Die Polyneuropathie (PNP) ist eine Erkrankung des peripheren Nervensystems, bei der es zu Schädigungen oder Erkrankungen der peripheren Nerven kommt. Diese Nerven sind für die Wahrnehmung von Temperatur und Schmerzen, die Beweglichkeit der Muskulatur und die automatische Steuerung von Organen verantwortlich. Der Begriff Polyneuropathie umfasst eine große und vielfältige Gruppe von Erkrankungen des peripheren Nervensystems. Die Schädigung der Nerven kann die Reizweiterleitung stören, was zu einer Vielzahl von Symptomen führen kann. Eine der möglichen Ursachen für Polyneuropathie ist ein Vitamin-B12-Mangel.
Was ist Polyneuropathie?
Polyneuropathie bezeichnet eine Erkrankung des peripheren Nervensystems, bei der mehrere Nerven geschädigt werden. Die Neuropathie kann verschiedene Gebiete des Körpers und verschiedene Nervenqualitäten (Schmerz, Temperatur und/oder Tastempfindung) betreffen. Typischerweise beginnt die Polyneuropathie mit Beschwerden an den unteren Extremitäten, wobei meist Missempfindungen im Bereich der Zehen oder der Fußsohle initial auftreten. Weitere Hinweise können ein leichtes Kribbeln, das als „Ameisenlaufen“ bezeichnet wird, oder ein abgeschwächter oder sogar fehlender Achillessehnenreflex sein. Auch die Lageempfindung in den Zehen nimmt häufig ab. Im Verlauf kann auch die Muskulatur der Zehenextensoren (Streckmuskulatur) betroffen sein, weswegen Erkrankte beim Laufen mit den Zehen auf dem Boden schleifen können.
ICD-10-Code für Polyneuropathie
Die Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (ICD) ist ein weltweit anerkanntes System zur einheitlichen Benennung medizinischer Diagnosen der WHO-Mitgliedsstaaten. Die aktuelle Versionen sind ICD-10 und ICD-11, wobei beide für eine Übergangsfrist von 5 Jahren ab Einführung der neuesten Versionen theoretisch verwendbar sind.
Der ICD-10-Code für Polyneuropathie variiert je nach Ursache. Bei Polyneuropathie, die durch einen Vitamin-B12-Mangel verursacht wird, kann der Code E53.8 (Mangel an sonstigen näher bezeichneten Vitaminen der B-Gruppe) in Verbindung mit G62.9 (Polyneuropathie, nicht näher bezeichnet) verwendet werden. Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass die genaue Kodierung von der spezifischen klinischen Situation und den Richtlinien des jeweiligen Gesundheitssystems abhängt.
Ursachen von Polyneuropathie
Eine Polyneuropathie kann sich aus den unterschiedlichsten Gründen entwickeln. Häufig steht eine Stoffwechselerkrankung hinter dem Ausbruch. Aber auch Vergiftungen und Infektionen können zu einer Polyneuropathie führen. Inzwischen ist eine Vielzahl von Ursachen für das Nervenleiden entdeckt worden. Dennoch lassen sich noch immer bei einem Fünftel der Erkrankten keinerlei Krankheitsursachen nachweisen.
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Zu den häufigsten Ursachen gehören:
- Diabetes mellitus: Etwa die Hälfte der Diabetiker entwickelt im Laufe der Krankheit eine Polyneuropathie.
- Alkoholmissbrauch: Langjähriger Alkoholmissbrauch kann als schleichendes Nervengift wirken.
- Vergiftungen: Z. B. durch Arsen, Blei oder Lösungsmittel.
- Infektionen: Z. B. Gürtelrose, Herpes simplex, Borreliose, HIV oder Pfeiffersches Drüsenfieber.
- Autoimmunerkrankungen: Wie das Guillain-Barré-Syndrom oder Kollagenosen.
- Schilddrüsenunterfunktion oder -überfunktion
- Gicht
- Vitamin-B12-Mangel oder -Überdosierung
- Nierenkrankheiten
- Lebererkrankungen
- Karzinome
- Nebenwirkungen von Medikamenten: Z. B. bei einer Chemotherapie.
- Angeborene Erkrankungen: Wie HMSN.
Vitamin-B12-Mangel als Ursache
Ein Vitamin-B12-Mangel kann eine Polyneuropathie begünstigen. Vitamin B12 ist für viele Körperfunktionen unerlässlich, darunter die Bildung roter Blutkörperchen und die Funktion des Nervensystems. Ein Mangel kann zu neurologischen Symptomen wie Kribbeln, Taubheit und Muskelschwäche führen, die typisch für Polyneuropathie sind.
