Polyneuropathie der kleinen Fasern: Ursachen, Diagnose und Therapie

Die Polyneuropathie der kleinen Fasern (Small Fiber Neuropathy, SFN) ist eine Erkrankung, die die kleinen, marklosen oder dünn myelinisierten Nervenfasern betrifft. Diese Nervenfasern spielen eine wichtige Rolle bei der Schmerzwahrnehmung, der Temperaturregulation und der autonomen Funktion. Die SFN kann eine Vielzahl von Symptomen verursachen, die die Lebensqualität der Betroffenen erheblich beeinträchtigen können.

Einführung

Die Polyneuropathie ist eine Erkrankung, die durch Schädigung der peripheren Nerven verursacht wird. Typische Symptome sind Gefühlsstörungen und Taubheitsgefühle in den Füßen und Beinen, was zu Unsicherheit beim Gehen führen kann, insbesondere im Dunkeln. Ziel der Diagnostik ist es, die Schädigung der peripheren Nerven nachzuweisen und deren Ursache zu ermitteln. Die Small Fiber Neuropathie (SFN) betrifft spezifisch die kleinen, unmyelinisierten oder gering myelinisierten Nervenfasern, die für die Schmerz- und Temperaturempfindung sowie für autonome Funktionen zuständig sind.

Ursachen der Small Fiber Neuropathie

Die Ursachen der SFN sind vielfältig und nicht immer leicht zu identifizieren. Es ist wichtig zu beachten, dass die Polyneuropathie keine eigentliche Krankheitsursache darstellt, sondern meistens auf einer anderen Erkrankung basiert. Zu den häufigsten Ursachen gehören:

• Metabolische Ursachen:
  • Diabetes mellitus: Dies ist eine der häufigsten Ursachen für Polyneuropathien, einschließlich der SFN. Sowohl Typ-1- als auch Typ-2-Diabetes können zu Nervenschäden führen. Studien zeigen, dass die diabetische Neuropathie stark unterdiagnostiziert ist und mehr als 30 % aller Diabetespatienten betrifft.
  • Gestörte Glukosetoleranz: Auch ohne manifesten Diabetes kann eine gestörte Glukosetoleranz zu Nervenschäden führen.
  • Hypothyreose: Eine Schilddrüsenunterfunktion kann ebenfalls eine SFN verursachen.
• Infektionen:
  • HIV-Infektion: Das humane Immundefizienz-Virus kann Nervenschäden verursachen.
  • Hepatitis C: Eine Hepatitis-C-Infektion kann ebenfalls zu einer SFN führen. Interessanterweise wurde bei einigen Fibromyalgie-Patienten mit SFN eine Hepatitis-C-Infektion diagnostiziert, die erfolgreich behandelt werden konnte.
  • Chagas-Krankheit: Diese durch Trypanosoma cruzi verursachte Infektion kann ebenfalls eine Neuropathie auslösen.
• Medikamente und Substanzen:
  • Metronidazol: Dieses Antibiotikum kann in seltenen Fällen Nervenschäden verursachen.
  • Statine: Diese Cholesterinsenker werden gelegentlich mit Neuropathien in Verbindung gebracht.
  • Nitrofurantoin: Dieses Antibiotikum zur Behandlung von Harnwegsinfektionen kann ebenfalls Nervenschäden verursachen.
  • Chemotherapeutika: Einige Krebsmedikamente sind bekannt dafür, Neuropathien zu verursachen.
  • Alkohol: Chronischer Alkoholkonsum ist eine häufige Ursache für Polyneuropathien.
• Autoimmunerkrankungen:
  • Systemischer Lupus erythematodes (SLE): Diese Autoimmunerkrankung kann verschiedene Organe betreffen, einschließlich der Nerven.
  • Sjögren-Syndrom: Diese Autoimmunerkrankung führt zu trockenen Augen und trockenem Mund, kann aber auch Nervenschäden verursachen.
  • Zöliakie: Diese Autoimmunerkrankung, die durch eine Reaktion auf Gluten ausgelöst wird, kann ebenfalls mit einer Neuropathie einhergehen.
  • Sarkoidose: Diese entzündliche Erkrankung kann verschiedene Organe betreffen, einschließlich der Nerven. Bei acht Fibromyalgie-Patienten mit SFN wurden nicht näher bezeichnete Marker für eine Störung des Immunsystems gefunden.
• Hereditäre Ursachen:
  • HSAN II, III, IV: Dies sind seltene hereditäre sensible und autonome Neuropathien.
  • Erythromelalgie: Diese seltene Erkrankung verursacht brennende Schmerzen und Rötungen, typischerweise in den Füßen und Händen.
  • Natriumkanalmutationen: Mutationen in Genen, die für Natriumkanäle kodieren, können zu verschiedenen Neuropathien führen.
  • Amyloidose: Diese Erkrankung ist durch die Ablagerung von Amyloidproteinen in verschiedenen Organen gekennzeichnet, einschließlich der Nerven.
  • Morbus Fabry: Diese seltene genetische Erkrankung führt zu einer Anhäufung von Fettsubstanzen in den Zellen, was zu verschiedenen Symptomen, einschließlich Neuropathie, führen kann. Die Alpha-Galaktosidase-Aktivität im Blut und ein GLA-Gentest (Trockenbluttest) können zur Diagnose beitragen, insbesondere bei Frauen.
• Malnutrition:
  • Vitamin B1- oder B12-Mangel: Ein Mangel an diesen Vitaminen kann zu Nervenschäden führen.
  • Vitamin B6-Überdosierung: Paradoxerweise kann auch eine übermäßige Einnahme von Vitamin B6 eine Neuropathie verursachen.
• Paraneoplastische Ursachen:
  • Multiples Myelom: Diese Krebserkrankung der Plasmazellen kann eine Neuropathie verursachen.
• Stress:
  • Stress kann sowohl eine primäre als auch eine sekundäre Ursache einer Polyneuropathie sein. Dauernde Stressbelastungen können zu Schlafproblemen, Nervosität, Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Diabetes führen. Stress kann die Symptome von Diabetes und Polyneuropathie verstärken und die Entstehung einer Gürtelrose begünstigen, die in einigen Fällen die Entstehung einer Polyneuropathie auslöst oder begünstigt.
• Weitere Ursachen:
  • Fibromyalgie: Jüngste Forschungsergebnisse deuten darauf hin, dass die SFN in einigen Fällen eine Rolle bei der Fibromyalgie spielen könnte. Studien haben gezeigt, dass Fibromyalgie-Patienten eine reduzierte Anzahl kleiner Nervenfasern in der Haut aufweisen können.

