Polyneuropathie nach Whipple-OP: Ursachen und Behandlungsmöglichkeiten

Die Whipple-Operation, auch als pyloruserhaltende Pankreaskopfresektion bekannt, ist ein komplexer chirurgischer Eingriff, der hauptsächlich zur Behandlung von Tumoren im Kopfbereich der Bauchspeicheldrüse eingesetzt wird. Obwohl diese Operation lebensrettend sein kann, ist sie auch mit einem Risiko für verschiedene Komplikationen verbunden, darunter die Polyneuropathie.

Einführung in die Thematik

Die Polyneuropathie ist eine Erkrankung, die mehrere periphere Nerven betrifft und zu einer Vielzahl von Symptomen führen kann, wie z. B. Schmerzen, Taubheitsgefühle, Kribbeln und Muskelschwäche. Das Auftreten einer Polyneuropathie nach einer Whipple-Operation kann die Lebensqualität der Betroffenen erheblich beeinträchtigen. Dieser Artikel beleuchtet die möglichen Ursachen für das Auftreten einer Polyneuropathie nach einer Whipple-Operation und gibt einen Überblick über die diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten.

Die Bauchspeicheldrüse und ihre Erkrankungen

Die Bauchspeicheldrüse (Pankreas) befindet sich retroperitoneal in Höhe der ersten zwei Lendenwirbel sowie der Nieren. Sie verläuft beginnend vom duodenalen C (i. e. Papillenregion) hinter dem Magen bis zur Milz. Sie ist etwa 13-15 cm lang und wiegt ca. 70-90 g, besitzt exokrine und endokrine Funktionen. Sie produziert exokrine Enzyme, die essenziell für die Nährstoffaufbereitung/-aufnahme sind. Endokrin sind vorrangig die Hormone Insulin und Glukagon zu nennen, welche maßgeblich an der Regulation des Blutzuckerspiegels über verschiedene Mechanismen beteiligt sind.

Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse lassen sich in traumatische und nicht-traumatische Erkrankungen unterscheiden. Bei den nicht-traumatischen Erkrankungen kann unterschieden werden zwischen denen, welche die exokrine und die endokrine Funktion der Bauchspeicheldrüse betreffen. Die häufigste Erkrankung der Bauchspeicheldrüse, die vorrangig die exokrine Funktion betrifft, ist die akute Pankreatitis. Diese wiederum lässt sich in verschiedene Verlaufsformen unterscheiden. Die häufigste Erkrankung, welche die endokrine Funktion betrifft, ist der Diabetes mellitus Typ II. Darüber hinaus gibt es verschiedene Pankreasneoplasien, die mit einer endokrinen und/oder exokrinen Symptomatik einhergehen können, für sich jedoch als eigenständige Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse definiert werden.

Neoplasien des Pankreas

Durch eine Deregulation des Zellstoffwechsels kommt es zu einem nicht-kontrollierten Wachstum von Bauchspeicheldrüsenzellen: eine Neoplasie entsteht. Hierbei werden gutartige (ca. 10 %) und bösartige Neoplasien (ca. 90 %) unterschieden, die von den enzymproduzierenden Teilen der Bauchspeicheldrüse (sogenanntes exokrines Pankreas) oder den hormonproduzierenden Teilen der Bauchspeicheldrüse (sogenanntes endokrines Pankreas) ihren Ausgang nehmen können. Die häufigste bösartige Neoplasie der Bauchspeicheldrüse ist, dass von den Zellen des Bauchspeicheldrüsenganges ausgehende duktale Pankreaskarzinom (> 95 % aller bösartigen Neoplasien). Zystische Veränderungen der Bauchspeicheldrüse stellen eine Sonderform dar, da ein Teil dieser primär benignen Veränderungen in ein malignes Wachstum übergehen kann. Im Folgenden sollen die zystischen Neoplasien sowie das Pankreaskarzinom differenziert betrachtet werden.

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Zystische Neoplasien des Pankreas sind eine heterogene Gruppe von Veränderungen, deren Häufigkeit mit ca. 10 % unter allen Neoplasien des Pankreas angegeben wird. Die zystischen Neoplasien sind jedoch von besonderer Bedeutung, da ein kleiner Teil dieser maligne entarten kann. Eine weitere Differenzierung dieser ist somit von entscheidender Bedeutung, da es das Ziel ist, potentiell maligne zystische Läsionen noch vor der Entstehung einer Krebserkrankung operativ zu entfernen. In diesem Kontext ist jedoch zu beachten, dass ca. 30 % aller zystischen Pankreasläsionen Pseudozysten darstellen, die nicht neoplastisch sind. Diese sind in der Regel mit einer abgelaufenen Pankreatitis assoziiert und mitunter schwierig von neoplastischen Zysten zu unterscheiden.

