Lagerung nach Lumbalpunktion: Ein umfassender Leitfaden

Die Lumbalpunktion (LP), auch bekannt als Liquorpunktion, ist ein Verfahren zur Entnahme von Liquor cerebrospinalis (Nervenwasser) aus dem Wirbelkanal im Bereich der Lendenwirbelsäule. Die Analyse des Liquors ermöglicht die Diagnose von Erkrankungen des Gehirns und des Rückenmarks. Neben der Diagnostik findet die Lumbalpunktion auch in therapeutischen Bereichen Anwendung, beispielsweise zur Medikamentengabe oder zur Schmerzstillung.

Indikationen für eine Lumbalpunktion

Eine Lumbalpunktion wird aus verschiedenen Gründen durchgeführt, sowohl diagnostisch als auch therapeutisch:

• Diagnostische Punktion:
  • Verdacht auf Entzündungen des Gehirns und der Gehirnhäute (Enzephalitis, Meningitis), um die verantwortlichen Erreger im Nervenwasser zu identifizieren.
  • Multiple Sklerose, da im Nervenwasser eine Anhäufung von bestimmten Eiweißen (Proteinen) und Entzündungszellen nachweisbar ist.
  • Infektiöse Erkrankungen des zentralen Nervensystems (bakterielle, virale, mykotische, parasitäre Infektionen).
  • Autoimmunerkrankungen.
  • Erkrankungen des Zentralnervensystems mit oder ohne Erkrankung des peripheren Nervensystems.
  • Neoplasien des zentralen Nervensystems (Meningeosis carcinomatosa).
  • Neurodegenerative Erkrankungen.
  • Unklare Bewusstseinsstörungen.
  • Ältere Blutungen (Verdacht auf Subarachnoidalblutung, SAB).
• Therapeutische Punktion:
  • Medikamentengabe (z.B. Chemotherapie bei Tumoren), um das Rückenmark leichter zu erreichen.
  • Schmerzstillung bei chirurgischen Eingriffen als Lumbalanästhesie oder Spinalanästhesie (z.B. Hüftoperation, Kaiserschnitt).
  • Reduktion des Liquorvolumens bzw. des Liquordrucks bei idiopathischer intrakranieller Hypertension (IIH; Pseudotumor cerebri).

Kontraindikationen für eine Lumbalpunktion

Es gibt bestimmte Situationen, in denen eine Lumbalpunktion nicht oder nur unter strenger Indikationsstellung durchgeführt werden sollte:

• Erhöhte Blutungsneigung oder Einnahme von Substanzen, die die Blutgerinnung hemmen (z.B. Antikoagulantien).
• Entzündungen der Haut oder des Gewebes in der Nähe der Punktionsstelle.
• Verdacht auf einen erhöhten Hirndruck mit Einklemmungsgefahr (vor Durchführung der Liquorpunktion muss dies ausgeschlossen werden, Methode der Wahl ist hierbei das craniale CT oder MRT).

Vorbereitung auf eine Lumbalpunktion

Vor einer Lumbalpunktion sind einige wichtige Schritte zu beachten:

• Aufklärung des Patienten: Der Patient muss mehr als 24 Stunden vor der Behandlung über die Punktion informiert werden (in Notfällen gilt diese Regel nicht). Neben der Aufklärung über den Eingriff muss der Patient eine schriftliche Einwilligung abgeben.
• Medikamentenanamnese: Der Patient sollte vorher keine Medikamente eingenommen haben, die zur Hemmung der Blutgerinnung führen.
• Laboruntersuchungen: Folgende Blutwerte sollten bekannt sein (Blutgerinnung: Quick, PTT, INR-Wert, Thrombozytenzahl; Schilddrüse: TSH). Die Laborwerte sollten nicht älter als vier Wochen sein und können bereits ambulant bestimmt werden.
• Bildgebung: Magnetresonanztomographie (MRT) oder Computertomographie (CT) des Schädels zum Ausschluss eines erhöhten intrakraniellen Drucks (Hirndruck) vor der Punktion [Nachweis vorliegender indirekter Hirndruckzeichen]. Beachte: Bei Verdacht auf eine bakterielle Meningitis, sollte die Lumbalpunktion bereits vor der Bildgebung durchgeführt werden, soweit keine klinischen Anzeichen für einen erhöhten Hirndruck vorliegen.

