Gehtraining und Rehabilitation bei Hemiparese: Ein umfassender Ansatz

Ein Schlaganfall kann das Leben der Betroffenen grundlegend verändern. Bewegungen, die zuvor selbstverständlich waren, müssen mühsam neu erlernt werden. Eine häufige Folge ist die Hemiparese, eine Halbseitenlähmung, die oft den Arm betrifft. Dieser Artikel beleuchtet die verschiedenen Aspekte des Trainings und der Rehabilitation bei Hemiparese, mit besonderem Fokus auf innovative Therapieansätze und die Wiedererlangung von Mobilität und Selbstständigkeit.

Die "GEHFABRIK": Ein Konzept für aktive Mobilisierung

Das Konzept der GEHFABRIK stellt das Gehen in den Mittelpunkt, als Symbol für Mobilisierung. Der Begriff "Fabrik" steht für den Ansatz, Patienten aktiv in den Therapieprozess einzubeziehen, anstatt sie passiv zu behandeln. Der Fokus liegt auf Gehtraining, aufgabenbezogenem Training und Behandlungen, die die Eigenaktivität der Patienten fördern und sie so früh wie möglich zu selbstständigem Handeln befähigen.

Die GEHFABRIK bietet mit einer ehemaligen Fabrikhalle von 370 m² viel Raum für Privat- und Kassenpatienten. Durch Spezialisierung wird eine höhere Therapiequalität angestrebt. Mitarbeiter werden in ihren Schwerpunkten durch Weiterbildungen unterstützt. Eine höhere Fallzahl spezieller Krankheitsbilder stärkt das Know-how, und die spezialisierte Ausstattung der Praxis ermöglicht eine effektive Arbeit mit den Patienten. Die Ausrichtung der Praxis orientiert sich an den evidenzbasierten Empfehlungen in den jeweiligen Leitlinien, z.B. der DGNR oder DGU.

Physiotherapie und Spezialisierung in der GEHFABRIK

Die GEHFABRIK bietet Physiotherapie mit Spezialisierung an, um eine höhere Therapiequalität zu gewährleisten. Mitarbeiter werden in ihren Schwerpunkten durch Weiterbildungen unterstützt. Eine höhere Fallzahl spezieller Krankheitsbilder stärkt das Know-how, und die spezialisierte Ausstattung der Praxis ermöglicht eine effektive Arbeit mit den Patienten. Die Ausrichtung der Praxis orientiert sich an den evidenzbasierten Empfehlungen in den jeweiligen Leitlinien, z.B. der DGNR oder DGU.

Die Interventionen umfassen Gangtraining (auch mit Entlastung oder als Laufbandtraining), Verbesserung/Erhalt des Gleichgewichts, Kraft- und Dehnungsübungen, Verbesserung/Erhalt der aeroben Kapazität, Verbesserung/Erhalt der Bewegungsamplituden, Verbesserung/Erhalt der Bewegungsinitiierung, Verbesserung/Erhalt der Mobilität und Selbstständigkeit bei Aktivitäten des täglichen Lebens, Training der Bewegungsstrategien und Sturzprävention. Bei orthopädischer Indikation kommen KG, KG-ZNS und KGG im Konzept der Gehfabrik zum Einsatz.

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Medizinische Trainingstherapie (MTT)

Die GEHFABRIK kombiniert geeignete Trainingsmöglichkeiten auf der Fläche, auf der Matte und am Gerät. Dabei können Geräte eingesetzt werden, die auch für Patienten mit stärkeren Einschränkungen in der Beweglichkeit, Gehfähigkeit oder Leistungsfähigkeit geeignet sind. Nachweisbare Erfolge in der Gehtherapie, speziell auch bei neurologischen Krankheitsbildern, setzen in der Rehabilitation eine hohe Intensität und eine hohe Wiederholungsrate des Trainings voraus. Um eine optimale Versorgung darzustellen, können KG / KG-ZNS und zusätzlich KGG (KG am Gerät) verordnet werden.