Die Aufnahme und Funktion von Vitamin B12 im Körper umfasst mehrere Schritte:
- Abspaltung von proteingebundenem Vitamin B12 durch Pepsin und Magensäure.
- Bindung im Magen an R-Proteine (Haptocorrine).
- Abspaltung von R-Proteinen durch Pankreasenzyme.
- Bindung an Intrinsic Factor im Duodenum (IF wird durch Parietalzellen des Magens gebildet).
- Resorption des an IF gebundenen Vitamin B12 im terminalen Ileum.
- Geringe passive Resorption (ca. 1%) im gesamten Duodenum.
Im Körper erfolgt die Bindung in Form von Holotranscobolamin (biologisch aktive Form), Haptocorrin und Transcobalamin. Vitamin B12 ist ein Katalysator für die Umwandlung von Metylmalonyl-Coenzym A zu Succinyl-Coenzym A; bei Mangel kommt es zur Erhöhung der Methylmalonsäure. Es ist auch wichtig für die Synthese von Methionin durch Homocystein (hierzu wird Folsäure benötigt). Methionin ist wichtig in der Hämatopoese. Bei Mangel von Methionin kommt es zur Erhöhung von Homocystein.
Der tägliche Bedarf beträgt ca. 3-4µg. Vitamin B12 wird größtenteils in der Leber gespeichert, geringer in Nieren, Muskulatur, Gehirn und Milz. Die Körperspeicher reichen für ca. 3-5 Jahre.
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Neuropathien im Zusammenhang mit Vitamin-B12-Mangel können sensibel oder sensomotorisch sein und sich durch folgende Symptome äußern:
- Handschuh- und/oder strumpfförmige Hypästhesien
- Gemindertes Lage- und Vibrationsempfinden
- Gangunsicherheit
- Parästhesien
In schweren Fällen kann es zu Optikusatrophie und funikulärer Myelose kommen. Die funikuläre Myelose ist eine Degeneration der Seiten- und Hinterstränge im Myelon, beginnend am zervikothorakalen Übergang. Sie führt zur Schädigung der Myelinscheiden sowie im Verlauf der Axone und manifestiert sich subakut mit Parästhesien der Hände und später Füße, Störung der Tiefensensibilität und im Verlauf spastischer Ataxie.
Symptome von Polyneuropathie
Von Polyneuropathie können unterschiedliche Nervenarten betroffen sein: die sensiblen Nerven, die motorischen Nerven und die autonomen Nerven. Abhängig davon, welche Nerven geschädigt sind, äußern sich nicht zuletzt auch Art und Schwere der Symptome.
- Sensible Nerven: Registrieren Berührungen, Druck, Temperatur- und Schmerzreize.
- Motorische Nerven: Steuern die Muskelbewegungen.
- Autonome Nerven: Kontrollieren Stoffwechselvorgänge, die auch unbewusst funktionieren, wie zum Beispiel Puls, Atmung oder Verdauung.
Symptome bei Schädigung der sensiblen Nerven
Die Mehrzahl der Polyneuropathien beeinträchtigen die sogenannten sensiblen Nerven. Erste Beschwerden treten oft an Zehen und Fingern auf:
- Kribbeln, Brennen, Taubheitsgefühl oder stechende Schmerzen
- Die Rückmeldung der Nerven auf Druck und Temperatur sowie der Tastsinn sind eingeschränkt
- Oft treten die Symptome spiegelbildlich auf beiden Körperseiten auf
- Druck- oder Engegefühl
- Körperteile fühlen sich abgeschnürt an
- Anhaltendes Kribbeln
- Stechende Schmerzen
- Ausbleibendes Schmerzgefühl bei Verletzungen
- Eingeschränktes Tastgefühl
- Gangunsicherheit, besonders bei geschlossenen Augen
- Unangenehmes Kribbeln, wie Ameisen auf der Haut
- Körperteile fühlen sich geschwollen an
- Brennende Schmerzen in den Füßen (Burning-Feet-Syndrom)
Symptome bei Schädigung der motorischen Nerven
Diese Schädigungen sind seltener als die Beeinträchtigungen der sensiblen Nerven. Die Beschwerden reichen von Bewegungseinschränkungen bis zu Lähmungen, wenn der Muskel überhaupt nicht mehr angesteuert und aktiviert werden kann.
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- Unwillkürliches Zucken von Muskelpartien
- Krämpfe der Muskulatur
- Anhaltendes Kribbeln
- Muskelschwäche, verminderte Belastungsfähigkeit
- Längerfristig auch Muskelschwund
Symptome bei Schädigung der autonomen Nerven
Hier können alle Körperfunktionen gestört sein, die nicht der willentlichen Steuerung unterliegen.