Durchführung einer Lumbalpunktion

Die Durchführung einer Lumbalpunktion umfasst mehrere Schritte:

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1. Lagerung: Der Patient sollte einen runden Rücken machen (Katzenbuckel) und kann entweder sitzend vornübergebeugt auf der Untersuchungsliege sein oder in Embryonalstellung liegen (Seitenlage, Beine und Arme angezogen, Kinn auf die Brust). Der Patient wird hierbei durch Kissen unterstützt. Lagerung sitzend mit aufgestellten Beinen, nach vorne gebeugt; ggf. Unterstützung durch Assistenz (alternativ: liegend mit angezogenen Beinen: „Embryonalhaltung“).
2. Lokalisierung: Tasten der Lokalisation: Höhe Beckenkamm (ca. LWK3/4) - hier oder einen Wirbelraum tiefer punktieren und vorher markieren (z.B. mit Spritzenkonus). Der Punktionsort befindet sich zwischen den Dornfortsätzen des 3. und 4. oder des 4. und 5. Lendenwirbelkörpers und wird mithilfe der Verbindungslinie zwischen den Beckenkämmen ermittelt.
3. Desinfektion und Abdeckung: Zunächst wird die Haut desinfiziert und die Hautstelle mit einem sterilen Tuch abgeklebt. Säubern, Desinfizieren, steriles Abdecken.
4. Lokalanästhesie: Durch eine Spritze erhält der Patient eine örtliche Betäubung. Diese wirkt nach etwa zwei Minuten. Evtl. Lokalanästhesie mit subkutaner Quaddel (1-2ml Lidocain 1-2%).
5. Punktion: Der Arzt führt eine Punktionsnadel zwischen zwei Lendenwirbeln ein (meistens in dem Wirbelzwischenraum der dritten und fünften Lendenwirbel). Hautpunktion mit Introducer (leicht nach kranial geneigt). Punktion mit atraumatischer Nadel (Öffnung nach Oben). Resistenzverlust („Pop“): wenige Millimeter vorschieben, Mandrin entfernen, Liquor sollte kommen. Die Spinalnadel wird nun in schräger Richtung nach kranial zum Bauchnabel gerichtet durch die Haut gestochen. Jetzt wird die Nadel bis zum Liquorraum unter Passage der Dura mater vorgeschoben. Zur Kontrolle der korrekten Lage der Spinalnadel wird aspiriert, sodass Liquortropfen austreten. Ist dies nicht der Fall, muss die Lage der Nadel korrigiert werden.
6. Liquorentnahme: Sobald der Wirbelkanal durch die Nadel erreicht ist, tropft das Nervenwasser aus dieser heraus. Dabei kann auch mit einem Steigrohr der Nervenwasserdruck ermittelt werden. Liquor in Röhrchen tropfen lassen (Reihenfolge der Röhrchen merken / markieren). Jeweils ca. 20-30 Tropfen = 2ml pro Röhrchen. Unsterile Röhrchen streng mit einer Hand halten, nicht die sterile Nadel berühren.
7. Probenverteilung:
   • 1. Röhrchen verwerfen (potentiell verunreinigt).
   • 2./3. Röhrchen „Backup“ für etwaige spätere Spezialdiagnostik.
   • 4. Röhrchen für Bakteriologie (Gramfärbung Kultur).
   • 5. Röhrchen für Labor (Zellzahl und -differenzierung, Eiweiß, Glukose, Laktat).
   • Bei Verdacht auf bakterielle Meningitis oder trübem Liquor: Mind. 1 Extra-Röhrchen mit 5ml („wie 3 andere Röhrchen zusammen“) für Liquorkultur.
   • Je eines der „Backup-Röhrchen“ zu Schnelltest und Mikroskopie.
8. Entfernung der Nadel: Andere Hand bleibt steril zum Wieder-Einführen des Mandrins und Ziehen der Nadel. Falls Reposition notwendig: Nadel zurück in Introducer ziehen, dann beide repositionieren.
9. Dauer: Die Lumbalpunktion selbst dauert etwa 15 Minuten.

Tipps:

• Bei schwieriger Anatomie Einsatz von Ultraschall mit Linearschallkopf (Längs- und Querschnitt, Markierung auf Haut).
• Verminderung postpunktioneller Beschwerden u.a. mit Wiedereinsetzen des Mandrins vor Entfernung der Nadel, Nutzung atraumatischer Nadel, nach Punktion ca. 1h flach liegen (allerdings wenig Evidenz).

Diagnostik und Laboruntersuchungen des Liquors

Im Labor wird die Zahl der Zellen im Nervenwasser oder die Zusammensetzung von Bestandteilen (Eiweiße, Glukose und Laktat) des Liquors analysiert.

Visuelle Interpretation:

• Trüb, evtl. eitrig: V.a. (bakterielle) Meningitis
• Xantochrom (= gelblich, rosa, rotbraun) bis blutig: V.a. SAB
• Wenn bei „Dreigläserprobe“ Blutmenge/-färbung in jedem neuen Röhrchen abnimmt → Hinweis auf traumatische Punktion

Labor:

• Zellzahl und -differenzierung
• Eiweiß, Glukose, Laktat
• Bei V.a. bakt. Meningitis zusätzlich:
  • Liquorkultur
  • Gramfärbung
  • PCR-/ Antigentestung

Differenzialdiagnostik Liquor:

• Bakterielle Meningitis:
  • Leukozyten (Zellzahl): >1.000/µl
  • Zytologie: Primär Granulozyten
  • Laktat >3,5mmol/l
  • Eiweiß >100mg/dl
  • Glukose meist <40mg/dl / 2,2mmol/l
  • Im Einzelfall bei früher bakt. Meningitis evtl. Zellzahl <1.000/µl - dann ggf. „nur“ Laktat/Protein erhöht.
• Virale Meningitis:
  • Leukozyten/µl (Zellzahl): <1.000 (>5)
  • Zytologie: Primär Lymphozyten (Frühphase + Granulozyten)
  • Laktat <3,5mmol/l
  • Eiweiß <100mg/dl
  • Glukose meist >40mg/dl / 2,2mmol/l (Herpes: evtl. niedriger)
• Normalbefund:
  • Leukozyten/µl (Zellzahl): <5
  • Zytologie: unauffällig
  • Laktat ≤2,7mmol/l
  • Eiweiß <50mg/dl
  • Glukose >40mg/dl / 2,2mmol/l

Lagerung nach der Lumbalpunktion

Nach einer Lumbalpunktion ist die richtige Lagerung des Patienten wichtig, um Komplikationen wie postpunktionelle Kopfschmerzen zu minimieren:

• Ruhe: Nach dem Eingriff sollte der Patient mindestens eine Stunde ruhen und sich hinlegen. Auch die folgenden 24 Stunden soll der Patient sich schonen. Einem Patienten wird nach einer Lumbalpunktion geraten sich auszuruhen.
• Flachliegen: Nach Punktion ca. 1h flach liegen (allerdings wenig Evidenz). Um Komplikationen zu vermeiden, sollte der Patient noch 1-2 Stunden auf dem Bauch liegen und einen Sandsack auf die Punktionsstelle aufgelegt bekommen.
• Flüssigkeitszufuhr: Des Weiteren sollte dem Patienten empfohlen werden, viel zu trinken.
• Beobachtung: Der Patient sollte nach der Punktion mindestens eine Stunde Bettruhe einhalten, um Kreislaufschwierigkeiten vorzubeugen.

Mögliche Beschwerden und Komplikationen nach einer Lumbalpunktion

Eine Lumbalpunktion birgt gewisse Risiken, über die der Patient zuvor von seinem Arzt informiert werden muss.

• Schmerzen: Generell beschreiben viele Patienten den Eingriff als unangenehm, da beim Einführen der Punktionsnadel die Hirnhäute gereizt werden. Beim Einstich selbst und sofern die Nadel eine Nervenwurzel berührt, kann es kurzzeitig zu Schmerzen kommen. Dieser Schmerz strahlt „elektrisierend“ in eines die beiden Beine aus, klingt aber schnell wieder ab. Häufig wird eine Lumbalpunktion, bezogen auf die empfundenen Schmerzen, einer Blutentnahme gleichgestellt. Nach einer Lumbalpunktion kann es zu Schmerzen an der Einstichstelle kommen, welche sich in dem gesamten Hüftbereich ausbreiten.
• Postpunktioneller Kopfschmerz: Eine Nebenwirkung kann der postpunktionelle Kopfschmerz sein. Die bereits oben genannten Kopfschmerzen treten selten auf und meist in einer aufrechten Körperhaltung. Die Kopfschmerzen lassen in einer liegenden Position erheblich nach. Dieser Schmerz kann einige Tage und in manchen Fällen auch einige Wochen anhalten. Die Kopfschmerzen selbst können nicht mit Schmerzmittel behandelt werden, jedoch kann Koffein und Theophyllin zu geringem Maße helfen.
• Weitere Beschwerden: Zusätzlich kann es auch zu Schmerzen an der Punktionsstelle kommen, die bis in die Hüftregion sich verbreiten, sowie Übelkeit, ein hoher Puls und niedriger Blutdruck.
• Seltene Komplikationen: In den seltensten Fällen kann es nach einer Lumbalpunktion zu Entzündungen, Blutungen oder auch anderen Komplikationen kommen. Bei erhöhtem Hirndruck: Einklemmung mit Störung von Kreislauf und Atmung (sehr seltene Nebenwirkung).
• Liquorleck und Blutpatch: Defekte in der Rückenmarkshaut (Liquorleck) können durch Punktionen (diagnostische Liquorpunktion und spinale Anästhesie) entstehen. Darüber hinaus können spontane Liquorlecks auch eine traumatische Ursache haben. Nach Punktionen verschließen sich die winzigen Defekte in der Rückenmarkshaut oft spontan. Bleiben sie bestehen, klagen betroffene Personen typischerweise über einen Kopfschmerz, der im Liegen aufhört oder abnimmt (orthostatischer Kopfschmerz). Außerdem können Flüssigkeitsansammlungen über dem Gehirn zusätzliche Symptome verursachen. Wenn konservative Therapiemaßnahmen (Bettruhe, medikamentöse Therapie) zu keiner Beschwerdebesserung führen ist der Blutpatch die Therapiemethode der Wahl. Dabei wird Eigenblut an den Ort des Rückenmarkshautdefektes über eine spezielle Nadel appliziert, was zu einer Vernarbung und schließlich zu einem Verschluss des Liquorlecks führen soll.

Kostenübernahme

Allgemein werden die Kosten für eine Lumbalpunktion von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen, vorausgesetzt eine medizinische Indikation liegt vor. In einigen seltenen Fällen kann es sein, dass die Kosten nur zum Teil übernommen werden.

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