Die Migräne ist eine weit verbreitete neurologische Erkrankung, die durch heftige Kopfschmerzen, oft begleitet von Übelkeit, Erbrechen, Licht- und Geräuschempfindlichkeit, gekennzeichnet ist. Um die Versorgung der Betroffenen zu verbessern, wurden Leitlinien zur Therapie und Prophylaxe der Migräne entwickelt und aktualisiert. Diese Leitlinien bieten Ärzten und Therapeuten einen Rahmen für eine effektive und individuelle Behandlung.
Was sind Leitlinien?
Leitlinien sind Behandlungsleitfäden, die von ärztlichen Fachgesellschaften erstellt werden, im Falle der Migräne von der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) und der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN). Sie basieren auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und Studien und geben Empfehlungen für die Therapie einer Erkrankung.
Aktualisierte S1-Leitlinie von 2022
Im Dezember 2022 wurde eine vollständig überarbeitete S1-Leitlinie zur Therapie der Migräne veröffentlicht, die die Fassung von 2018 ersetzt. Diese Leitlinie berücksichtigt die neuesten Entwicklungen in der Migräneforschung und bietet klare Orientierung für Behandelnde in den Bereichen Neurologie, Schmerztherapie und Allgemeinmedizin.
Die neue Leitlinie betont die Bedeutung einer individuellen Prophylaxe, die auf der Schwere und Dauer der Erkrankung sowie den Lebensumständen des Patienten basiert. Sie bricht mit der bisherigen Praxis, eine medikamentöse Prophylaxe nach sechs bis neun Monaten zu überprüfen und maximal 12 Monate durchzuführen. Stattdessen empfiehlt sie, die vorbeugende Therapie an die Bedürfnisse des Patienten anzupassen und gegebenenfalls über einen längeren Zeitraum fortzusetzen.
Medikamentöse Therapie der akuten Migräneattacke
Für die Behandlung akuter Migräneattacken gelten Triptane weiterhin als Standard, insbesondere Eletriptan, Rizatriptan und Sumatriptan. Triptane sind jedoch bei Patientinnen und Patienten mit koronarer Herzkrankheit, vorausgegangenem Myokardinfarkt, Schlaganfall, weiteren Gefäßerkrankungen oder unkontrollierter arterieller Hypertonie kontraindiziert.
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Neue Substanzen erweitern die Therapiemöglichkeiten
Die neue Leitlinie berücksichtigt auch neue Substanzklassen wie Ditane (Lasmiditan) und Gepante (Rimegepant), die 2022 in der EU neu zugelassen wurden.
- Ditane (Lasmiditan): Diese Substanzklasse wirkt selektiv an einem einzigen Rezeptor und unterbricht die Freisetzung von pronozizeptiven Neurotransmittern, ohne die Blutgefäße zu verengen. Sie ist besonders geeignet für Patienten mit einem Risiko für Schlaganfall oder Herzinfarkt, bei denen Triptane kontraindiziert sind.
- Gepante (Rimegepant): Diese kleinen Moleküle docken spezifisch am CGRP-Rezeptor an und blockieren die Effekte des Neurotransmitters CGRP, der im Migräneanfall eine wesentliche Rolle spielt. Rimegepant ist in Deutschland als erstes Gepant für die Akuttherapie zugelassen.
Fixkombination von Sumatriptan und Naproxen
Eine weitere Neuerung ist die Erkenntnis, dass die Fixkombination von 85 mg Sumatriptan und 500 mg Naproxen eine bessere Wirksamkeit für Schmerzfreiheit nach 2 Stunden und für anhaltende Schmerzfreiheit bis zu 24 Stunden hat als Sumatriptan oder Naproxen allein.
Medikamentöse Prophylaxe der Migräne
Neben der Akuttherapie ist eine individuell angepasste Prophylaxe wichtig, um die Häufigkeit, Stärke und Dauer der Migräneattacken zu reduzieren und der Gefahr eines Übergebrauchs von Akutmedikamenten und der Chronifizierung des Kopfschmerzes vorzubeugen.
Bewährte Wirkstoffe
Für die Migräneprophylaxe stehen weiterhin bewährte Wirkstoffe wie Betablocker (Propranolol, Metoprolol), Flunarizin, Amitriptylin und Topiramat zur Verfügung.
- Betablocker: Propranolol und Metoprolol haben eine hohe Evidenz für ihre Wirksamkeit in der Migräneprophylaxe.
- Flunarizin: Dieser Kalziumkanalblocker reduzierte in einer Metaanalyse die Kopfschmerzhäufigkeit um 0,4 Attacken pro 4 Wochen im Vergleich zu einem Placebo.