Gehtraining mit Sicherung und Entlastung

Bei Patienten mit starken Gehstörungen, z.B. bei Hemiparese, ist es wichtig, dass der Patient vom Therapeuten gestützt und gesichert wird. In der GEHFABRIK gibt es ein Gerät, in dem die Patienten absolut gesichert, wenn nötig auch entlastet, frei laufen können oder darin auf dem Laufband trainieren können. Dadurch ist der Therapeut frei, das Bewegungsbild zu beobachten, das Gehen zu unterstützen oder zu korrigieren und wirksam mit dem Patienten zu arbeiten.

Ein Balance-Training ist Bestandteil der Sturzprophylaxe und wird häufig auch in Verbindung mit einem Gangtraining durchgeführt. Dafür gibt es hier viele Übungen und Geräte, mit denen man seine Balance, Gleichgewicht und Koordination verbessern und trainieren kann. Die Fähigkeit, die Balance zu halten, nimmt ab 50/60 Jahren stärker und stetig ab. Eine individuelle Analyse und therapeutische Befundung hilft dabei, die am besten geeignete Therapie für die Patienten zu finden. Fallweise wird bei der Befundung des Gangbildes auch eine Videoanalyse eingesetzt.

Training trotz Handicap und für Rollstuhlpatienten

Die GEHFABRIK ist rollstuhlgerecht und bietet verschiedene Geräte, die speziell für Patienten mit Einschränkungen geeignet sind. Gesichertes Geh- und Laufband-Training ist möglich (aktiv/passiv). Es gibt zwei Steh- und Balance-Trainer für das Oberkörpertraining und die Rumpfstabilität. Ein gesichertes Ganzkörpertraining ist im NuStep möglich. Auch Transfer- und "zurück-in-den-Rollstuhl"-Training werden angeboten.

Teilbelastungstraining

Nach Verletzungen oder Operationen wird oft "Gehen mit Teilbelastung" verordnet. In der GEHFABRIK kann man auch mit entsprechender Entlastung üben und auf dem Laufband und anderen Geräten trainieren.

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Sturzprävention und Angstbewältigung

Die Angst vor dem Sturz ist angeboren. Bei Senioren, oder mit Einschränkungen, kommt die Angst dazu, nicht mehr "hochzukommen". In der GEHFABRIK wird mit den Patienten (oder ihren Angehörigen) in drei Einheiten die Situation, die individuelle Handlungsweise trainiert und Sicherheit verschafft.

Armrehabilitation: Innovative Ansätze und Studien

Die Armrehabilitation spielt eine entscheidende Rolle bei der Wiederherstellung der Funktionalität und der Verbesserung der Lebensqualität der Betroffenen. Durch gezielte therapeutische Maßnahmen und Übungen können Patientinnen und Patienten, die nach einem Schlaganfall von einer gelähmten Körperhälfte (Hemiparese) betroffen sind, ihre Beweglichkeit, Kraft und Koordination schrittweise wiedererlangen.

In einigen Studien hat sich herausgestellt, dass neben dem unilateralen Armtraining, also dem Training ausschließlich des betroffenen Arms, auch ein bilaterales Armtraining, also die gleichzeitige Verwendung des betroffenen und des gesunden Arms, zu positiven Ergebnissen in der Behandlung führen kann und eine sinnvolle Ergänzung in der Therapie darstellt.

Eine neu entwickelte App für Tablets zielt darauf ab, die Koordination beider Arme in bestimmten zeitlichen Abfolgen und Intensitäten bzw. Rhythmen zu trainieren und spricht dabei gleichzeitig verschiedene Sinnesmodalitäten an (visuell, auditiv und kinästhetisch). Das Forschungsteam untersucht nun, ob das Tablet-basierte Training mit dieser App die bimanuelle Koordination der Patientinnen und Patienten verbessert.

In einer Studie erhielten Schlaganfallpatienten zusätzlich zu ihrer Standard-Schlaganfallrehabilitation über einen Zeitraum von zwei Wochen täglich eine etwa 20-minütige Therapieeinheit zur Bewegung der Arme. Die Kontrollgruppe absolvierte ein klassisches ergotherapeutisches Training, bei dem ausschließlich die betroffene Hand trainiert wurde. Die Behandlungsgruppe arbeitete während der Trainingseinheiten mit einem Tablet, welches sie mit beiden Händen so zu bewegen versuchen, dass eine Kugel auf einer schwarzen Kreislinie entlang rollt.