Es ist wichtig zu beachten, dass in einigen Fällen die Ursache der SFN unbekannt bleibt (idiopathische SFN).

Symptome der Small Fiber Neuropathie

Die Symptome der SFN können vielfältig sein und variieren je nach betroffenem Nervenfasertyp. Zu den häufigsten Symptomen gehören:

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• Schmerzen:
  • Brennende Schmerzen: Dies ist eines der häufigsten Symptome der SFN. Die Schmerzen werden oft als brennend, stechend oder elektrisierend beschrieben.
  • Allodynie: Dies ist ein Schmerz, der durch normalerweise nicht schmerzhafte Reize ausgelöst wird, wie z. B. leichte Berührung oder Temperaturänderungen.
  • Hyperalgesie: Dies ist eine erhöhte Schmerzempfindlichkeit gegenüber schmerzhaften Reizen.
• Sensorische Störungen:
  • Taubheitsgefühle: Betroffene können Taubheitsgefühle oder ein vermindertes Gefühl in den Füßen und Händen verspüren.
  • Kribbeln und Parästhesien: Dies sind unangenehme Empfindungen wie Kribbeln, Ameisenlaufen oder Stechen.
  • Reduziertes Temperaturempfinden: Viele Patienten mit SFN haben Schwierigkeiten, zwischen warm und kalt zu unterscheiden.
• Autonome Störungen:
  • Trockene Augen und trockener Mund: Dies sind häufige Symptome aufgrund einer beeinträchtigten Funktion der Speichel- und Tränendrüsen.
  • Veränderungen der Herzfrequenz und des Blutdrucks: Die SFN kann zu Herzrhythmusstörungen, niedrigem Blutdruck oder orthostatischer Hypotonie (Blutdruckabfall beim Aufstehen) führen.
  • Verdauungsprobleme: Übelkeit, Erbrechen, Durchfall oder Verstopfung können auftreten.
  • Blasenfunktionsstörungen: Schwierigkeiten beim Wasserlassen oder häufiger Harndrang können auftreten.
  • Übermäßiges Schwitzen oder vermindertes Schwitzen: Die SFN kann die Schweißdrüsenfunktion beeinträchtigen.