- Verstopfung oder Durchfall
- Magenlähmung
- Störungen bei der Entleerung der Blase
- Schwindel
- Ohnmacht
- Ausbleibender Pupillenreflex
- Schluckstörungen
- Herzrhythmusstörungen oder Herzrasen
- Blutdruckschwankungen
- Geschwüre
- Wassereinlagerungen im Körper
- Impotenz
- Herabgesetzte Schweißbildung
Diagnose von Polyneuropathie
Der Arzt wird sich zunächst nach konkreten Beschwerden und Vorerkrankungen erkundigen. Er wird zudem nach eingenommenen Medikamenten und den Konsumgewohnheiten von Alkohol fragen. Auch die mögliche berufliche Belastung mit Schadstoffen und Giften ist für die Diagnose relevant.
Bei der körperlichen Untersuchung werden die Reflexe, unter anderem der Pupillen und der Achillessehne, überprüft. Der Arzt nimmt Tests der Sensorik vor, mit deren Hilfe sich der Tastsinn und die Temperaturempfindlichkeit der peripheren Nerven beurteilen lässt.
Folgende Laboruntersuchungen können bei der Diagnose eines Vitamin B12 Mangels durchgeführt werden:
- Vitamin B12 Spiegel: Normwerte für Erwachsene liegen zwischen 191 - 738pmol/l bzw. 200-1000pg/ml. Ein manifester Mangel liegt bei <200pg/ml vor, ein niedrig-normaler Spiegel bei 200-400 pg/ml. Eine Behandlungsempfehlung wird bei Werten <450pg/ml gegeben, wobei neurologische Symptome bereits bei o.g. Normwerten auftreten können.
- Methylmalonsäure (MMS): Erhöhte Werte im Serum (>280 nmol/l) oder Urin (in Bezug auf Kreatinin pathologisch >4mg/g Kreatinin) können auf einen Vitamin B12 Mangel hindeuten.
- Holotranscobalamin (HoloTC): Erniedrigte Werte (<40pmol/l) sind ein sensitiverer Indikator für einen Vitamin B12 Mangel als der Gesamt-Vitamin B12 Spiegel. Werte zwischen 35-70pmol/l sind grenzwertig, <35 pmol/l deuten auf einen wahrscheinlichen Mangel hin, >70 pmol/l machen einen Mangel unwahrscheinlich. Bei Niereninsuffizienz können die Spiegel erniedrigt sein, daher ist immer die Bestimmung der Nierenwerte erforderlich.
- Antikörper: Parietalzell-Antikörper und IF-Autoantikörper können auf eine Autoimmungastritis hinweisen, die zu einem Vitamin B12 Mangel führen kann.
- Blutbild: Eine Anämie mit erhöhtem MCV und MCH sowie hypersegmentierte Granulozyten und Retikulopenie können auf einen Vitamin B12 Mangel hindeuten. Es ist jedoch zu beachten, dass die Laborwerte trotz neurologischer Manifestation normal sein können.
Via Elektroneurografie lässt sich die Nervenleitgeschwindigkeit messen. Ist sie herabgesetzt, spricht dies für eine Erkrankung an Polyneuropathie. Mittels Elektromyografie kann die Aktivität der Muskeln getestet werden. Auf diese Weise zeigen sich Beeinträchtigungen der motorischen Nerven. Ein EKG kann Schädigungen an den autonomen Nerven des Herzens aufzeigen.
Bei Bedarf nimmt der Arzt auch eine Gewebeprobe und untersucht diese mit dem Mikroskop auf krankhafte Veränderungen an den Nervenfasern. Hat der Patient Probleme beim Wasserlassen, wird meist eine Ultraschalluntersuchung der Harnblase vorgenommen, um festzustellen, ob die Entleerung der Blase richtig funktioniert. In seltenen Fällen wird auch das Erbgut auf genetische Veränderungen untersucht, um eine erblich bedingte Polyneuropathie auszuschließen.
Behandlung von Polyneuropathie
Die Therapie richtet sich nach den Ursachen, die zur Ausbildung einer Neuropathie geführt haben. Vorliegende Grunderkrankungen, wie etwa Diabetes, werden behandelt. Liegt eine Vergiftung vor, muss das Gift ausgeschieden oder deaktiviert werden. Im Fall einer alkoholischen Polyneuropathie ist es für Patienten wichtig, Enthaltsamkeit zu üben und einen Entzug durchzuführen.