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Bisher konnte das Forschungsteam allerdings keinen Unterschied zwischen dem klassischen unilateralen ergotherapeutischen Training und dem bimanuellen Tablet-Training erkennen. Alle Patientinnen und Patienten konnten im Verlauf der Rehabilitation ihre Beweglichkeit und Kraft in der betroffenen Hand verbessern. Dennoch stellt das Tablet-basierte Training eine Therapieoption dar, die von den Patientinnen und Patienten gut angenommen und als bereichernde Abwechslung empfunden wurde. Der finanzielle Aufwand zur Umsetzung dieses Trainings ist zudem vergleichsweise gering und das Training könnte auch nach Abschluss der Rehabilitationsbehandlung im häuslichen Umfeld fortgeführt werden.

Training bei spastischer Hemiparese: Schritt für Schritt zur Verbesserung

Bei Menschen mit spastischer Hemiparese zeigt sich oft ein nach innen rotiertes Bein, das zu einer Kette von Fehlbelastungen führt. Diese beginnt häufig am Fuß und wirkt sich über das Knie bis hin zur Hüfte aus. Ein falsches Gangbild und potenzielle Schmerzen sind die Folge. Das nach innen rotierte Bein führt häufig dazu, dass die Betroffenen beim Gehen nur die Innenseite des Fußes nutzen.

Ein strukturierter Ansatz zur Verbesserung des Gangbildes umfasst folgende Schritte:

1. Kräftigung der Hüftmuskulatur: Übungen wie Poliquin Step-Ups stärken die Hüftmuskulatur effektiv.
2. Bewusste Hüftkippung und korrekte Ausrichtung: Der Kunde lernt, die Hüfte bewusst zu kippen und die korrekte Ausrichtung herzustellen.
3. Einbeziehung des Knies: Die Muskulatur rund um das Knie wird gestärkt und die Gelenkkontrolle verbessert.
4. Mobilität des Sprunggelenks: Mit einer gestärkten Hüfte und stabilisierten Kniegelenken wird der Fokus auf die Mobilität des Sprunggelenks gelegt.

Durch die schrittweise Bearbeitung von Hüfte, Knie und Sprunggelenk verbessert sich das Gangbild spürbar. Ein entscheidender Punkt ist dabei, den Kunden an die korrekte Belastung des Fußes heranzuführen. Mit einem strukturierten Ansatz kann häufig eine Operation, die darauf abzielt, den Hüftschiefstand zu korrigieren, vermieden werden.

Physiotherapie nach Schlaganfall: Neuroplastizität nutzen

Das Ziel physiotherapeutischer Maßnahmen nach einem Schlaganfall ist es, dem Körper zu helfen, verlorengegangene Fähigkeiten wiederzuerlangen oder bestmöglich zu kompensieren. Dabei wird gezielt das Zusammenspiel von Muskeln, Nerven und Gehirn stimuliert. Denn unser Gehirn besitzt eine bemerkenswerte Fähigkeit: die Neuroplastizität. Das bedeutet, dass sich gesunde Hirnareale teilweise neu organisieren und Aufgaben übernehmen können, die zuvor durch geschädigte Bereiche gesteuert wurden.

Physiotherapie nach Schlaganfall verfolgt mehrere Ziele gleichzeitig:

• Stärkung der Muskulatur
• Verbesserung der Bewegungskoordination
• Förderung der Gelenkbeweglichkeit
• Spastikmanagement

Die Übungen orientieren sich am jeweiligen Funktionsniveau der betroffenen Person und bauen systematisch aufeinander auf. Die ersten Wochen nach dem Ereignis gelten als besonders lernintensiv. In dieser sogenannten frühen Rehabilitationsphase ist das Gehirn besonders empfänglich für Reize - deshalb sollte Physiotherapie idealerweise so früh wie möglich beginnen, meist bereits in der Klinik. Doch auch nach der Akutphase ist kontinuierliches Üben entscheidend. Dabei ist es sinnvoll, auch im häuslichen Umfeld aktiv zu bleiben. Ergänzende Physiotherapieübungen zu Hause unterstützen den Erhalt und Ausbau der Fortschritte aus der Praxis. Nicht alle Übungen müssen unter professioneller Anleitung stattfinden.