Die Symptome beginnen typischerweise in den Füßen und breiten sich dann nach oben aus (längenabhängige Verteilung). In einigen Fällen können die Symptome jedoch auch generalisiert sein.

Diagnose der Small Fiber Neuropathie

Die Diagnose der SFN basiert auf einer Kombination aus klinischer Untersuchung, neurologischen Tests und speziellen Untersuchungen zur Beurteilung der Funktion der kleinen Nervenfasern. Zu den wichtigsten diagnostischen Verfahren gehören:

• Anamnese und körperliche Untersuchung: Der Arzt wird sich nach den Symptomen, der Krankengeschichte und möglichen Risikofaktoren erkundigen. Eine neurologische Untersuchung wird durchgeführt, um die sensorische Funktion, die Reflexe und die Muskelkraft zu beurteilen.
• Quantitative sensorische Testung (QST): Diese Methode dient der quantitativen Bestimmung der klinischen Symptomatik. Die QST untersucht die Wahrnehmung von Kälte-, Wärme- und Schmerzreizen. Bei Fibromyalgie-Patienten wurde beispielsweise eine verminderte Wahrnehmung für Kälte- und Wärmereize festgestellt. Die Untersuchung ist jedoch insgesamt wenig sensitiv.
• Schmerz-assoziierte evozierte Potentiale (PREP): Diese Methode misst die Reaktion des Gehirns auf Schmerzreize. Eine Verzögerung oder Abschwächung der Schmerzimpulsweiterleitung zum Gehirn kann auf eine SFN hindeuten. PREP hat eine recht hohe Sensitivität.
• Hautstanzbiopsie: Dies ist die wichtigste Untersuchung zur Diagnose der SFN. Dabei wird eine kleine Hautprobe entnommen, typischerweise am lateralen distalen Unterschenkel oberhalb des Malleolus, und die Anzahl der intraepidermalen Nervenfasern (IENFD) gemessen. Eine reduzierte IENFD ist ein Kennzeichen der SFN. Im Idealfall sollte ein Vergleich mit einer Hautbiopsie an einem proximalen Extremitätenabschnitt erfolgen, um festzustellen, ob die SFN längenabhängig oder generalisiert ist. Die Hautstanzbiopsie weist in etwa 80 % der Fälle eine reduzierte intraepidermale Nervenfaserdichte auf.
• Corneale konfokale Mikroskopie: Diese nicht-invasive Methode ermöglicht die Beurteilung der Nervenfasern in der Hornhaut des Auges. Eine automatisierte Auswertung ermöglicht die Messung der Nervenfaserlänge und -dichte. Die Methode hat eine vergleichsweise hohe Sensitivität.
• Quantitative Sudomotor Axon Reflex Testing (QSART): Diese Methode misst die Schweißproduktion als Indikator für die Funktion der autonomen Nervenfasern. QSART hat jedoch eine sehr geringe Sensitivität.
• Laser-evozierte Potentiale: Diese Methode reizt A-Delta- und C-Fasern und misst die kortikalen Potentiale, die der A-Delta-Faser-Aktivität entsprechen.
• Elektrophysiologische Untersuchungen (Neurographie, Elektromyographie): Diese Untersuchungen werden in der Regel durchgeführt, um andere Ursachen für Neuropathien auszuschließen. Bei der SFN sind die Ergebnisse der Neurographie (Messung der Nervenleitgeschwindigkeit) oft unauffällig, da die großen, myelinisierten Nervenfasern nicht betroffen sind. Die Elektromyographie zeigt in der Regel keine Zeichen einer floriden oder chronischen Denervierung.
• Nervenbiopsie: In seltenen Fällen kann eine Nervenbiopsie erforderlich sein, insbesondere bei Verdacht auf Vaskulitis (Entzündung der Blutgefäße).
• Labordiagnostik: Um mögliche Ursachen für die SFN zu identifizieren, werden verschiedene Blutuntersuchungen durchgeführt, darunter:
  • Nüchternblutzucker, HbA1c, oraler Glukosetoleranztest (zur Diagnose von Diabetes oder gestörter Glukosetoleranz)
  • GOT, Gamma-GT, CDT (zur Beurteilung der Leberfunktion und des Alkoholkonsums)
  • TSH (zur Beurteilung der Schilddrüsenfunktion)
  • Vitamin B1- und B6-Spiegel
  • Vitamin B12-Spiegel, evtl. Holotranscobalamin
  • Hepatitis C Virus Antikörper, HIV-Test
  • Immunelektrophorese
  • ANA, RF, ds-DNA-AK, Anti-Sm-Antikörpern, Anti-Ro/SSA , Anti-La/SSB (zum Nachweis von Autoimmunerkrankungen)
  • Eventuell genetische Diagnostik (bei Verdacht auf Natriumkanalmutationen)
  • Alpha-Galaktosidase-Aktivität im Blut, GLA-Gentest (Trockenbluttest-insbesondere bei Frauen) (zum Nachweis von Morbus Fabry)
  • Erregernachweis Trypanosoma cruzi (Blutausstrich (akute Erkrankung) , Antikörpertest (chronische Phase der Erkrankung) (zum Nachweis der Chagas-Krankheit)
  • Gliadin-IgG- und IgA-Antikörper, Anti-Endomysium- Antikörper (EMA-IgA) (zum Nachweis von Zöliakie)
• Liquordiagnostik: In einigen Fällen kann eine Untersuchung des Nervenwassers (Liquor cerebrospinalis) erforderlich sein, um andere neurologische Erkrankungen auszuschließen.