Behandlung bei Vitamin-B12-Mangel
Beim Vorliegen eines Vitamin-B12-Mangels werden die fehlenden Vitamine in Tablettenform verabreicht oder injiziert.
Es gibt eine dringende Therapieempfehlung bei Spiegeln < 450 pg/ml sowie beim Auftreten neurologischer Symptome auch bei "normalen Blutwerten". Da kein Risiko einer Behandlung besteht, ist eine großzügige Indikationsstellung gerechtfertigt.
Die orale Therapie ist der parenteralen Therapie gleichwertig.
- Orale Therapie:
- Therapiebeginn: 1000-2000 µg/Tag über eine Woche (Dosis abhängig vom Spiegel). Bei Spiegel < 200 pg/mg Therapiebeginn mit 2000 µg/Tag.
- Woche 2-4: 1000µg/Woche
- Ab 2. Monat: 1000µg/Monat
- Parenterale Therapie:
- Bei neurologischer Manifestation mit funikulärer Myelose, Optikusatrophie empfehlenswert.
- Dosis Therapiebeginn: 1-2x /Woche 1000µg intramuskulär oder (abhängig von Schwere der Symptome) 5-7 Tage 1000µg Hydroxycobalamin intramuskulär oder intravenös/subkutan.
- Danach 2x1000µg in den Wochen 2-4
- Erhaltungsdosis: 1000µg/Monat
Wichtig ist, dass es keine Toxizität bei Überdosierung gibt. Bei Therapiebeginn sollte eine Kombination mit Folsäure 1,5-5 mg/die erfolgen. Die Kontrolle des B12-Spiegels sollte nach ca. 4 Wochen erfolgen. Eine hämatologische Symptomatik mit Besserung des Blutbildes ist innerhalb einer Woche zu erwarten (Anstieg Retikulozyten), danach monatliche Kontrollen. Die Besserung der neurologischen Symptomatik ist abhängig von Dauer und Schwere der Symptomatik und erfolgt meist innerhalb der ersten drei Monate.
Symptomatische Behandlung
Beschwerden, die mit der Polyneuropathie verbunden sind, lassen sich teilweise durch Medikamente lindern. Schmerztabletten, Schmerzpflaster oder krampflösende Medikamente machen vielen Patienten die Nervenschmerzen erträglicher. Epilepsi-Medikamente und Antidepressiva können Missempfindungen und anhaltende Schmerzen abmildern.
Von der Anwendung der Reizstromtherapie profitieren ebenfalls einige Betroffene. "TENS" nennt sich das Verfahren, bei dem sich die Patienten bei Schmerzattacken über Elektroden auf der Haut elektrische Impulse verabreichen können. Die leichten Stromschläge aus dem mobilen Gerät können zum Nachlassen des Schmerzes führen.
Empfehlenswert sind auch verschiedene Verfahren, die zu den physikalischen Therapien zählen. Durch Wechselbäder, Krankengymnastik sowie kalte und warme Wickel wird die Durchblutung angeregt und die Beweglichkeit gesteigert. Das kommt den geschädigten Nerven zugute und entspannt die Muskulatur. Gelähmte Muskeln können mit Elektrobehandlungen gestärkt werden. Die häufig vorkommenden Unsicherheiten beim Laufen und Stehen lassen sich teilweise durch orthopädische Schuhe oder stützende Schienen verbessern.
Homöopathie und Akupunktur
Homöopathische Mittel können zur Linderung von Beschwerden wie Schmerzen, Missempfindungen und Kribbeln der Haut eingesetzt werden. Die Auswahl der jeweiligen Arzneimittel sollte unbedingt mit dem behandelnden Mediziner koordiniert werden. Gegen die unterschiedlichen Symptome, die von einer Polyneuropathie ausgehen können, werden folgende homöopathische Mittel empfohlen (Auswahl):
- Aconitum: bei brennenden und stechenden Nervenschmerzen
- Agaricus muscarius: bei Taubheit, Kribbeln und Missempfindungen
- Spigelia: bei regelmäßig auftretenden Schmerzen
- Verbascum: bei akut auftretenden Nervenschmerzen
- Cina: bei erhöhten Reizzuständen und Muskelkrämpfen
- Kalium phosphoricum, Magnesium phosphoricum und Zincum chloratum (auch "Schmerztrias" genannt): zur Beruhigung von Nervensystem und Muskulatur
Akupunktur ist inzwischen eine bewährte Therapie, die bei Polyneuropathie begleitend auch im Rahmen der schulmedizinischen Behandlung empfohlen wird.