Die Behandlung von Plexusneuritis, insbesondere der neuralgischen Schulteramyotrophie (Parsonage-Turner-Syndrom), erfordert einen vielschichtigen Ansatz. Dieser Artikel beleuchtet die Rolle von Pregabalin und anderen Medikamenten bei der Behandlung neuropathischer Schmerzen im Zusammenhang mit Plexusneuritis.
Einführung
Plexusneuritis, einschließlich der neuralgischen Schulteramyotrophie, ist eine seltene Erkrankung, die durch plötzliche, starke Schmerzen und anschließende Muskelschwäche gekennzeichnet ist. Die Behandlung zielt darauf ab, die Schmerzen zu lindern, die Funktion wiederherzustellen und die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern.
Was ist Plexusneuritis?
Die neuralgische Schulteramyotrophie, auch Parsonage-Turner-Syndrom genannt, ist eine seltene Erkrankung der Nerven, die die Schulter und den Arm versorgen. Sie beginnt meist plötzlich mit sehr starken Schmerzen in der Schulter oder im Oberarm. Nach einigen Tagen oder Wochen lässt der Schmerz nach, und es kommt zu einer Schwäche oder Lähmung einzelner Muskeln, manchmal begleitet von Muskelschwund. Die Erkrankung betrifft den sogenannten Plexus brachialis - ein Nervengeflecht, das für die Bewegung und das Gefühl im Arm verantwortlich ist. Die Ursache ist in den meisten Fällen eine Entzündung der Nerven, die vermutlich durch eine Reaktion des eigenen Immunsystems ausgelöst wird. Manchmal tritt die Erkrankung nach einer Infektion, Impfung, Operation oder starker körperlicher Belastung auf, häufig jedoch ohne erkennbare Auslöser.
Diagnostik der Plexusneuritis
Die Diagnostik neuropathischer Schmerzen dient der Aufklärung der zugrunde liegenden Ursache und der Charakterisierung des Schmerzsyndroms, insbesondere der Abgrenzung gegenüber anderen Schmerzformen (z.B. nozizeptive Schmerzen, bei denen das schmerzleitende System intakt ist). Sie stützt sich in erster Linie auf die anamnestischen Angaben über eine Nervenverletzung und den objektiven Nachweis einer Läsion im Nervensystem in Kombination mit den für Neuropathien typischen klinischen somatosensorischen Symptomen und Zeichen.
Anamnese
Neben der allgemeinen und krankheitsspezifischen Anamnese sollten Informationen zu Beginn und Dauer der Schmerzen, zu den zeitlichen Charakteristika (Dauerschmerz vs. intermittierender Schmerz), zu Schmerzcharakter und Schmerzlokalisation (Schmerzzeichnung) erhoben werden. Wesentlich sind außerdem Informationen über die funktionelle Beeinträchtigung durch die Schmerzen sowie die bisherigen, vor allem erfolglosen Behandlungen. Schmerzrelevante Komorbiditäten wie Angst, Depression und Schlafstörungen dürfen nicht übersehen werden. Zur vollständigen Information gehört auch die Erfassung des Grads der Chronifizierung der Schmerzen.
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Untersuchung
Eine vollständige neurologische Untersuchung insbesondere zur Einschätzung neuronaler Ausfallsmuster (motorisch, sensibel, autonom) ist wichtig. Die Untersuchung des sensiblen Systems ist von besonderer Bedeutung, um die Ausprägung von sensiblen Ausfällen (z.B. eine Hypästhesie, Hypalgesie), aber auch positiven sensorischen Reizerscheinungen (z.B. Parästhesien, Dysästhesien und/oder Schmerzen) festzustellen.
Zusätzliche hilfreiche Verfahren
- Elektrophysiologie: Bei Verdacht auf Polyneuropathie oder fokale periphere Läsion sollte eine Neurographie der betroffenen Nerven und ggf. ein EMG erfolgen.
- Neurophysiologische Verfahren zur Funktionsprüfung der dünnen Afferenzen: Quantitative Thermotestung zur Messung der Temperatur- und Hitzeschmerzschwellen.
- Hautstanzbiopsie: Bei Verdacht auf „small-fiber-Neuropathie“ kann die Diagnose mittels morphometrischer Bestimmung der Hautinnervationsdichte gestellt werden.
