Psychose nach Schlaganfall: Ursachen, Symptome und Behandlung

Der Begriff "Psychose" ist ein Oberbegriff, der eine Vielzahl unterschiedlicher psychotischer Störungen zusammenfasst. Psychosen können vielfältige Ursachen haben und sich in Verhalten und Dauer unterscheiden. Etwa drei Prozent der Bevölkerung erkranken im Laufe ihres Lebens an einer Psychose. Am häufigsten tritt sie bei jungen Menschen im Alter zwischen 15 und 35 Jahren auf.

Ursachen von Psychosen

Die Ursachen von Psychosen sind vielfältig und können in primäre und sekundäre Psychosen unterteilt werden.

Primäre Psychosen

Bei primären Psychosen gibt es keine offensichtliche körperliche Ursache. Die Entstehung ist wissenschaftlich noch nicht vollständig geklärt. Es wird jedoch angenommen, dass eine Kombination aus genetischer Veranlagung und äußeren Faktoren eine Rolle spielt.

• Genetische Faktoren: Eine genetische Prädisposition (Anlage) könnte eine gewisse Rolle spielen. Es gibt keine eindeutigen genetischen Befunde oder gar einzelne identifizierbare Gene, sondern höchstens ein komplexes Zusammenspiel verschiedener genetischer und epigenetischer Faktoren.
• Umweltfaktoren: Belastende Lebensereignisse können das Risiko einer Psychose erhöhen.
• Hirnstoffwechsel und Anatomie: Besonderheiten im Hirnstoffwechsel oder der Anatomie des Gehirns können angeboren sein und später durch ein besonders stressvolles Ereignis (alle Arten negativer Lebensveränderungen) zu einer Psychose führen.

Die Schizophrenie gehört zu den häufigsten psychotischen Störungen und tritt meist im jungen Erwachsenenalter auf. Schizoaffektive Störungen sind ein Mischbild aus einer Psychose und einer affektiven Störung (Depression oder manisch-depressive Erkrankung). Die Symptome der schizoaffektiven Störung sind somit psychotischer Art (z.B. Stimmenhören, Wahnvorstellungen) wie auch affektiver Art (anhaltend depressive Stimmung, Antriebsmangel). Symptome einer Schizotypen Störung sind von der Norm abweichende Denk- und Interpretationsmuster. Oft wird auch von einer schizotypen Persönlichkeitsstörung gesprochen, korrekterweise muss das Krankheitsbild jedoch den psychotischen Störungen zugeordnet werden. Betroffene wirken skurril, unzugänglich, gefühlsarm, aber oft auch exzentrisch. Anhaltend wahnhafte Störungen zeichnen sich durch andauerndes wahnhaftes Erleben (fehlerhafte und unkorrigierbare Beurteilungen) aus, ohne dass weitere Symptome einer psychotischen Störung wie Halluzinationen oder Ich-Störungen vorliegen. Akute vorübergehende psychotische Störungen zeichnen sich durch einen plötzlichen Beginn und eine kürzere Dauer der Symptomatik von zwei Wochen oder weniger aus.

Sekundäre Psychosen

Sekundäre Psychosen, auch organische oder symptomatische Psychosen genannt, haben eine identifizierbare körperliche Ursache. Wird die zu Grunde liegende körperliche Ursache dieser Psychose rechtzeitig erkannt und behandelt, ist sie in der Regel reversibel. Auslöser können sein:

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• Hirnschädigungen: Schlaganfall, Schädel-Hirn-Trauma, Hirntumore
• Neurologische Erkrankungen: Multiple Sklerose, Epilepsie
• Infektionen: Entzündungen des Gehirns
• Stoffwechselentgleisungen: Organische Schäden an der Leber
• Vergiftungen: Drogenkonsum, Alkoholmissbrauch, Medikamente

Bei substanzeninduzierten psychotischen Störung kann der Beginn der Psychose auf die Einnahme von Drogen oder Medikamenten zurückgeführt werden. Aus diesem Grund sollte bei allen psychotischen Störungen grundsätzlich ein Drogenscreening durchgeführt werden. Organische wahnhafte Störungen können die selbe Symptomatik einer Psychose aus dem schizophrenen Formenkreis aufweisen, es findet sich jedoch eine körperliche Ursache wie zum Beispiel ein Gehirntumor, ein Schlaganfall, eine demenzielle Erkrankung oder eine Stoffwechselerkrankung.