Beispiele für Physiotherapieübungen zu Hause

1. Armheben: Setze Dich aufrecht auf einen stabilen Stuhl. Hebe langsam einen Arm nach vorne, bis er in etwa auf Schulterhöhe ist. Versuche, den Ellenbogen gestreckt zu lassen. Halte die Position für 3-5 Sekunden, senke dann den Arm kontrolliert wieder ab.
2. Ball drücken: Nimm einen weichen Ball in die betroffene Hand. Drücke den Ball mit möglichst gleichmäßigem Druck zusammen, halte die Spannung für etwa 5 Sekunden und lasse dann locker.
3. Beinheben: Lege Dich auf eine weiche Unterlage. Die Beine sind gestreckt. Hebe nun ein Bein etwa 20-30 cm an, halte die Position für ein paar Sekunden und senke es dann langsam wieder ab.
4. Gewichtsverlagerung: Stelle Dich hüftbreit an eine Wand oder einen Tisch, an dem Du Dich bei Bedarf abstützen kannst. Verlagere nun langsam Dein Körpergewicht von einem Bein auf das andere. Achte dabei darauf, die Fußsohlen fest auf dem Boden zu lassen.
5. Seitliches Tippen: Im sicheren Stand (ggf. mit Haltemöglichkeit): Tippe mit der Fußspitze seitlich auf den Boden und führe den Fuß wieder zur Mitte zurück. Wechsle die Seite.
6. Kognitives Training mit Bewegung: Wähle eine einfache Bewegungsübung, z. B. das Heben der Arme oder Tipp-Bewegungen. Währenddessen nenne bei jeder Wiederholung ein Wort aus einer vorher gewählten Kategorie - etwa Obstsorten, Städte oder Tiernamen.

Wichtig: Niemals gegen Schmerzen arbeiten! Auch Schwindel oder Kreislaufprobleme sind Warnzeichen, bei denen sofort pausiert werden sollte. Zudem sollten die Übungen stets an die individuellen Fähigkeiten angepasst werden.

Tipps für die Rehabilitation zu Hause

• Erfolge dokumentieren: Ob Tagebuch, Video oder Checkliste - wer seine Erfolge dokumentiert, erkennt leichter, was sich verbessert hat.
• Feste Übungszeiten: Ein fester Übungszeitpunkt pro Tag schafft Struktur und hilft, das Training zur Gewohnheit zu machen.
• Unterstützung suchen: Partner, Kinder oder Freunde können wichtige Motivatoren sein.
• Realistische Ziele setzen: Große Veränderungen brauchen Zeit. Wer sich zu viel auf einmal vornimmt, riskiert Frust.
• Professionelle Hilfe: Selbst wenn Du viele Übungen selbstständig durchführst, bleibt die Zusammenarbeit mit ausgebildeten Physiotherapeut:innen unverzichtbar.

Spezifisches Training für spastische Hemiparese

Das Training für Menschen mit einer spastischen Hemiparese stellt besondere Herausforderungen dar. Ein wichtiger Ansatz in der Trainingsplanung ist, Zugübungen den Drückübungen vorzuziehen. Menschen mit spastischer Hemiparese haben häufig eine muskuläre Dysbalance zwischen der stärker betroffenen und der weniger betroffenen Seite.

Phase 1: Stärkung der starken Muskulatur

In der ersten Phase des Trainings steht die stärkere Muskulatur im Fokus.

Phase 2: Fokus auf die schwächere Muskulatur

Sobald die starke Muskulatur gestärkt wurde, wird die schwächere Seite gezielt trainiert. Hier können Übungen wie Bankdrücken oder isolierte Bewegungen mit geringeren Gewichten eingesetzt werden. Bei jeder Übung sollte genau geprüft werden, was machbar ist und was zu schwer fällt. Die Trainingsplanung erfordert eine durchdachte Herangehensweise, die sowohl die individuellen Stärken als auch die Schwächen berücksichtigt. Isometrische Haltepositionen bieten eine wertvolle Ergänzung, um die Bewegungskontrolle zu verbessern und die Muskelaktivierung zu fördern.