Die Symptomatik von zystischen Neoplasien ist unspezifisch. Die Symptome reichen von Oberbauchschmerzen über Gewichtsverlust, Ikterus, Fettstühlen, einem neu aufgetretenen Diabetes mellitus bis hin zur akuten Pankreatitis. Die Differentialdiagnose zwischen den verschiedenen zystischen Läsionen ist selbst mittels Endosonographie, CT und MRT nicht immer eindeutig und bedarf ausgewiesener Expertise.

Die Whipple-Operation

Ergibt sich eine operative Therapieindikation, so richtet sich das Resektionsverfahren nach der Lage des Tumors. So bedürfen Neoplasien im Kopfbereich in der Regel der Resektion des Bauchspeicheldrüsenkopfes, des Zwölffingerdarms, eines Teils des Gallengangs sowie ggf. weiterer Organe/Teilorgane im Sinne einer pyloruserhaltenden Pankreaskopfresektion. Je nach Lage und Größe der Neoplasie kann es notwendig werden, auch einen Teil des Magens zu entfernen und damit eine klassische Wipple‘sche Operation auszuführen. Läsionen im Korpus sowie im Schwanz des Pankreas bedürfen in der Regel einer weniger aufwendigen Resektion im Sinne einer Links- bzw. erweiterten Linksresektion des Pankreas. Sind Nachbarstrukturen mitbetroffen, kann eine Mitresektion notwendig sein, sofern dies möglich ist.

Bei der operativen Therapie ist zudem zu beachten, dass häufig eine bereits maligne Entartung der zystischen Neoplasien nicht ausgeschlossen werden kann. In diesen Fällen sollte die Operation analog zu der eines Pankreaskarzinoms nach dem Prinzip der „No touch isolation technique“ (NTIT) mit regionaler Lymphadenektomie und ggf. en-bloch Resektion von Nachbarstrukturen- und/oder Organen erfolgen.

Pankreaskarzinom

Von den malignen Neoplasien des Pankreas (ca. 90 % aller Neoplasien) stellen das duktale Adenokarzinom und seine Subtypen (z. B. adenosquamöses Karzinom, hepatoid differenziertes Karzinom, undifferenziertes Karzinom mit osteoklasten-ähnlichen Riesenzellen) ca. 95-98 % aller Entitäten dar. Andere sehr seltene, maligne Entitäten sind das zystische Adenokarzinom, das Azinuszellkarzinom, das endokrine Karzinom sowie Mischtypen dieser Entitäten. Als Präkanzerosen des invasiven Pankreaskarzinoms gelten die muzinös-zystische Neoplasie (MCN), die intraduktale papilläre muzinöse Neoplasie (IPMN) und pankreatische intraepitheliale Neoplasien (PanIN). Die histologische Diagnose des Pankreaskarzinoms erfolgt im Rahmen der pathohistologischen Klassifikation (sog. „Typing“ nach WHO).

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Jedes Jahr erkranken in Deutschland ca. 20000 Menschen an einem Pankreaskarzinom. Unter allen Krebserkrankungen besitzt das Pankreaskarzinom zusammen mit dem Mesotheliom die höchste krebsspezifische Mortalität. Aufgrund dessen ist die 5-Jahresüberlebenswahrscheinlichkeit bei < 10 %. Das Pankreaskarzinom (Adenokarzinom des Pankreas) steht bei Frauen an sechster, bei Männern an zehnter Stelle der häufigsten, neu aufgetretenen Krebserkrankungen in Deutschland. Bei der geschlechterübergreifenden, krebsspezifischen Mortalität steht es an 4. Stelle. Das mittlere Erkrankungsalter liegt zwischen 70-75 Jahren. Menschen mit einer genetischen oder erworbenen Risikokonstellation können jedoch schon im frühen Erwachsenenalter erkranken. Die Zuordnung des Tumors zu den drei Arealen der Bauchspeicheldrüse (Kopf, Körper und Schwanz) erfolgt nach dem Entstehungsort. Etwa zwei Drittel aller Pankreaskarzinome liegen im Kopf, 10-15 % verteilen sich jeweils auf Schwanz und Korpus.

