Epilepsie ist eine neurologische Erkrankung, die durch wiederholte, unprovozierte Anfälle gekennzeichnet ist, die durch plötzliche, abnormale elektrische Aktivität im Gehirn entstehen. Die Behandlung basiert fast immer auf einer medikamentösen Therapie, gegebenenfalls begleitet von nicht pharmakologischen Maßnahmen wie ketogener Diät und Psychotherapie. Die medikamentöse Therapie von Epilepsie, oft mit Antiepileptika, kann jedoch durch psychische Begleiterkrankungen und die Wechselwirkungen mit Psychopharmaka kompliziert werden. Dieser Artikel beleuchtet die Rolle von Psychopharmaka bei Epilepsie, einschließlich der Herausforderungen, Risiken und Behandlungsstrategien.
Epilepsie und psychische Gesundheit
Patienten mit Epilepsie leiden häufiger unter depressiven Symptomen als die allgemeine Bevölkerung. In vielen Fällen liegt die Ursache hierfür in der Erkrankung des Gehirns (neurobiologische Ursache) selbst. Die Funktionsstörung bedingt also nicht nur die epileptischen Anfälle, sondern kann auch erheblich zu psychischen Symptomen beitragen. Nicht alle Epilepsieformen tragen das gleiche Risiko für die Entwicklung depressiver Symptome. Schätzungsweise 50 % der Patienten mit einer schwer behandelbaren Epilepsie erfüllen aktuell die Kriterien einer psychischen Erkrankung oder haben eine positive psychiatrische Anamnese. Die gesundheitsbezogene Lebensqualität bei einer aktiven Epilepsie wird durch Depression, Angst und Medikamentennebenwirkungen stärker als durch die Anfallshäufigkeit beeinträchtigt.
Antidepressiva und Epilepsie
Die Behandlung von Depressionen bei Epilepsiepatienten erfordert besondere Sorgfalt, da einige Antidepressiva die Anfallswahrscheinlichkeit erhöhen können. Moderne Antidepressiva, wie z. B. die Gruppe der selektiven Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRI) (Ausnahme: Bupropion) sowie die noradrenergen und spezifisch serotonergen Antidepressiva wirken in der Regel nicht prokonvulsiv. Bei der Anwendung von SSRI ist jedoch Vorsicht geboten, da in einigen Fällen eine erhöhte Anfallshäufigkeit beobachtet wurde, insbesondere bei bestimmten SSRI.
Eine Studie im British Medical Journal veröffentlichte vergleichende Analyse von Wissenschaftlern um Dr. Carol Coupland von der University of Nottingham, Großbritannien, nun im »British Medical Journal« veröffentlicht. Sie untersuchten Patientenakten aus der Datenbank QResearch aus den Jahren 1996 bis 2007. Sie identifizierten insgesamt 60 746 Personen im Alter von 65 bis 100 Jahren mit neu diagnostizierten Depressions-Episoden. 89 Prozent von ihnen erhielten in der Folge zumindest eine Verschreibung von Antidepressiva. Am häufigsten wurden SSRI (Citalopram, Fluoxetin, Paroxetin, Sertralin), verordnet (54,7 Prozent), gefolgt von Trizyklika (Amitriptylin, Dothiepin, Lofepramin, Trazodon) mit 31,6 Prozent. Patienten unter SSRI-Therapie hatten eine im Vergleich zu den mit Trizyklika Behandelten mehr unerwünschte Folgen: Schlaganfälle traten um 15 Prozent, Stürze um 27, Frakturen um 26, Epilepsie- und Krampfanfälle um 80 und Hyponatriämien um 44 Prozent häufiger auf. Auch die Gesamtmortalität lag um 32 Prozent über der der Trizyklika-Gruppe. Ein überraschendes Ergebnis der Analyse sei, dass die als gut verträglich geltenden SSRI mehr Nebenwirkungen verursachten als Trizyklika, schreiben Coupland und ihre Kollegen.
Es ist wichtig zu beachten, dass verschiedene Arzneimittel ein RLS verstärken oder sogar neu auslösen können. Dies gilt etwa für verschiedene trizyklische Antidepressiva sowie für SSRI-Antidepressiva. Die mögliche Verschlechterung des RLS durch Antidepressiva wird auf deren Einfluss auf das Dopaminsystem zurückgeführt.
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Antipsychotika und Epilepsie
Antipsychotika werden bei Epilepsiepatienten eingesetzt, um psychotische Symptome oder Verhaltensstörungen zu behandeln. Einige Antipsychotika, insbesondere Clozapin, sind jedoch mit einem erhöhten Anfallsrisiko verbunden. Unter Clozapin wurde bei bis zu 4,5 % der behandelten Patienten eine Anfallshäufigkeit beobachtet. Andere Antipsychotika weisen im Vergleich zu Clozapin durchschnittlich nur leicht erhöhte Inzidenzraten auf.
Stimmungsstabilisierer und Epilepsie
Stimmungsstabilisierer, auch als Phasenprophylaktika bezeichnet, werden insbesondere bei bipolaren Erkrankungen angewendet, um das Rückfallrisiko in eine erneute Krankheitsphase zu verringern bzw. möglichst ganz zu verhindern. Die gebräuchlichsten Substanzen sind Lithium sowie verschiedene Antikonvulsiva, z.B. Carbamazepin, Lamotrigin und Valproinsäure (Antiepileptika). Phasenprophylaktika wirken bei depressiven und manischen Phasen stimmungsausgleichend.
Einige Antiepileptika wie Carbamazepin, Lamotrigin und Valproinsäure werden auch als Stimmungsstabilisierer eingesetzt. Lamotrigin wird vor allem zur Stabilisierung der Stimmung bei unipolaren Depressionen angewendet. Diese Medikamente können sowohl zur Behandlung von Epilepsie als auch zur Stabilisierung der Stimmung eingesetzt werden, was sie zu einer wertvollen Option für Patienten mit beiden Erkrankungen macht.