ReMoD-Therapie: Symmetrisches Gangbild im Fokus

Ursache einer Hemiparese ist immer eine Läsion im zentralen Nervensystem. Menschen mit einer Hemiparese versuchen, genau wie Menschen ohne eine sensomotorische Einschränkung, zum Gehen beide Beine symmetrisch zu bewegen und stützen sich dabei auf die Informationen ihres sensorischen Systems. Da dieses jedoch geschädigt ist, erhält der Patient ein fehlerhaftes und asymmetrisches Feedback über die aktuelle Position seiner Gelenkstellung, Muskelspannung, Gewichtsverteilung etc.

Läsionen im zentralen Nervensystem sind irreversibel. Stattdessen müssen zur Rehabilitation von Hemiparesepatienten therapeutische Maßnahmen ergriffen werden, die darauf abzielen, die Aufgaben der verletzten Hirnregionen auf andere Systeme zu übertragen. Auch wenn die Schäden im zentralen Nervensystem nicht geheilt werden können, lassen sich durch eine geeignete Therapie alternative Steuerungsprogramme aufbauen, die zu deutlichen Verbesserungen der Bewegungsabläufe führen.

Die ReMoD-Therapie zielt auf das (Wieder)Erlernen eines weitgehend symmetrischen Gangbildes. Diese symmetrische Bewegung bildet eine ideale Passung mit der Anatomie des menschlichen Körpers. Um Menschen mit einer Hemiparese beim Erreichen des Therapiezieles auf allen Ebenen wirksam unterstützen zu können, enthält das ReMoD-Konzept zwei Bausteine:

1. Das Sensorische System: Propriozeptorische, vestibuläre, visuelle und haptische Sinneseindrücke geben Meldung über die aktuelle Lage des Körpers im Raum, den Raum an sich und die Bewegung im Raum. Das Vorhandensein dieser Informationen/Signale sind Vorbedingung jeder Gehbewegung.
2. Das Training: Dieses Training ist das Herzstück des ReMoD-Rehalilitationsansatzes und auf den besonderen Bedarf von Hemiparesepatienten abgestimmt. Impulse, die lähmungsbedingt nicht zur Verfügung stehen, müssen durch alternativ zur Verfügung stehenden Impulse ersetzt oder, wenn möglich, auftrainiert werden.

Armrehabilitation: Individuelle Therapieansätze

In der Armrehabilitation gibt es viele unterschiedliche therapeutische Ansätze. Welche Therapie im Einzelfall zum Einsatz kommt, hängt jeweils von den individuellen Gegebenheiten ab. Armlähmungen gehören zu den häufigsten Folgen einer Hirnschädigung, wie zum Beispiel nach einem Schlaganfall.

Die Armlähmung kann sehr unterschiedlich stark ausgeprägt sein. Patienten mit einer schweren Armlähmung können ihren Arm oft im Alltag gar nicht oder nur sehr eingeschränkt einsetzen. Diesen Patienten fällt es schwer, einzelne Abschnitte im Arm willentlich zu bewegen. Zu dem Problem der stark beeinträchtigten willentlichen Bewegungsfähigkeit kommt oft noch eine erhöhte Muskelanspannung („Spastik“) hinzu. Betroffene mit leichten Armlähmungen können ihren Arm zwar bewegen und im Alltag einsetzen. Die Bewegungen sind dabei aber oftmals noch verlangsamt und „ungeschickt“.

Im Gehirn gibt es Gebiete, die für die Steuerung jeder Bewegung erforderlich sind. Eine Lähmung entsteht, wenn entweder der motorische Kortex selbst geschädigt ist oder wenn die Nervenleitbahnen vom motorischen Kortex zum Rückenmark geschädigt sind.

Therapieziele und Beurteilungsmethoden

Liegt eine Lähmung vor, prüft der Arzt, wie stark sie ausgeprägt ist. Anschließend geht es darum, Therapieziele gemeinsam festzulegen, geeignete therapeutische Vorgehensweisen auszusuchen und im Verlauf die Therapieerfolge möglichst objektiv festzuhalten. Dabei können standardisierte klinische Beurteilungsmethoden nützlich sein.