Eine Demenz kann ebenso zu einer exogenen Psychose führen. Da diese nicht heilbar ist, handelt es sich um eine chronische Psychose. Akute Psychosen (z.B. durch Drogenmissbrauch) sind oft reversibel, d.h.

Psychose nach Schlaganfall

Ein Schlaganfall kann eine Psychose auslösen, da er zu einer Schädigung des Gehirns führt. Die neuropsychologischen Folgen eines Schlaganfalls sind abhängig von Ort und Ausmaß der Schädigung. Läsionen in "strategischen" Arealen - etwa an Knotenpunkten für Aufmerksamkeit, Gedächtnis oder Planung - können selbst bei einem kleinen Infarkt komplexe Netzwerke aus dem Gleichgewicht bringen.

Wie ein Schlaganfall die kognitive und emotionale Welt verändert

Ein Schlaganfall führt zu einer Unterbrechung der Hirndurchblutung, meist durch einen Gefäßverschluss (ischämischer Schlaganfall), seltener durch eine Blutung (hämorrhagischer Schlaganfall). Die Beeinträchtigungen gehen oft weit über den direkt geschädigten Bereich hinaus. Bei Diaschisis kommt es zu zusätzlichen Ausfällen in unversehrten Arealen, weil deren Netzwerkpartner ausgefallen sind. Eine Neuroinflammation, die durch Immunzellen wie Mikroglia und Astrozyten ausgelöst wird, setzt einerseits schädigende Prozesse in Gang, kann aber auch schützend wirken und Reparaturmechanismen anstoßen. Gleichzeitig können zentrale Neurotransmittersysteme (Dopamin, Serotonin, Acetylcholin und GABA) aus dem Gleichgewicht geraten. Dies kann zu Antriebsschwäche, kognitiven Defiziten und Persönlichkeitsveränderungen führen.

Kognitive Folgen eines Schlaganfalls

Nach einem Schlaganfall werden vertraute Denkmuster oft zu verschlungenen Pfaden. Oft sind es nicht die körperlichen Einschränkungen, sondern subtile, aber einschneidende Defizite in den Bereichen Aufmerksamkeit, Gedächtnis, Handlungsplanung und Sprache, die die Lebensqualität und Selbstständigkeit wesentlich beeinträchtigen.

