Das HI-Virus attackiert nicht nur das Immunsystem, sondern kann auch das zentrale und periphere Nervensystem der Patienten angreifen und so zunehmend schädigen. Dank des Fortschritts, der in den letzten Jahren bei der medikamentösen Therapie erreicht wurde, können HIV-infizierte Patienten mittlerweile viele Jahre lang verhältnismäßig uneingeschränkt leben. Aufgrund der gestiegenen Lebenserwartung werden jedoch die Langzeitfolgen, die mit der Infektion selbst, aber auch der antiretroviralen Therapie verbunden sind, zunehmend deutlich. Hierzu gehören unter anderem Komplikationen, die das zentrale und/oder periphere Nervensystem betreffen.
Neurologische Komplikationen bei HIV-Infektion
Neurologische Erkrankungen treten bei rund 60 bis 80 Prozent aller HIV-infizierten Patienten auf. Auch infolge von opportunistischen Infektionen wie Kryptokokken-Meningitis oder Toxoplasmose kann es zu Schädigungen des zentralen Nervensystems kommen. Mit Aids assoziierte Tumoren wie das Non-Hodgkin-Lymphom können auf das Gehirn übergreifen und so ebenfalls zu neurologischen Ausfallerscheinungen führen. Zudem entwickeln viele HIV-infizierte Patienten im Verlauf ihrer Krankheit Depressionen.
HIV-assoziierte Demenz
Das HI-Virus ist in der Lage, die Blut-Hirn-Schranke zu überwinden und ins Gehirn vorzudringen. Dort befällt es die Astrozyten, verändert deren Signalgebung und verursacht so letztlich ein Absterben der Neurone. Das Virus setzt aber auch Prozesse der Immunabwehr in Gang, die zusätzlich das Nervengewebe angreifen. Zwischen 7 und 27 Prozent der Patienten in den Spätstadien der Infektion sind von einem Demenz-Vollbild betroffen, rund 30 bis 40 Prozent leiden unter leichter ausgeprägten Formen.
Das charakteristische Krankheitsbild der HIV-assoziierten Demenz hat sich seit einigen Jahren gewandelt: Bis zu Beginn des Jahrtausends entwickelten sich zunächst parkinsonähnliche motorische Symptome wie schlurfender Gang, steife und eng am Körper liegende Arme und zitternde Hände. Erst im weiteren Verlauf kam es zu Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen sowie zu Denkverlangsamung und Flexibilitätsverlust. Heutzutage fehlen meist deutliche motorische Beeinträchtigungen. Stattdessen stehen Einbußen in den Bereichen Aufmerksamkeit, Informationsverarbeitung, sprachliche Fähigkeiten, Abstraktionsvermögen, Gedächtnis und Wahrnehmungsgeschwindigkeit im Vordergrund.
Behandelt wird die HIV-assoziierte Demenz in erster Linie mit einer hoch aktiven antiretroviralen Therapie (HAART). Dabei ist es wichtig, möglichst liquorgängige antiretrovirale Substanzen miteinander zu kombinieren, die die Blut-Hirn-Schranke überwinden können. Die Liquorgängigkeit ist insbesondere belegt für die nucleosidischen Reverse-Transkriptasehemmer (NRTI) Azidothymidin (Zidovudin), Abacavir, Lamivudin, Didanosin, Stavudin, für die nichtnucleosidischen Reverse-Transkriptasehemmer (NNRTI) Nevirapin und Efavirenz sowie die Proteasehemmer Indinavir, Lopinavir und Atazanavir.
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Wechselwirkungen mit Antidepressiva
So kann es beispielsweise bei gleichzeitiger Gabe von trizyklischen Antidepressiva (TCA) und Proteasehemmern zu erhöhten, eventuell sogar toxischen TCA-Spiegeln kommen, beim Einsatz von NNRTI hingegen zu verminderten Konzentrationen des Antidepressivums und damit zu einer reduzierten Wirksamkeit. Hintergrund ist, dass die HIV-Medikamente den Abbau der TCA über die Leber (vor allem CYP-3A4) entsprechend beeinflussen.
Zytokine und Entzündungsprozesse
Das HI-Virus beeinflusst bestimmte Zytokine, die als Botenstoffe des Immunsystems fungieren, und löst so wahrscheinlich zerstörerische Entzündungsprozesse im Gehirn aus. Demnach wäre die Blockade solcher aggressiver Zytokine für die Zukunft ein weiterer möglicher Ansatzpunkt für die Behandlung einer HIV-assoziierten Demenz.