- Bildgebende Diagnostik (MRT) und Liquordiagnostik, Laboruntersuchungen
Medikamentöse Therapie bei Plexusneuritis
Antikonvulsiva vom Kalziumskanal-Typ: Pregabalin und Gabapentin
Pregabalin ist ein potenter Ligand an der a2-d-Untereinheit der spannungsabhängigen Calciumkanäle auf peripheren und zentralen nozizeptiven Neuronen und reduziert dadurch den Calciumeinstrom in Nervenzellen. Hierdurch wird die Freisetzung von Glutamat und Substanz P reduziert. Gabapentin wirkt auf ähnliche Weise, wobei die genaue Wirkungsweise noch nicht vollständig geklärt ist.
Diese Medikamente gehören zu den Mitteln der ersten Wahl bei neuropathischen Schmerzen. Sie reduzieren den aktivierenden Kalziumeinstrom auf peripheren und zentralen nozizeptiven Neuronen.
Wichtige Hinweise für Patienten
Es ist wichtig, dass Patienten verstehen, warum sie mit einem Epilepsiemittel und/oder einem Mittel gegen Depression behandelt werden und dass die bekannten Schmerzmittel bei dieser Schmerzart nicht hinreichend wirksam und nebenwirkungsträchtig sind. Eine Schmerzreduktion von >= 30 % ist ein realistisches therapeutisches Ziel, und eine komplette Schmerzlinderung ist häufig nicht möglich. Ein analgetischer Therapieeffekt, etwa bei Pregabalin, lässt sich erst nach 4-wöchiger Behandlung hinreichend sicher einschätzen. Nebenwirkungen zeigen sich dagegen insbesondere zum Behandlungsbeginn, lassen im Verlauf aber oft nach oder können durch eine Dosisanpassung oder Medikamentenumstellung eliminiert werden. Sedierende, schlaffördernde und anxiolytische Nebeneffekte können durchaus erwünscht sein und therapeutisch genutzt werden.
Antidepressiva: Trizyklische Antidepressiva (TCA) und Selektive Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI)
Trizyklische Antidepressiva und selektive Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer wirken antinozizeptiv durch die Aktivierung absteigender noradrenerge inhibitorische Bahnen. Darüber hinaus blockieren trizyklische Antidepressiva auch periphere Natriumkanäle und hemmen dadurch spontane ektopische Entladungen.
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Beispiele für Antidepressiva
- Amitriptylin
- Nortriptylin
- Desipramin
- Maprotilin
- Venlafaxin
- Duloxetin
Antikonvulsiva mit Wirkung auf Natriumkanäle
- Carbamazepin
- Oxcarbazepin
- Lamotrigin
Diese Medikamente blockieren hauptsächlich spannungsabhängige Natriumkanäle auf sensibilisierten nozizeptiven Neuronen mit ektoper Erregungsausbildung im peripheren und zentralen Nervensystem.
Opioidanalgetika
Opioide wirken als Agonisten hauptsächlich am µ-Opioidrezeptor im zentralen Nervensystem. Tramadol und hochpotente Opioide kommen als Mittel der 3. Wahl in Betracht. Opioidtypische Nebenwirkungen, die Entwicklung einer Toleranz und die Dependenzgefahr müssen beachtet werden.
Cannabinoide
Cannabinoide sind Agonisten an CB1-Rezeptoren, deren Aktivierung zu einer Hemmung der neuronalen Erregbarkeit und der Neurotransmitterausschüttung führt.
Lokale Behandlungen
Bei ausgeprägter lokaler Sensitivierung kann man in einigen Fällen auch durch die lokale Anwendung von hochkonzentriertem Capsaicin positive Effekte erzielen, die meist über ca. 2-3 Monate, vereinzelt aber auch über mehr als 6 Monate anhalten. Eine Wiederholung der Behandlung ist bei Bedarf möglich. Als off Label-Therapie kommt außerdem die lokale Anwendung eines 5 %igen Lokalanästhetika-Pflasters in Betracht.
Weitere Medikamente und Behandlungen
- Nicht-steroidale Antiphlogistika (NSAR) können bei entzündlichen Komponenten der Schmerzen eingesetzt werden.
- Corticosteroide werden bei neuropathischen Schmerzzuständen mit entzündlicher Komponente eingesetzt.
- Intrathekale Medikamentenpumpen sind implantierbare Systeme, die Medikamente direkt in den Liquorraum des Rückenmarks abgeben.