Das derzeitige pathogenetische Verständnis basiert auf einem Progressionsmodell. Nach diesem führt die sequenzielle Akkumulation von Mutationen/Aberrationen über präkanzeröse Vorstufen wie der PanIN, der IPMN oder der MCN zur malignen Transformation. Bei über 90 % der Pankreaskarzinome finden sich Mutationen im KRAS-Onkogen. Weitere Mutationen sind die Inaktivierung von Tumorsuppressiongenen wie TP53, SMAD4 und CDKN2A. Das Risiko an einem Pankreaskarzinom zu erkranken, wird durch folgende Faktoren erhöht: Rauchen, Alkoholabusus, chronische Pankreatitis, Diabetes mellitus, Adipositas und genetische Faktoren.

Die allgemeinen Empfehlungen zielen auf eine Vermeidung von Risikofaktoren. Es hat jedoch bislang kein Verfahren/keine Anwendung Eingang in den klinischen Alltag gefunden, da die bisherigen Mittel und Methoden die krebsspezifische Mortalität nicht senken konnten. Für Personen mit hereditärer Belastung werden zum Teil entsprechende Untersuchungsprogramme empfohlen.

Die Symptomatik von Bauchspeicheldrüsenkrebs ist uncharakteristisch. In den meisten Fällen stellen sich unspezifische Allgemeinsymptome wie abdominelle Beschwerden ein (z. B. Appetitlosigkeit, Völlegefühl, Gewichtsverlust). Häufig beobachtet werden typischerweise Oberbauchschmerzen, welche teilweise in den Rücken ausstrahlen und im Laufe der Erkrankung an Stärke zunehmen. Bei Tumoren im Bauchspeicheldrüsenkopf kann es zu einer Störung des Gallenabflusses kommen. Dies führt zu einem Ikterus, mit gelblicher Verfärbung der Augen (Sklerenikterus), entfärbtem Stuhl, dunklem Urin und Pruritus. Außerdem kann man einen neu aufgetretenen oder sich verschlechternden Diabetes mellitus häufig beobachten.

An erster Stelle steht eine sorgfältige Anamnese sowie eine gründliche körperliche Untersuchung, da diese die Grundlage einer rationellen Diagnostik bilden. Verschiedene bildmorphologische Verfahren wie die Sonografie (vor allem die Endosonografie), die CT sowie die MRT bilden die Basis in der Diagnostik, wobei die einzelnen Untersuchungen sich ergänzen können. Eine histologische Sicherung ist vor einer kurativen Operation entbehrlich, da sie zudem das Risiko der Tumoraussaat erhöht. Vor einer palliativen Therapie ist diese jedoch obligat. Die ergänzende Bestimmung der Tumormarker CEA und CA 19-9 im Serum kann bei der Differenzierung sowie der Diagnosestellung hilfreich sein. Essentiell sind Serumbestimmungen der Tumormarker zur postoperativen Therapie- und Verlaufskontrolle. Die Grundlage für weitergehende Behandlungsempfehlungen ist die histopathologische Aufarbeitung von Biopsie - bzw. Operationspräparaten.

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Die Therapie richtet sich grundsätzlich nach der Resektabilität zum Zeitpunkt der Erstdiagnose. Hierbei wird unterschieden zwischen: 1. lokal begrenzt, resektabel, 2. lokal fortgeschritten, nicht resektabel und 3. Ein resektables Pankreaskarzinom liegt nur bei etwa 15-20 % der Patienten vor. Weitere 15-20 % der Pankreaskarzinompatienten haben einen nicht-resektablen, nicht metastasierten Tumor (Locally Advanced Pancreatic Cancer (LAPC)). Der Großteil der Patienten hat jedoch bei Erstdiagnose bereits eine fortgeschrittene Erkrankung mit Fernmetastasierung. Bei den lokal begrenzten Tumoren ist die radikale chirurgische Resektion die einzige kurative Option. Ziel ist die R0-Resektion.

