Propofol ist ein kurzwirksames Medikament, das häufig in der Allgemeinanästhesie zur Einleitung und Aufrechterhaltung von Bewusstseinsverlust und Sedierung eingesetzt wird. Es findet auch Anwendung bei der Sedierung von Patienten, die im Rahmen einer Intensivbehandlung künstlich beatmet werden oder sich speziellen Untersuchungen oder Operationen unterziehen müssen.
Wirkungsweise von Propofol
Propofol wirkt, indem es die Grundaktivität der Großhirnrinde massiv verändert. Es greift in die Kommunikation zwischen verschiedenen Gehirnbereichen ein, indem es eine große Anzahl von Nervenzellen "gleichschaltet". Diese Gleichschaltung verhindert, dass Signale von der Großhirnrinde an andere Hirnregionen gesendet werden, was letztendlich die Informationsverarbeitung im Kortex zusammenbrechen lässt und zu einem kontrollierten Bewusstseinsverlust führt.
Die molekulare Wirkungsweise von Propofol ist bekannt: Es verstärkt GABAerge inhibitorische Impulse im Gehirn. Untersuchungen haben gezeigt, dass das Auftreten von sogenannten "slow-oscillations" im EEG bei einer Narkose mit Propofol den Beginn der Bewusstlosigkeit markiert. Diese "slow-oscillations" werden als ein Netzwerkausfall des Gehirns interpretiert, bei dem die Informationsintegration gestört ist.
Anwendungsgebiete von Propofol
Propofol wird in verschiedenen Bereichen eingesetzt, darunter:
- Allgemeinanästhesie: Einleitung und Aufrechterhaltung der Narkose bei Operationen.
- Sedierung: Ruhigstellung von Patienten auf der Intensivstation oder bei speziellen Untersuchungen.
- Epilepsie: In bestimmten Situationen kann Propofol als Mittel zur Behandlung von Epilepsie eingesetzt werden, insbesondere bei Status epilepticus.
Propofol bei Epilepsie
Der Status epilepticus
Der Status epilepticus (SE) ist ein Zustand, der durch einen einzelnen, länger andauernden Anfall oder eine Serie von Anfällen definiert ist, zwischen denen der neurologische Ausgangszustand nicht wiedererlangt wird. Nach neuen Definitionskriterien wird ein Status epilepticus ab einer Dauer von 5 Minuten angenommen, da ein spontanes Sistieren nach dieser Zeitspanne unwahrscheinlicher wird und eine unverzügliche Therapie erforderlich ist.
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Formen des Status epilepticus
- Konvulsiver Status epilepticus: Dies ist die schwerste Form, die mit einer hohen Letalität verbunden ist.
- Nonkonvulsiver Status epilepticus: Hierbei handelt es sich um einen fortlaufenden fokalen Anfall mit oder ohne Bewusstseinsstörung und mit oder ohne motorische Symptome. Er kann sich durch psychomotorische Verlangsamung und Desorientiertheit äußern.
- Absencenstatus: Dieser manifestiert sich als isolierte Bewusstseinstrübung ohne vollständigen Bewusstseinsverlust.
Ursachen des Status epilepticus
Häufige Ursachen sind Alkoholentzug, Entzug von Antikonvulsiva und andere Auslöser wie bestimmte Medikamente.
Pathophysiologie
Beim Versagen inhibitorischer Stoppmechanismen kommt es zu einer exzessiven Aktivierung exzitatorischer Aminosäuren und einem Kalziumeinstrom in die Zellen, was zu potenzieller Zellschädigung führt.
Diagnostik
Die Diagnose erfolgt klinisch, wobei besonderes Augenmerk auf Bewusstseinstrübung, Verletzungen, Vitalparameter und Schutzreflexe zu richten ist. Eine Fremdanamnese ist anzustreben, und eine Blutentnahme ist zwingend. Eine kranielle Bildgebung und ein EEG sind erforderlich.
Therapie des Status epilepticus
Die Therapie sollte bereits in der Prähospitalphase beginnen und umfasst Basismaßnahmen wie das Freihalten der Atemwege und die Entfernung potenziell gefährdender Gegenstände. Die Pharmakotherapie umfasst Benzodiazepine als Initialtherapie, gefolgt von Antikonvulsiva wie Levetiracetam oder Valproat. Bei refraktärem Status epilepticus kommen Anästhetika wie Propofol zum Einsatz.
Stufenschema der Therapie des generalisierten konvulsiven Status epilepticus
- Stufe I: Benzodiazepine (Lorazepam, Midazolam, Diazepam, Clonazepam)
- Stufe II: Antikonvulsiva (Valproat, Levetiracetam, Phenytoin, Phenobarbital, Lacosamid)
- Stufe III: Anästhetika (Midazolam, Propofol, Thiopental)
Die Therapiesteuerung erfolgt EEG-basiert, wobei verschiedene Strategien in Betracht gezogen werden:
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- Unterdrückung von Anfallsaktivität im EEG
- Erreichen eines Burst-Suppression-Musters im EEG
- Sedierung bis zur Induktion eines isoelektrischen EEG
Anwendung von Propofol beim Status epilepticus
Propofol wird in der Therapie des Status epilepticus eingesetzt, insbesondere wenn andere Medikamente nicht ausreichend wirksam sind. Es wirkt schnell und kann die Anfallsaktivität effektiv unterdrücken. Allerdings ist die Anwendung von Propofol mit Risiken verbunden, insbesondere bei längerer Anwendung.