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• Aufmerksamkeits- und Konzentrationsstörungen: Laut Schätzung der Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe leiden bis zu 80 % aller Schlaganfall-Betroffenen insbesondere in der Akutphase unter Aufmerksamkeits- und Konzentrationsstörungen. Besonders betroffen ist die Fähigkeit, sich länger zu fokussieren, Ablenkungen zu widerstehen und mehrere Aufgaben zu bewältigen.
• Gedächtnisstörungen: Diese betreffen vor allem das episodische Gedächtnis, also die Erinnerung an persönliche Ereignisse, sowie das prospektive Gedächtnis, das für die Erinnerung an geplante Handlungen zuständig ist.
• Störungen der exekutiven Funktionen: Insbesondere nach frontalen und subkortikalen Läsionen sind exekutive Funktionen wie Handlungsplanung, Flexibilität, Fehlerkontrolle und Zielausrichtung beeinträchtigt. Typische Symptome reichen von starker Antriebsarmut und Apathie bis hin zu Impulsivität, Enthemmung oder Beharrungsneigung.
• Sprachstörungen (Aphasie): Je nach Lokalisation der Schädigung können eine Broca- oder eine Wernicke-Aphasie, eine globale Aphasie oder eine mildere Variante wie eine Wortfindungsstörung auftreten. Obwohl die Intelligenz unverändert bleibt, ist das Sprachvermögen deutlich beeinträchtigt. Selbst geringe sprachliche Einschränkungen können gravierende Folgen für die Kommunikation, die Selbstständigkeit und die berufliche Wiedereingliederung haben. Diese Defizite werden von Außenstehenden oft unterschätzt.
• Neglect: Ein Neglect, also das Ausblenden der gegenüberliegenden Raum- oder Körperhälfte, tritt oft nach rechtshemisphärischen Parietalläsionen auf (meist wird die linke Seite ignoriert). Betroffene übersehen dann beispielsweise Gegenstände oder Personen, stoßen sich einseitig an oder essen nur von einer Tellerhälfte.
• Apraxie: Bei einer Apraxie sind erlernte Handlungsfolgen nicht mehr korrekt ausführbar, obwohl die Motorik und die Sprache an sich intakt sind. Komplexe Bewegungsabfolgen wie das Zähneputzen oder das Ankleiden geraten durcheinander. Ursache sind in der Regel parietale Läsionen.
• Vaskuläre kognitive Störung bis hin zur Demenz: Ein Teil der Patientinnen und Patienten entwickelt im Verlauf eine vaskuläre kognitive Störung bis hin zur Demenz, die sich durch kombinierte Gedächtnis-, Aufmerksamkeits- und Exekutivdefizite sowie durch emotionale Veränderungen auszeichnet.

Emotionale und Verhaltensänderungen nach Schlaganfall

Kaum ein Schlaganfall betrifft ausschließlich die kognitiven Funktionen. Mindestens ebenso prägend sind Veränderungen der Stimmung, der Motivation und des Sozialverhaltens. Für Betroffene und ihre Angehörigen sind diese Symptome oft noch schwerer zu verstehen und zu bewältigen als die körperlichen Folgen.

• Depressive Störungen: Depressive Störungen gehören zu den häufigsten neuropsychiatrischen Folgen eines Schlaganfalls. Sie äußern sich in gedrückter Stimmung, Interessenverlust, Hoffnungslosigkeit, vermehrtem Grübeln, Schlafstörungen bis hin zu Suizidgedanken.
• Angststörungen: Neben depressiven Symptomen leiden viele Betroffene unter Ängsten, beispielsweise vor einem erneuten Insult, vor Abhängigkeit, Kontrollverlust oder sozialer Isolation. Typisch sind anhaltende Sorgen, Vermeidungsverhalten und körperliche Unruhe.
• Apathie: In der Akutphase kann sich beispielsweise eine ausgeprägte Apathie mit Antriebslosigkeit, Initiativmangel und fehlender emotionaler Resonanz entwickeln. Im Unterschied zur Depression werden diese Symptome jedoch nicht von Traurigkeit dominiert.
• Post-Stroke Fatigue: Diese anhaltende Erschöpfung, die sich durch Schlaf bzw. Ruhe nicht verbessern lässt, betrifft die körperliche und geistige Leistungsfähigkeit gleichermaßen und schränkt das Alltagsleben oft massiv ein. Sie kann eigenständig oder zusammen mit depressiver Stimmung auftreten.
• Affektinkontinenz bzw. pseudobulbäre Affektstörung: Dabei zeigen Betroffene unwillkürliche, plötzlich einsetzende Gefühlsausbrüche wie Lachen oder Weinen, die nicht mit der eigentlichen Stimmungslage übereinstimmen.
• Erhöhte Reizbarkeit, Impulsivität und gesteigerte Aggressivität: Manche PatientInnen entwickeln nach einem Schlaganfall auch eine erhöhte Reizbarkeit, Impulsivität und gesteigerte Aggressivität.