Therapie der Small Fiber Neuropathie

Die Therapie der SFN zielt darauf ab, die Symptome zu lindern, die Lebensqualität zu verbessern und, wenn möglich, die zugrunde liegende Ursache zu behandeln.

• Behandlung der Grunderkrankung: Wenn die SFN durch eine Grunderkrankung wie Diabetes, Hepatitis C oder eine Autoimmunerkrankung verursacht wird, sollte diese behandelt werden. Eine gute Blutzuckereinstellung bei Diabetes ist entscheidend, um das Fortschreiten der Neuropathie zu verlangsamen. Bei Hepatitis C kann eine antivirale Therapie die Nervenschäden reduzieren. Autoimmunerkrankungen können mit Immunsuppressiva behandelt werden.
• Symptomatische Therapie: Da die Behandlung der Ursache nicht immer möglich oder erfolgreich ist, ist die symptomatische Therapie oft ein wichtiger Bestandteil der Behandlung.
  • Schmerzmittel:
    • Antidepressiva: Trizyklische Antidepressiva (z. B. Amitriptylin) und selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SSNRI) (z. B. Duloxetin, Venlafaxin) können bei neuropathischen Schmerzen wirksam sein.
    • Antiepileptika: Gabapentin und Pregabalin sind Antiepileptika, die auch bei neuropathischen Schmerzen eingesetzt werden.
    • Opioide: In schweren Fällen können Opioide zur Schmerzlinderung eingesetzt werden, sollten aber aufgrund des Suchtpotenzials und möglicher Nebenwirkungen nur als Ultima Ratio in Betracht gezogen werden.
    • Schmerzmittel: Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) wie Ibuprofen oder Diclofenac sind in der Regel weniger wirksam bei neuropathischen Schmerzen, können aber bei entzündlichen Schmerzen helfen.
  • Weitere Therapien:
    • Capsaicin-Creme: Capsaicin ist ein Wirkstoff aus Chilischoten, der bei lokaler Anwendung Schmerzen lindern kann.
    • Lidocain-Pflaster: Lidocain ist ein Lokalanästhetikum, das in Form von Pflastern auf die Haut aufgetragen werden kann, um Schmerzen zu lindern.
    • Physiotherapie: Physiotherapeutische Maßnahmen können helfen, die Muskelkraft und Koordination zu verbessern und Schmerzen zu lindern.
    • Hochtontherapie (HiToP® PNP): Diese spezielle Form der Elektrotherapie kann bei Polyneuropathie eingesetzt werden.
• Ernährung und Bewegung:
  • Eine ausgewogene Ernährung und regelmäßige Bewegung sind für die Gesunderhaltung des gesamten Körpers wichtig - so auch für die Nerven. Durch eine vollwertige Kost werden die Nerven mit lebenswichtigen Nährstoffen und Energie versorgt; Bewegung fördert die Durchblutung und Sauerstoffversorgung. Speziell bei Typ-2-Diabetes werden daher eine Ernährungsumstellung, der Abbau von Übergewicht und ein angepasstes Fitness-Programm empfohlen.
  • Rauchen erhöht das Risiko für Nervenschäden und kann bestehende Beschwerden verstärken. Ähnliches gilt auch für einen hohen Alkoholkonsum.
• Vitamin-B1-Mangel ausgleichen:
  • Ein Mangel an Vitamin B1 kann Neuropathien auslösen oder verstärken. Diabetiker haben ein erhöhtes Risiko, einen gravierenden Vitamin-B1-Mangel zu entwickeln. Für Diabetiker ist daher neben einer guten Blutzuckereinstellung auch der Ausgleich eines Vitamin-B1-Mangels von zentraler Bedeutung. Milgamma® protekt ist ein rezeptfreies Medikament bei Nervenschäden (Neuropathien) durch Vitamin-B1-Mangel. Der Wirkstoff Benfotiamin ist eine Vorstufe von Vitamin B1, die besser vom Körper aufgenommen werden kann als das "einfache" Vitamin B1.
• Fußpflege:
  • Nervenschäden in den Beinen führen dazu, dass die Füße besonders anfällig für Verletzungen sind. Die Füße sollten täglich kontrolliert werden, um Veränderungen frühzeitig zu erkennen. Unpassende Schuhe gehören zu den häufigsten Auslösern von Fußverletzungen bei Menschen mit Neuropathien.
• Stressmanagement:
  • Da Stress eine Rolle bei der Entstehung und Verschlimmerung von Polyneuropathien spielen kann, ist es wichtig, Stress abzubauen. Entspannungstechniken wie Yoga, Meditation oder autogenes Training können helfen, Stress zu reduzieren.