HIV-assoziierte Polyneuropathie (HIV-PNP)
Etwa 30 bis 50 Prozent aller HIV-infizierten Patienten sind von einer Polyneuropathie betroffen, leiden also aufgrund der Infektion oder infolge der antiretroviralen Medikamente unter einer Erkrankung des peripheren Nervensystems. Die Betroffenen klagen über Missempfindungen an den Füßen und Beinen wie Brennen, Pelzigkeit, Kribbeln, Krämpfe oder Taubheitsgefühl. Meist später treten motorische Symptome wie Schwund der kleinen Hand- und Fußmuskulatur, Reflexverlust oder -abschwächung sowie gelegentliche Muskelzuckungen auf. Hinzu können autonome Störungen kommen wie gestörte Schweißsekretion, Erektionsstörungen oder Herzrhythmusstörungen. Polyneuropathien treten in sehr unterschiedlichen klinischen Verlaufsformen auf, sind meistens fortschreitend.
Ursachen und Pathogenese
Die HIV-Polyneuropathie (HIV-PNP) ist die häufigste neurologische Manifestation der HIV-Infektion überhaupt. Pathogenetisch wird zwischen distal-symmetrischer Polyneuropathie (DSP) und antiretroviral-toxischer Neuropathie (ATN) unterschieden, das klinische Bild ist aber gleich. Die DSP wird vermutlich direkt durch HIV oder HIV-aktivierte Makrophagen ausgelöst. Die toxische Form (HIV-TOX) stellt eine Folge der antiretroviralen Therapie dar.
Symptome der HIV-PNP
Die Symptome der HIV-PNP manifestieren sich in einem strumpf- und später handschuhförmigen Ausbreitungsmuster. Die Schmerzen können von den Zehen bis zu den Knöcheln aufsteigen und häufig einen schmerzhaft brennenden Charakter haben. Typische Symptome sind auch Sensibilitätsstörungen wie Hypästhesien oder Hypalgesien, d.h. verminderte Gefühls- und Schmerzempfindung. Abgeschwächte oder fehlende Achillessehnenreflexe (ASR) finden sich als Frühsymptom in vielen Fällen.
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Diagnose der HIV-PNP
Zur Diagnose einer Polyneuropathie werden neurologische Tests und Untersuchungen durchgeführt. Dazu gehören:
- Test auf Berührungsempfindlichkeit: z. B. mit einem Nylonfaden, der leicht auf Hände und Füße gedrückt wird.
- Test auf Vibrationsempfindlichkeit (Stimmgabeltest): Eine angeschlagene Stimmgabel wird an den Hand- oder den Fußknöchel gehalten. Der Stimmgabeltest prüft, ob die Tiefensensibilität erhalten ist.
- Untersuchung der Muskeleigenreflexe
- Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit (Elektroneurografie): Dabei misst man, wann ein absichtlich gesetzter Nervenreiz an einer bestimmten Stelle als Signal ankommt. Bei beginnenden Nervenschädigungen ist die Leitgeschwindigkeit vermindert.
- Untersuchung der Aktivität von Muskeln mithilfe der Elektromyografie
- Bei Bedarf werden auch Proben des Nervengewebes (Nervenbiopsien) und ggfls. Proben des Muskelgewebes, welches mikroskopisch und histochemisch untersucht wird, sowie das Druck- und Temperaturempfinden untersucht.
Therapie der HIV-PNP
Kausal lassen sich Polyneuropathien - je nach klinischer Ausprägung - beispielsweise mit Immunglobulinen oder Corticosteroiden behandeln. Bei medikamentös-toxisch induzierten Formen kann ein Absetzen der toxischen Substanz in Absprache mit dem internistischen HIV-Behandler notwendig sein. Die HAART sollte möglichst unter Ausschluss potenziell neurotoxischer Substanzen erfolgen.
Antiretrovirale Therapie (HAART)
Bei einer DSP gibt es wenige gesicherte Therapien, vermutlich ist aber die Umstellung auf eine hoch-aktive antiretrovirale Therapie (HAART) effektiv. Dann sei die Neuropathie nach drei bis vier Monaten vorüber. Unter HAART zeigen sich Besserungen in der quantitativen sensorischen Testung. Neurotoxische Präparate sollten abgesetzt werden. Es kann bis zu sechs Monate dauern, bis eine Besserung eintritt.