Wechselwirkungen zwischen Antiepileptika und Psychopharmaka
Die gleichzeitige Anwendung von Antiepileptika und Psychopharmaka kann zu komplexen pharmakokinetischen und pharmakodynamischen Wechselwirkungen führen. Antiepileptika können den Metabolismus von Psychopharmaka beeinflussen und umgekehrt. Dies kann zu veränderten Serumspiegeln und Wirksamkeit beider Medikamentengruppen führen.
Ilgner et al. widmen sich in ihrer Arbeit zu Interaktionsdatenbanken für psychotrope Substanzen diesem wichtigen Thema. Wir kennen alle die vielfältigen Nebenwirkungen von psychotropen Substanzen, die durch die Einnahme weiterer Medikamente verstärkt oder auch reduziert werden können. Die Autoren zeigen auf, dass bei Eingabe von Medikationsdaten von 104 depressiven Patienten die Interaktionsdatenbanken ifap und PGXperts am besten abschnitten. Es wurde die erschreckende Zahl von 1619 potenziellen Interaktionen beschrieben. Besonders viele schwerwiegende potenzielle Interaktionen gab es bei Anwendung von Mirtazapin, Quetiapin, Lithium und verschiedenen SSRI/SNRI.
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Klinische Implikationen und Behandlungsstrategien
Die Behandlung von Epilepsiepatienten mit psychischen Erkrankungen erfordert einen multidisziplinären Ansatz, der Neurologen, Psychiater und andere Fachkräfte umfasst. Eine sorgfältige Anamnese, psychiatrische Untersuchung und EEG-Untersuchung sind entscheidend, um die richtige Diagnose zu stellen und eine geeignete Behandlungsstrategie zu entwickeln.
Bei der Auswahl von Psychopharmaka für Epilepsiepatienten sollten folgende Faktoren berücksichtigt werden:
- Anfallspotenzial des Medikaments
- Wechselwirkungen mit Antiepileptika
- Individuelle Risikofaktoren des Patienten
- Komorbiditäten
In vielen Fällen kann eine Psychotherapie, insbesondere die kognitiv-behaviorale Therapie, eine wertvolle Ergänzung zur medikamentösen Behandlung sein. Psychotherapie ist heute die Therapieempfehlung der ersten Wahl. Infrage kommt insbesondere die kognitiv-behaviorale Therapie, in der viele approbierte psychologische Psychotherapeuten geschult sind.
In Fällen, in denen eine medikamentöse Behandlung erforderlich ist, sollten moderne Antidepressiva wie SSRIs (mit Ausnahme von Bupropion) und neuere Antipsychotika mit geringem Anfallspotenzial bevorzugt werden. Die Dosierung sollte vorsichtig titriert und die Serumspiegel von Antiepileptika und Psychopharmaka regelmäßig überwacht werden.
Bedeutung der organischen Diagnostik
Professor Ludger Tebartz van Elst hat auf dem Welt-Psychiatrie-Kongress in Berlin dramatische Beispiele vorgestellt: Eine Schülerin entwickelt im Alter von 15 Jahren plötzlich ein Borderline-Syndrom mit Dissoziation, Wahrnehmungsveränderungen, einer starken inneren Anspannung, Alpträumen, Cannabiskonsum sowie chronischen Suizidgedanken und vor allem extrem selbstverletzendem Verhalten. Immer wieder ritzt und schneidet sie sich selbst oder schlägt ihren Kopf gegen die Wand. Sie wird 13-mal stationär aufgenommen und muss dabei jedes Mal lange fixiert werden, weil sie sich sonst schwere Verletzungen zufügt. Die Anamnese ergibt jedoch keine psychischen Traumata oder psychosozialen Probleme in der Vorgeschichte, erläuterte der Psychiater vom Uniklinikum Freiburg im Breisgau. Die Ärzte veranlassen schließlich eine umfangreiche Diagnostik mit EEG, MRT und Liquoranalyse, um nach organischen Ursachen zu fahnden. Fündig werden die Ärzte schließlich beim EEG: Hier sehen sie eine rhythmische Thetaaktivität (Intermittent Rhythmic Theta Activity, IRTA): Eine Sekunde lang kommt es zu generalisierten 5-Hz-Spike-Wave-Signalen, dann ist das EEG wieder weitgehend normal. Die Patientin wird zur Videotelemetrie an Epileptologen überstellt. Dort finden die Ärzte unter Valproat deutlich weniger pathologische EEG-Signale. Als sie das Antikonvulsivum wieder absetzten, steigt deren Zahl drastisch an und 24 Stunden später entwickelt die junge Frau erneut einen schweren "Borderline-Anfall", bei dem sie versucht, ihren Schädel zu zertrümmern. Die Ärzte behandeln daraufhin mit Valproat und die Borderline-Anfälle verschwinden komplett.
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Psychiater sollten den Wert einer umfangreichen organischen Diagnostik nicht unterschätzen, so Tebartz van Elst. "Es gibt nur das eine Gehirn. Er empfiehlt grundsätzlich eine EEG-Abklärung. Viele Ärzte würden jedoch ein MRT vornehmen, und, wenn sie dort nichts Auffälliges finden, davon ausgehen, dass keine organische Ursache vorliegt. "Das ist aber falsch", sagte der Psychiater. Das EEG sollte möglichst noch vor dem MRT erfolgen. Sind bei der Ableitung typische Spike-Wave-Komplexe zu sehen, lohne sich ein Therapieversuch mit Antikonvulsiva.
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