Symptome einer Psychose

Bei einer Psychose verschwimmen für die Betroffenen Realität und eigenes Denken bzw. Fiktives. Die Verarbeitung von Sinneseindrücken ist gestört und die Persönlichkeit erscheint verändert. Mögliche Symptome sind:

• Halluzinationen: Etwas sehen, fühlen, hören, riechen oder schmecken, das nicht da ist.
• Wahnideen: Irrationale und unrealistische Vorstellungen, an denen dennoch krampfhaft festgehalten wird. So fühlen manche Betroffene sich etwa verfolgt, obwohl dies nicht der Fall ist, oder sehen Personen, die gar nicht da sind. Wahnvorstellungen können sich darin zeigen, dass Betroffene eine Verschwörung gegen sich vermuten und in alltäglichen und belanglosen Situationen meinen, spezielle und nur an sie gerichtete Zeichen wahrzunehmen.
• Denkstörungen: Deutliche Einschränkungen der Konzentration und des Gedächtnisses.
• Bewegungsstörungen: Unruhe oder Verlangsamung.

Wahnhafte Störung

Eine wahnhafte Störung ist eine psychische Erkrankung, die durch anhaltende, oft thematisch begrenzte Wahninhalte charakterisiert ist, ohne dass weitere Symptome einer Psychose, wie Halluzinationen, desorganisierte Sprache oder desorganisiertes Verhalten, auftreten müssen.

• Wahn: Eine Fehlbeurteilung der Realität - Überzeugungen, die nicht auf realen Ereignissen basieren, allerdings von Betroffenen unkorrigierbar als wahr und real empfunden werden. Diese Überzeugungen sind sehr fest verankert und bleiben auch bei Konfrontation mit gegenteiligen Beweisen oder Realitäten unerschütterlich.

Häufige Wahninhalte sind:

• Verfolgungswahn (paranoider Wahn): Die Betroffenen glauben, dass sie verfolgt, betrogen, hintergangen, bespitzelt, belästigt oder verschworen werden.
• Liebeswahn (Erotomanie): Hier sind die Betroffenen fest von der Liebe zu einer anderen, oft fremden Person überzeugt - häufig zu einer höhergestellten oder prominenten Persönlichkeit. Diese Überzeugung kann zu unangebrachten Annäherungsversuchen und Stalking-Verhalten führen.
• Größenwahn: Personen mit dieser Form der wahnhaften Störung haben die Überzeugung, über außergewöhnliche Talente, Erkenntnisse oder eine besondere Bedeutung zu verfügen. Sie können auch glauben, eine wichtige historische Figur zu sein oder eine bedeutende Mission zu haben.
• Eifersuchtswahn: Diese Variante ist durch die unbegründete Überzeugung gekennzeichnet, dass die Partnerin beziehungsweise der Partner untreu ist.

Diagnose

Zunächst ist die Diagnose einer Psychose eine klinische Diagnose, d.h. ein Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie oder ein Nervenarzt müssen den Patienten befragen und klinisch untersuchen. Es muss untersucht werden, ob der Psychose eine organische oder nicht-organische Ursache zugrunde liegt.

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Eine differenzierte Diagnostik neuropsychologischer Störungen nach einem Schlaganfall bildet die Grundlage für eine erfolgreiche, individuelle Rehabilitation. Das Ziel besteht darin, auch unsichtbare Defizite gezielt zu erkennen und zu behandeln, um die Chancen auf eine Rückkehr in ein selbstbestimmtes Leben zu maximieren.