Symptomatische Therapie
Die Therapie der Schmerzen ist ein wichtiger Bestandteil der Behandlung. Es ist wichtig, die Dosierung, unerwünschte Wirkungen und Wechselwirkungen der Medikamente zu berücksichtigen. Die Dosierung sollte langsam gesteigert und bei Nebenwirkungen gesenkt werden. Ein Wirkmechanismus ist pathophysiologisch sinnvoll, wie z.B. Duloxetin bei paralleler depressiver Episode.
Topische Capsaicin-Therapie
Eine weitere Option stellt die lokale Behandlung mit Capsaicin dar, z.B. mit Substanzen, die dafür zugelassen sind. Eine einmalige Applikation von maximal 1 Stunde bewirkt eine Schmerzlinderung über 3 Monate. Das Capsaicin-Pflaster enthält 8% Capsaicin, d. h. die Capsaicin-Konzentration beträgt 8% bzw. 640 µg/cm². Es handelt sich um ein transdermales Pflaster vom Mikroreservoir-Typ. Vor der Applikation sollte ein topisches Lokalanästhetikum (z.B. Lidocain) auf die zu markierenden Arealen aufgetragen werden. Das Capsaicin-Pflaster wird für 30 Minuten an den Füßen und für 60 Minuten an anderen Stellen appliziert. Nach der Entfernung des Pflasters sollte eine Reinigung mit Reinigungsgel für ca. 1 Minute erfolgen. Eine erneute Behandlung sollte frühestens nach 90 Tagen erfolgen. Mögliche Nebenwirkungen sind vorübergehende Schmerzen, Erytheme, Juckreiz, Papeln, Bläschen, Ödeme, Schwellungen und Trockenheit der Haut.
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Weitere schmerzlindernde Maßnahmen
Zur symptomatischen Therapie stehen verschiedene Medikamente zur Verfügung, z.B. Opioide wie Tramal ret.
Prognose und Lebensqualität
Die sensorischen Neuropathien schränken erheblich die Lebensqualität ein und sind mitunter Grund für Therapieabbrüche. Deshalb muss bei einer Neuropathie rechtzeitig etwas unternommen werden.
HIV-assoziierte Myelopathie
Eine HIV-Infektion kann auch Myelopathien - Schädigungen des Rückenmarks - nach sich ziehen, wobei die überwiegende Zahl der Patienten erst spät im Verlauf der Infektion daran erkrankt. Ein frühes Zeichen sind Fehlempfindungen (Parästhesien, Dysästhesien), weil Sinnesreize durch das Rückenmark nicht mehr ordnungsgemäß an das Gehirn geleitet und daher von diesem missverstanden werden. Bei fortschreitender Erkrankung steigt die Muskelanspannung und der Patient leidet zunehmend unter Gangstörungen, die durch sogenannten Scherengang, bei dem die Beine überkreuzt werden, beziehungsweise spastische Lähmung der Beine gekennzeichnet sind. Zudem kommt es vermehrt zu Blasenentleerungsstörungen.
Vor der Behandlung müssen zunächst alle anderen Ursachen einer Myelopathie ausgeschlossen werden. Kommt nur noch eine HIV-assoziierte Rückenmarksschädigung infrage, dann ist eine konsequente antiretrovirale Therapie die beste Wahl, das heißt, der behandelnde Arzt sollte eine HAART einleiten beziehungsweise intensivieren.
Immunrekonstitutionssyndrom (IRIS)
Eine relativ neue Komplikation einer HIV-Infektion ist das sogenannte Immunrekonstitutionssyndrom (Immune Reconstitution Inflammatory Syndrom, IRIS). Das IRIS entwickelt sich meist kurz nach Beginn einer HAART, während der sich die Patienten zunächst gut erholen. Dann bewirkt die hochaktive antiretrovirale Therapie jedoch eine übermäßige Stimulation des Immunsystems und aktiviert so Entzündungszellen im Gewebe und auch im Gehirn. Irreversible neurologische Schäden können die Folge sein. Diese Entzündungsreaktion kann zudem eine subklinische opportunistische Krankheit (Infektion oder Tumor) demaskieren, also symptomatisch werden lassen.
Bei Patienten, die ein solches Immunrekonstitutionssyndrom entwickeln, sollte die HAART vorsichtig eingesetzt werden, also zum Beispiel erst nach erfolgreicher Behandlung einer opportunistischen Infektion begonnen werden. Umstritten ist die Gabe von Corticosteroiden: Sie kann einerseits lebensrettend sein, andererseits aber auch das Immunsystem erneut schwächen.
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