- Amitriptylin: Die Wirksamkeit von Amitriptylin ist mit der von Topiramat vergleichbar und zeigte im Vergleich zu einem Placebo eine signifikante Abnahme der Kopfschmerzfrequenz.
- Topiramat: Dieses Medikament hat sich als wirksam in der Prophylaxe der episodischen als auch der chronischen Migräne erwiesen.
CGRP-gerichtete Therapien
Besonders dynamisch entwickelt hat sich das Feld der CGRP-gerichteten Therapien. Monoklonale Antikörper gegen CGRP oder den CGRP-Rezeptor (Erenumab, Fremanezumab, Galcanezumab, Eptinezumab) sind bei episodischer wie chronischer Migräne hochwirksam und besitzen zudem ein günstiges Verträglichkeitsprofil. Sie werden in monatlichen oder quartalsweisen Abständen appliziert.
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Seit Kurzem erweitern auch orale Gepante (Atogepant, Rimegepant) das prophylaktische Spektrum. Nach Einschätzung der Leitlinienautoren sollten beide Substanzgruppen aus pathophysiologischen Gründen allerdings nicht bei Patientinnen und Patienten mit vaskulären Risiken eingesetzt werden.
Besondere Situation: Erenumab
Eine Ausnahme von der Verordnungsreihenfolge besteht für Erenumab, das als einziger CGRP-Antikörper bereits nach einer einzigen erfolglosen Vortherapie budgetneutral verordnet werden darf. Diese Ausnahme ist auf die HER-MES-Studie zurückzuführen, in der Erenumab im direkten Vergleich mit Topiramat signifikant wirksamer und besser verträglich war.
Nicht-medikamentöse Therapien
Die Leitlinienkommission betont ausdrücklich die Bedeutung nicht-medikamentöser Therapien. Neben bewährten Maßnahmen wie Ausdauersport und Entspannungstechniken sowie der Verhaltenstherapie steht jetzt die nicht-invasive Neurostimulation des Trigeminusnervs zur Verfügung.
Trigeminusstimulation
Der externe transkutane Reiz erfolgt über Klebeelektroden an der Stirn und hat sich gegen eine Scheinanwendung als wirksam erwiesen. Die Trigeminusstimulation eignet sich vor allem für Patientinnen und Patienten, die keine Medikamente nehmen wollen, allerdings tragen Krankenkassen bisher die Kosten nicht.
Remote Electrical Neuromodulation (REN)
Ebenfalls als wirksam bei der Therapie akuter Migräneattacken gilt die Remote Electrical Neuromodulation (REN).
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Lebensstilmodifikation
Von zentraler Bedeutung bleibt zudem die Lebensstilmodifikation. Regelmäßiger Ausdauersport, ergänzt durch Krafttraining, Entspannungsverfahren, Stressbewältigung sowie Schlaf- und Ernährungshygiene, tragen wesentlich zur Prophylaxe bei. In der Praxis werden diese Basismaßnahmen jedoch häufig unzureichend umgesetzt.
Digitale Anwendungen
Ergänzt wurden die nicht-medikamentösen Verfahren um digitale Anwendungen, darunter telemedizinische Angebote zu Diagnostik und Therapie sowie Smartphone-Applikationen. Diese können als Kopfschmerztagebuch konzipiert sein, andere enthalten auch therapeutische Hinweise, etwa zur Entspannung. Die Wirksamkeit der digitalen nicht-medikamentösen Migräneprophylaxe App sinCephalea konnte in einer randomisierten kontrollierten Studie (RCT) nachgewiesen werden. Damit gehört sinCephalea zu den best-untersuchtesten nicht-medikamentösen Therapien und ist als DiGA in das Verzeichnis des BfArM aufgenommen und somit durch die Krankenkassen erstattungsfähig.
Weitere nicht-medikamentöse Optionen
- Akupunktur: Es gibt Hinweise auf eine Wirkung bei der Behandlung des akuten Migräneanfalls, allerdings ist die Qualität der vorliegenden Studien problematisch.
- Entspannungsverfahren: Autogenes Training, Achtsamkeit, progressive Muskelrelaxation oder Hypnose können die Migränehäufigkeit um 35-40 % senken.
- Nahrungsergänzungsmittel: Magnesium, Coenzym Q10 und Riboflavin sind gut verträglich und haben in Studien positive Effekte auf Migräne gezeigt.
- Ernährung: Eine ketogene- und niedrig-glykämische Ernährungsweise werden als diätetische Ansätze zur Migränebehandlung diskutiert.
Bedeutung der Selbstmedikation und Beratung in der Apotheke
Die Selbstmedikation von Kopfschmerzen durch die betroffenen Patient:innen ist weit verbreitet. Dadurch kommt hier der Beratung in der Apotheke eine besondere Bedeutung zu.
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