7 Jahren unter stärksten Trigeminusneuralgieattacken im 3. Trigeminusast rechts. Auch unter medikamentöser Therapie war ihm eine Nahrungsaufnahme kaum möglich aufgrund der unerträglichen Schmerzen. Die MRT-Bildgebung zeigt in der CISS-Sequenz eine klare Kompression des N. trigeminus durch eine Schlinge der oberen Kleinhirnarterie. Postoperativ war die Trigeminusneuralgie sofort komplett rückläufig. Der Patient ist ohne Medikamente schmerzfrei und neurologisch unauffällig.
Neurovaskuläre Kompressionssyndrome
Neurovaskuläre Kompressionssyndrome sind klinisch gekennzeichnet durch Funktionsstörungen einzelner Hirnnerven. Das häufigste Kompressionssyndrom betrifft den N. trigeminus und führt zur Trigeminusneuralgie, gefolgt vom Hemispasmus facialis, der durch eine vaskuläre Kompression des N. facialis verursacht wird.
Den Kompressionssyndromen liegt die gleiche pathophysiologische Ursache zugrunde. Im Bereich der Nervenaustritts-/Eintrittszone am Hirnstamm („root entry“/„root exit zone“ [REZ]) kommt es zu einem Kontakt zwischen dem Hirnnerven und einem arteriellen oder, seltener, einem venösen Blutgefäß.
Trigeminusneurinom
Als Trigeminusneurinom bezeichnet man einen gutartigen Tumor, der aus den Schwann’schen Zellen des sensiblen Gesichtsnerven entspringt (N. trigeminus). Am häufigsten verursacht der Tumor ein Taubheitsgefühl im Gesicht oder Gesichtsschmerzen (Trigeminusneuralgie).
Die Kernspintomographie (MRT) mit Kontrastmittelgabe ist die Untersuchung der Wahl. Diese Technik erlaubt die Darstellung auch sehr kleiner Tumoren. Mit der CISS-Sequenz (constructive interference in steady-state) kann man die einzelnen Hirnnerven im Kleinhirnbrückenwinkel und Gehörgang darstellen und erkennt sehr genau die Beziehung des Tumors zu den anderen Nerven.
Die Behandlungsmöglichkeiten umfassen die Verlaufskontrolle mit regelmäßiger MRT-Untersuchung, die stereotaktische Bestrahlung und die Operation.
Wir empfehlen eine endoskopisch-assistierte mikrochirurgische Tumorentfernung unter Gehör- und Facialismonitoring.
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