Neuropsychologische Diagnostik

• Screening-Verfahren: Bereits im Akutkrankenhaus werden kurze Screening-Verfahren wie das Montreal Cognitive Assessment (MoCA), der Mini-Mental-Status-Test (MMST) oder DemTect eingesetzt, um kognitive Störungen rasch zu erfassen.
• Testbatterien: Für die detaillierte Therapieplanung werden anschließend aufeinander abgestimmte Testbatterien eingesetzt, darunter Verfahren für das Gedächtnis (z. B. Wechsler Memory Scale), die Aufmerksamkeit (Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung, TAP), die Exekutivfunktionen (Behavioural Assessment of the Dysexecutive Syndrome, BADS) und die Sprache (z. B.
• Alltagsnahe Beurteilung: Neben den Testverfahren ist die alltagsnahe Beurteilung entscheidend.
• Bildgebung: Mittels Bildgebung (CT oder MRT) können Läsionen lokalisiert, alternative Diagnosen ausgeschlossen und das Ausmaß der Schädigung eingeschätzt werden.
• Prüfung der Krankheitseinsicht: Ein besonderer diagnostischer Schwerpunkt liegt auf der Prüfung der Krankheitseinsicht, beispielsweise bei einer Anosognosie. Fehlt den Betroffenen das Bewusstsein für die eigenen Einschränkungen, sinkt oftmals die Motivation zur Mitarbeit.

Diagnose einer wahnhaften Störung

Um eine wahnhafte Störung zu diagnostizieren, sind mehrere Schlüsselkriterien zu berücksichtigen:

• Konstanter und isolierter Wahn: Der Wahn muss konstant und isoliert über einen Zeitraum von drei Monaten vorhanden sein. Dabei beziehen sich die Wahnvorstellungen auf realistische Szenarien, wie die Überzeugung, verfolgt, betrogen oder geliebt zu werden. Wichtig ist, dass diese Wahnphänomene deutlich von den gewöhnlichen Überzeugungen und Erfahrungen abweichen.
• Ausschluss anderer psychischer Erkrankungen: Es dürfen keine anderen Hauptmerkmale einer Schizophrenie / schizophrenen Psychose, wie Halluzinationen oder stark desorganisiertes Verhalten, und auch keine bipolare Störung vorliegen. Zudem sollten die Wahnvorstellungen nicht durch den aktuellen Einfluss von Substanzen wie Drogen, Alkohol oder Medikamenten erklärt werden können. Ebenso ist es wichtig, körperliche Erkrankungen als Ursache auszuschließen.
• Funktionsfähigkeit: Die allgemeine Funktionsfähigkeit der betroffenen Person wird durch die wahnhaften Überzeugungen in der Regel nicht wesentlich beeinträchtigt. Die Betroffenen sind in der Lage, klar und logisch zu argumentieren, und zeigen keine Anzeichen einer Intelligenzminderung.

Die Diagnosestellung beginnt üblicherweise mit einer Anamnese, also einer gründlichen Befragung zum aktuellen Befinden und zur Vorgeschichte der Störung. Im weiteren Verlauf wird die Diagnose einer wahnhaften Störung durch Fachpersonal im Bereich der Psychotherapie oder der Psychiatrie gestellt, wobei der Fokus auf den spezifischen, anhaltenden Wahnvorstellungen der Patientinnen und Patienten liegt. Organische Erkrankungen sollten über entsprechende Untersuchungen (zum Beispiel Laboruntersuchungen und Bildgebung des Gehirns) ausgeschlossen werden.

Behandlung

Die Behandlung neuropsychologischer Störungen ist ein zentraler Bestandteil der modernen Schlaganfallrehabilitation. Ziel ist es nicht nur, einzelne Defizite zu lindern, sondern die Lebensqualität, Selbstständigkeit und gesellschaftliche Teilhabe insgesamt bestmöglich wiederherzustellen.

Akutbehandlung und Rehabilitation

In modernen Schlaganfallzentren beginnt die Prävention bereits während der Akutbehandlung. Neben der medizinischen Stabilisierung sollten alle Patientinnen und Patienten routinemäßig auf kognitive und emotionale Störungen untersucht werden.

Eine erfolgreiche Rehabilitation nach einem Schlaganfall hängt entscheidend von der frühzeitigen Erkennung und kontinuierlichen Behandlung neuropsychologischer Störungen ab. Da sich kognitive und emotionale Einschränkungen oft schleichend entwickeln, können sie leicht übersehen werden.

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