Fibromyalgie und Small Fiber Neuropathie

Jüngste Forschungsergebnisse deuten auf einen Zusammenhang zwischen Fibromyalgie und SFN hin. Fibromyalgie ist eine chronische Schmerzerkrankung, die durch weit verbreitete Schmerzen, Müdigkeit und Schlafstörungen gekennzeichnet ist. Lange Zeit wurde angenommen, dass Fibromyalgie keine organische Ursache hat. Neuere Studien haben jedoch gezeigt, dass bei einigen Fibromyalgie-Patienten eine SFN vorliegt.

Forscher des Würzburger Universitätsklinikums konnten zeigen, dass Fibromyalgie-Patienten eine verminderte Wahrnehmung für Kälte- und Wärmereize sowie eine reduzierte Anzahl kleiner Nervenfasern in der Haut aufweisen. Eine Studie des Massachusetts General Hospital in Boston bestätigte diese Ergebnisse und fand bei einem Teil der Fibromyalgie-Patienten die Kriterien für eine SFN erfüllt.

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Diese Erkenntnisse könnten einen Paradigmenwechsel in der Behandlung der Fibromyalgie bedeuten. Wenn eine SFN als Ursache der Fibromyalgie identifiziert wird, könnte eine gezielte Behandlung der Nervenschäden die Symptome lindern.

Autonome Polyneuropathie

Neben der peripheren Polyneuropathie, die sich durch Kribbeln in Händen oder Füßen bemerkbar macht, gibt es auch die autonome Polyneuropathie. Diese kann verschiedene Organe wie Herz und Kreislauf, Magen-Darm-Trakt, Nieren und Blase oder Augen beeinträchtigen. Die Diagnose ist oft schwierig, und die Ursachen können Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Diabetes oder ein erhöhter Blutdruck sein. Stress kann das Entstehen solcher Ursachen begünstigen oder die Ursachen verstärken, oder auch selbst eine Ursache sein.

Verlauf und Prognose

Der Verlauf der SFN ist variabel und hängt von der Ursache und der Wirksamkeit der Behandlung ab. In vielen Fällen ist der Verlauf günstig, und die Symptome bleiben auf Schmerzen beschränkt. Es ist jedoch wichtig, an behandelbare Ursachen zu denken und die Diagnose im Verlauf erneut zu überprüfen.

Prävalenz

Die Prävalenz der SFN wird auf 10-50/100.000 geschätzt. Das Auftreten erfolgt meist ab ca. dem 50. Lebensjahr. Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass die SFN wahrscheinlich stark unterdiagnostiziert ist.

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