Therapieformen in der Arm-Rehabilitation

In der Arm-Rehabilitation können sehr unterschiedliche therapeutische Ansätze gewählt werden. Einerseits gibt es verschiedene Therapieformen ohne technische Geräte, um in der Ergo- oder Physiotherapie den betroffenen Arm aktiv zu trainieren.

Hinsichtlich der Dauer und Intensität der Therapie sollte die Rehabilitation der Armmotorik früh nach einem Schlaganfall beginnen. Insbesondere in der frühen Phase nach dem Schlaganfall wird empfohlen, dass eine zusätzliche spezifische Armrehabilitation für mindestens 30 Minuten jeden Werktag erfolgt. In der späten Krankheitsphase können spezifische Maßnahmen der Armrehabilitation empfehlenswert sein, wie zum Beispiel 90-270 Minuten pro Woche ein strukturiertes, sich wiederholendes Training.

Die verschiedenen klassischen Physiotherapie­schulen (zum Beispiel Bobath oder PNF) werden nicht ausdrücklich empfohlen. Insbesondere bei leichten bis mittelschweren Lähmungen ist für die Behandlung geeigneter Patienten ein „Zirkeltraining“ denkbar. Dabei können auch passive mechanische Trainingsgeräte und virtuelle Realitäts-Anwendungen zum Einsatz kommen. Um die Arm-Handaktivitäten zu verbessern, lassen sich tägliches Eigentraining und Training mit Therapeuten kombinieren (Eigentraining mit regelmäßiger therapeutischer Begleitung, 90 Minuten pro Woche).

Zusätzlich gibt es geräteunterstützte Therapien wie die neuromuskuläre Elektrostimulation und die Robot-Therapie, aber auch die Therapie mit virtueller Realitätsanwendungen sowie die sensible Stimulation und Akupunktur.

Spezifische Trainingsansätze

• Arm-Basis-Training: Übt man jeden Tag die Bewegungsfähigkeit wiederholt und einzeln in den verschiedenen Abschnitten von Arm, Hand und Fingern.
• Arm-Fähigkeits-Training: Trainiert täglich Präzision und Geschwindigkeit bei verschiedenen Armfunktions-Anforderungen an der individuellen Leistungsgrenze.
• Bewegungsinduktionstherapie (CIMT): Eine spezielle Therapie für Schlaganfall-Betroffene mit einem „erlernten Nicht-Gebrauch“.
• Spiegeltherapie: Der Patient betrachtet im Spiegel die Bewegung seiner nicht gelähmten Hand.
• Mentales Training: Eine Verbesserung der Armfunktion ist auch durch das mentale Training denkbar.
• Neuromuskuläre Elektrostimulation: Nerven und Muskel am Arm werden elektrisch stimuliert.
• Arm-Therapie-Roboter: Können je nach Bauart Schulter- und Ellenbogen-Bewegungen, Unterarm- und Handgelenksbewegungen oder Fingerbewegungen mechanisch unterstützen.
• Sensible Stimulation: Verschiedene Formen der sensiblen Stimulation können als Zusatztherapie erwogen werden.

BATRAC-Therapie: Bilaterales Armtraining mit rhythmischer akustischer Stimulation

Die BATRAC (Bilateral Arm Training with Rhythmic Auditory Cueing)-Therapie beruht auf aktivem Training und stützt sich auf die Erkenntnis, daß ein Mitführen des gesunden Armes den kranken Arm stärkt, da beide neurophysiologisch eine Einheit bilden. Nach sechs Wochen Training hatten sich bei den Patienten mit chronischer Hemiparese die sensomotorischen Funktionen des gelähmten Armes signifikant gebessert. Die Erfolge waren auch zwei Monate nach Abschluß der Übungen noch vorhanden. "Der Clou daran ist, daß die Besserung nicht etwa von Muskeln, Herz oder peripherem Nervensystem ausgeht, sondern vom Gehirn", sagte Dr. "Denn mit der funktionellen Kernspintomografie hat sich bestätigt, daß dort Veränderungen angeregt wurden."

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