Dosierung und Anwendung von Propofol
Propofol wird intravenös (i.v.) angewendet. Es gelangt über eine Spritze (Injektion) oder eine Infusion direkt in die Vene des Patienten und ist daher sehr schnell wirksam. Die Dosierung wird anhand des Alters und Körpergewichtes des Patienten sowie der Anwendungsdauer berechnet.
Gegenanzeigen und Vorsichtsmaßnahmen
Propofol darf nicht angewendet werden bei Patienten mit Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff. Nur nach sorgfältiger ärztlicher Nutzen-Risiko-Abwägung und unter besonderer Vorsicht darf der Wirkstoff eingesetzt werden bei:
- Patienten mit Herz-, Atem-, Nieren- oder Leberfunktionsstörungen
- Älteren Patienten und solchen mit schlechtem Allgemeinzustand
- Mangel an Blutmenge
- Bewusstseinsstörungen
- Epilepsie in der Vorgeschichte
- Erhöhtem Hirndruck bei niedrigem Blutdruck
Die Sicherheit der Anwendung von Propofol während der Schwangerschaft ist nicht durch Studien belegt. Daher sollte Propofol während der Schwangerschaft nur angewendet werden, wenn es der Arzt für unbedingt erforderlich hält. Propofol durchdringt den Mutterkuchen und kann beim Neugeborenen die Atem- und Herzfunktion beeinträchtigen.
Untersuchungen an stillenden Müttern zeigten, dass Propofol in geringen Mengen in die Muttermilch übergeht. Daher sollten Mütter für 24 Stunden nach der Anwendung von Propofol das Stillen unterbrechen und die Muttermilch verwerfen.
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Die Anwendung von Propofol zur Allgemeinanästhesie (Narkose) bei Kindern unter einem Monat wird nicht empfohlen. Den Einsatz von Propofol zur Beruhigung bei Untersuchungen oder kleineren chirurgischen Eingriffen bei Kindern und Jugendlichen im Alter von 16 Jahren und jünger wird der Arzt individuell entscheiden, da die Sicherheit und Wirkung nicht ausreichend durch Studien belegt sind.
Nebenwirkungen von Propofol
Propofol kann wie jedes Medikament Nebenwirkungen haben. Dazu zählen:
- Schmerz am Ort der ersten Injektion
- Fettstoffwechselstörungen (Blut-Triglycerid-Überschuss)
- Während der Narkoseeinleitung: Spontanbewegungen und Muskelzuckungen, Aufregung, Blutdruckabfall, verlangsamter Herzschlag, Herzrasen, Hitzewallung, Hecheln, vorübergehender Atemstillstand, Husten, Schluckauf
- Ausgeprägter Blutdruckabfall, verlangsamter Herzschlag mit zunehmend schwerem Verlauf (Herzstillstand) unter Allgemeinanästhesie, Husten während der Aufrechterhaltung der Anästhesie
- Schwere Überempfindlichkeitsreaktionen (Gesichtsschwellungen, Bronchialkrämpfe, Hautrötung und Blutdruckabfall), Verfärbung des Urins (nach längerer Verabreichung von Propofol), Fieber (nach der Operation)
- In der Aufwachphase: Übersteigerung, Herabsetzung der sexuellen Hemmschwelle, Kopfschmerzen, Schwindel, Kältezittern, Kältegefühl, Epilepsie-artige Anfälle einschließlich Krämpfe der Rückenmuskulatur, Herzrhythmusstörungen, Husten, Übelkeit oder Erbrechen
- An der Injektionsstelle: Blutgefäßverstopfungen und Venenentzündungen
- Epilepsie-artige Anfälle, (um Stunden bis einige Tage verzögert auftretend), Krämpfe (bei Epileptikern), Bewusstlosigkeit (nach der Operation), Wasseransammlungen in der Lunge, Bauchspeicheldrüsenentzündung, Gewebezerstörung (nach versehentlicher Gabe neben die Vene), Muskelaufösung (Rhabdomyolyse), Stoffwechselentgleisung (metabolische Azidose), Blut-Kaliumüberschuss, Herzversagen (in einigen Fällen mit tödlichem Ausgang)
Besonders bei Kindern kann es nach einer Langzeitsedierung von mehr als zwei Tagen mit Propofol zum Propofol-Infusionssyndrom kommen, das unter anderem zu schweren Herz-Kreislauf-Störungen führt - oft sogar mit Todesfolge. Um das Syndrom zu vermeiden darf Propofol nicht länger als sieben Tage verwendet werden. Der Patient sollte dabei unter ständiger ärztlicher Überwachung stehen.
Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten
Propofol kann zusammen mit anderen bei der Narkose verwendeten Wirkstoffen eingesetzt werden. Einige dieser Substanzen können die Atem- und Kreislauffunktion dämpfen, was die entsprechenden Effekte von Propofol gefährlich verstärkt.
Die gleichzeitige Gabe von Benzodiazepinen, Parasympatholytika sowie Narkosegasen bewirkt eine verlängerte Narkosedauer und langsamere Atemzüge. Bei einer zusätzlichen Vorbehandlung mit opioiden Schmerzmitteln kann die ruhigstellende Wirkung von Propofol verstärkt und verlängert werden, und ein Atemstillstand kann vermehrt und zeitlich verlängert auftreten.
Wird Propofol mit Wirkstoffen kombiniert, die die Hirntätigkeit dämpfen, ist eine erhebliche Verminderung der Funktionen von Herz und Atmung zu erwarten. Nach Verabreichung von Fentanyl kann es zu einer zeitweiligen Erhöhung des Blutspiegels an Propofol kommen und einem damit verbundenen Atemstillstand.
Nach Behandlung mit Suxamethonium oder Neostigmin können Herzschlagverlangsamung und Herzstillstand auftreten.