- Die Rückenmarkstimulation (Spinal Cord Stimulation, SCS) ist eine bewährte Therapie zur Behandlung chronischer Schmerzen.
- Die Periphere Nervenstimulation (PNS) ist eine minimalinvasive Therapie zur Behandlung chronischer Nervenschmerzen.
- Die DRG-Stimulation (Dorsal Root Ganglion Stimulation) ist eine spezielle Form der Neuromodulation, bei der Elektroden direkt an die sensorischen Nervenknotenpunkte (Ganglien) der Nervenwurzeln implantiert werden.
Pragmatische Therapie bei neuropathischen Schmerzen
Eine pragmatische Therapie bei neuropathischen Schmerzen kann folgende Medikamente umfassen:
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- TCA (5-HT, Na): Amitriptylin ret.
- TCA (Na): Desipramin
- SNRI: Venlafaxin, Duloxetin
- Gabapentin
- Carbamazepin ret.
- Tramadol ret.
- Morphin ret.
- Oxycodon
- Lidocain-Pflaster
Interdisziplinäres Fallbeispiel
Ein Fallbeispiel verdeutlicht die komplexe Interaktion zwischen Arthroseschmerzen und Nervenschmerz. Ein junger Mann mit Coxarthrose und Muskelschwäche entwickelte eine Neuritis des Plexus lumbosacralis links. Nach einer Methylprednisolonstoßbehandlung kam es zu einer raschen Schmerzlinderung. Nach einigen Monaten kam es erneut zu einer Schmerzverstärkung, die sich nun eindeutig auf das linke Hüftgelenk beziehen ließ, sodass der endoprothetische Ersatz des Hüftgelenkes vorgenommen wurde. Das operative Ergebnis entsprach nach Rekonvaleszenz den orthopädischen Erwartungen, doch kam es nicht zu der erhofften Schmerzfreiheit, vielmehr entwickelte sich ein tiefer, schlecht zu lokalisierender Beinschmerz mit Muskelschwäche, sodass an eine postoperativ getriggerte Reaktivierung der Beinplexusneuritis zu denken ist. Entsprechend ist nun die neurologische Reevaluation ggf. mit einer erneuten immunmodulatorischen Therapie vorgesehen.
Weitere Behandlungsansätze
- Physiotherapie: Entscheidend, um die Beweglichkeit zu erhalten und Muskeln wieder aufzubauen.
- Ergotherapie: Hilft, alltägliche Tätigkeiten besser zu bewältigen.
- Naturheilkundliche Maßnahmen: Können die Genesung unterstützen, ersetzen aber keine medizinische Behandlung.
- Entzündungshemmende Ernährung: Mit Omega-3-Fettsäuren, frischem Gemüse und Obst kann hilfreich sein.
- Pflanzenstoffe: Wie Kurkuma oder Johanniskraut werden ergänzend zur Schmerzreduktion eingesetzt.
- Wärme- oder Wechselbäder: Fördern die Durchblutung, und Akupunktur oder manuelle Therapie können Schmerzen lindern.
Differenzialdiagnosen
Es ist wichtig, andere Ursachen für Schmerzen und Schwäche auszuschließen, wie z.B.:
- Engpass-Syndrome
- Karpaltunnelsyndrom
- Myelitis
- Plexusavulsionen
- Radikulitis oder Radikulopathie
- Syringomyelie
- Wallersche Degeneration
Prognose
Die meisten Betroffenen erholen sich im Laufe der Zeit deutlich. Nach etwa sechs Monaten bis zwei Jahren haben viele Patientinnen und Patienten ihre Muskelkraft weitgehend zurückgewonnen. In manchen Fällen bleibt eine leichte Schwäche oder verminderte Belastbarkeit zurück. Wiederholte Erkrankungsschübe sind möglich, kommen aber selten vor. Eine frühe Diagnose, eine gezielte Schmerzbehandlung und konsequente Physiotherapie verbessern die Heilungsaussichten erheblich.
Zusammenfassung
Pregabalin ist ein wichtiges Medikament zur Behandlung neuropathischer Schmerzen bei Plexusneuritis. Die Therapie sollte jedoch immer in Kombination mit anderen Behandlungsansätzen erfolgen, um die bestmöglichen Ergebnisse zu erzielen. Es ist wichtig, dass Patienten umfassend über die verschiedenen Behandlungsoptionen, ihre Wirkungen und Nebenwirkungen aufgeklärt werden.
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