Ursachen der Polyneuropathie nach Whipple-OP

Die genauen Ursachen für die Entstehung einer Polyneuropathie nach einer Whipple-Operation sind vielfältig und oft nicht vollständig geklärt. Es gibt jedoch mehrere Faktoren, die als mögliche Auslöser oder Risikofaktoren in Betracht gezogen werden:

1. Chirurgische Nervenläsionen: Während der Operation können Nerven in der Umgebung der Bauchspeicheldrüse unbeabsichtigt geschädigt werden. Dies kann durch direkte Verletzung, Kompression oder Dehnung der Nerven während des Eingriffs geschehen.
2. Chemotherapie: Viele Patienten mit Pankreaskarzinom erhalten nach der Whipple-Operation eine Chemotherapie, um das Risiko eines Rückfalls zu verringern. Bestimmte Chemotherapeutika, insbesondere Platin-basierte Medikamente und Taxane, sind jedoch für ihre neurotoxischen Wirkungen bekannt und können eine Polyneuropathie verursachen.
3. Mangelernährung und Vitaminmangel: Die Whipple-Operation kann die Verdauung und Nährstoffaufnahme beeinträchtigen, was zu Mangelernährung und Vitaminmangel führen kann. Insbesondere ein Mangel an Vitamin B12, das für die Funktion des Nervensystems essentiell ist, kann eine Polyneuropathie verursachen oder verschlimmern. Nach einer kompletten Entfernung des Magens - einer Gastrektomie - müssen die meisten Patienten langfristig mit einer Unterversorgung rechnen. Daher empfiehlt der behandelnde Arzt in der Regel von vornherein eine zusätzliche Vitamin-Gabe. Sie erfolgt in der Regel als Injektion in einen Muskel, um die fehlende "Verdauung" des Vitamins in Magen und Darm zu umgehen (intramuskulär, i.m). Es ist aber auch möglich, Vitamin B12 unter die Haut zu spritzen (subkutan, s.c.).
4. Diabetes mellitus: Ein neu aufgetretener oder sich verschlechternder Diabetes mellitus kann ebenfalls eine Ursache für Polyneuropathie sein.
5. Entzündungsprozesse: Entzündungsprozesse nach einer Operation können dazu führen, dass die peripheren Nerven erkranken.

Es ist wichtig zu beachten, dass diese Faktoren oft in Kombination auftreten können und sich gegenseitig verstärken.

Diagnose der Polyneuropathie

Die Diagnose einer Polyneuropathie nach einer Whipple-Operation umfasst in der Regel eine umfassende neurologische Untersuchung, eine detaillierte Anamnese und verschiedene diagnostische Tests. Zu den gängigen Diagnoseverfahren gehören:

• Neurologische Untersuchung: Der Arzt untersucht die Muskelkraft, Reflexe, Sensibilität und Koordination des Patienten, um das Ausmaß und die Art der Nervenschädigung zu beurteilen.
• Elektrophysiologische Untersuchungen (NLG/EMG): Diese Tests messen die elektrische Aktivität der Nerven und Muskeln und können helfen, die Diagnose einer Polyneuropathie zu bestätigen und die betroffenen Nerven zu identifizieren.
• Laboruntersuchungen: Blutuntersuchungen können durchgeführt werden, um Vitaminmangel, Stoffwechselstörungen (z. B. Diabetes) und andere mögliche Ursachen der Polyneuropathie auszuschließen.
• Nervenbiopsie: In seltenen Fällen kann eine Nervenbiopsie erforderlich sein, um die Diagnose zu bestätigen und andere Ursachen der Polyneuropathie auszuschließen.

Behandlung der Polyneuropathie

Die Behandlung der Polyneuropathie nach einer Whipple-Operation zielt darauf ab, die Symptome zu lindern, die Lebensqualität zu verbessern und die zugrunde liegenden Ursachen zu behandeln. Die Behandlungsstrategien können je nach den spezifischen Bedürfnissen des Patienten variieren und umfassen:

• Medikamentöse Therapie:
  • Schmerzmittel: Verschiedene Schmerzmittel, wie z. B. nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR), Opioide und Antikonvulsiva, können zur Linderung von neuropathischen Schmerzen eingesetzt werden.
  • Antidepressiva: Trizyklische Antidepressiva und selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SSNRI) können ebenfalls zur Behandlung von neuropathischen Schmerzen eingesetzt werden, da sie die Schmerzwahrnehmung im Gehirn beeinflussen.
  • Lokale Therapie: Eine lokale Therapie erfolgt zum Beispiel mittels Lidocain-Pflastern. Meistens ist es sinnvoll, mehrere Medikamente miteinander zu kombinieren. Zu beachten ist, dass sowohl Wirksamkeit als auch Nebenwirkungen eines Medikaments je nach Patient sehr verschieden sein können: Arzt und Patient sollten also genug Geduld aufbringen, um gemeinsam die individuell optimale Schmerztherapie zu finden. Hierbei ist auch wichtig, die Therapieziele zu besprechen: Eine völlige Schmerzfreiheit kann im Grunde fast nie erreicht werden. Realistisch ist eine Schmerzreduktion um 30 bis 50 Prozent, sodass Schlaf- und Lebensqualität des Patienten sich verbessern können. Dies muss dem Patienten bewusst gemacht werden, damit zu hohe Erwartungen und damit Enttäuschungen vermieden werden.
• Nicht-medikamentöse Therapie:
  • Physiotherapie: Physiotherapie kann helfen, die Muskelkraft und Koordination zu verbessern, Schmerzen zu lindern und dieFunktionsfähigkeit zu erhalten.
  • Ergotherapie: Ergotherapie kann Patienten helfen, Strategien zu entwickeln, um alltägliche Aktivitäten trotz der Polyneuropathie auszuführen.
  • Psychotherapie: Psychotherapie kann Patienten helfen, mit den emotionalen und psychologischen Auswirkungen der Polyneuropathie umzugehen und ihre Schmerzakzeptanz zu verbessern.
• Nahrungsergänzungsmittel: Bei nachgewiesenem Vitaminmangel können Nahrungsergänzungsmittel, insbesondere Vitamin B12, die Nervenfunktion unterstützen und die Symptome der Polyneuropathie lindern.
• Behandlung der Grunderkrankung: Wenn die Polyneuropathie durch eine andere Erkrankung wie Diabetes verursacht wird, ist es wichtig, diese Grunderkrankung zu behandeln, um die Nervenschädigung zu stoppen oder zu verlangsamen.
• Invasive Therapie: Manchmal ist es sinnvoll beziehungsweise erforderlich, neuropathische Schmerzen zusätzlich invasiv zu behandeln. Dies erfolgt unter anderem durch selektive Nervenblockaden, Ganglionblockaden oder Neuromodulationsverfahren.

Die optimale Behandlung postoperativer Nervenschmerzen erfordert ein multimodales Therapiemanagement, bestehend aus medizinischer und medikamentöser Behandlung, psychologisch-therapeutischen Maßnahmen sowie Bewegungstherapie. Hierzu müssen sich Patienten meist in spezialisierte Schmerzzentren begeben. Wichtig ist, dass die Therapie neuropathischer Schmerzen langfristig kontrolliert wird: So sollten Erfolg und Auswirkungen der Schmerzlinderung auf die Lebensbereiche des Patienten dokumentiert werden, beispielsweise in einem Schmerztagebuch. Leider können chronisch gewordene Nervenschmerzen oft nicht mehr vollständig geheilt werden. Umso wichtiger ist es in solchen Fällen, dass die Betroffenen lernen, richtig mit ihren Schmerzen umzugehen. Das Hauptziel der Behandlung neuropathischer Schmerzen ist und bleibt, die Lebensqualität der Betroffenen so gut es geht zu verbessern.

Prävention

Einige Maßnahmen können ergriffen werden, um das Risiko einer Polyneuropathie nach einer Whipple-Operation zu verringern:

• Sorgfältige chirurgische Technik: Eine sorgfältige chirurgische Technik kann dazu beitragen, Nervenverletzungen während der Operation zu vermeiden.
• Optimierung der Ernährung: Eine ausgewogene Ernährung und die Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln bei Bedarf können helfen, Vitaminmangel vorzubeugen.
• Kontrolle des Blutzuckerspiegels: Bei Patienten mit Diabetes ist es wichtig, den Blutzuckerspiegel gut zu kontrollieren, um Nervenschäden vorzubeugen.

Rehabilitation nach Bauchspeicheldrüsenkrebs

Gezielte Einzelernährungsberatung mit dem Ziel der beschwerdefreien Mahlzeiteneinnahme, Gewichtsstabilisierung, Reduktion von Fettstühlen, falls erforderlich Wundversorgung, Muskelaufbau-Training zur Förderung von Kraft und Ausdauer, Fortsetzen einer Chemotherapie oder Erhaltungstherapie, psychoonkologische Unterstützung, Angebote zur Besserung eventuell vorhandener Polyneuropathien oder Tumorfatigue, Überprüfen der Stoffwechsellage und ggf. Diabeteseinstellung durch Diabetologen, Lehrküche und strukturierte Diabetesschulung. In der Regel dauert die Rehabilitation nach einer Bauchspreicheldrüsen-OP drei Wochen.

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