Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) und die Rolle des präfrontalen Kortex

Die Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) ist eine gravierende psychische Erkrankung, die infolge der Konfrontation mit einem extrem bedrohlichen oder katastrophalen Ereignis auftreten kann. Die Behandlung der PTBS mit repetitiver transkranieller Magnetstimulation (rTMS) ist ein vielversprechender Ansatz, der in den letzten Jahren zunehmend erforscht wird. In diesem Artikel werden die diagnostischen und therapeutischen Grundlagen der PTBS beleuchtet, insbesondere im Hinblick auf die Rolle des präfrontalen Kortex und die Anwendung von rTMS.

Einführung in die PTBS

Die Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) ist eine schwere Angststörung, die nach extrem belastenden Erlebnissen auftreten kann. Im Klassifikationssystem der ICD-10 ist sie unter dem Code F43.1 aufgeführt. Die Symptome beinhalten Flashbacks, Albträume, emotionale Taubheit und eine hohe Schreckreaktion. Charakteristisch für die PTBS sind unter anderem anhaltendes Wiedererleben (Intrusionen), vegetative Übererregung, emotionale Abstumpfung sowie Vermeidung von mit dem Trauma assoziierten Reizen. Diese Störung kann sowohl in zivilem als auch in beruflichem Kontext schwerwiegende Auswirkungen haben - insbesondere in Berufen mit hoher Verantwortung und Entscheidungsgewalt.

Diagnosekriterien gemäß ICD-10: F43.1

Eine Diagnose im Sinne des ICD-10-Kriteriums F43.1 wird gestellt, wenn über einen Zeitraum von mehr als einem Monat folgende Symptomgruppen bestehen:

• Intrusionen in Form von Flashbacks, Albträumen oder belastenden Erinnerungen
• Anhaltende Übererregung, etwa Schlafstörungen, Reizbarkeit oder Konzentrationsminderung
• Emotionale Taubheit und Rückzug von sozialen Kontakten
• Vermeidung von Erinnerungen auslösenden Situationen
• Deutliche funktionelle Beeinträchtigungen im sozialen und beruflichen Bereich

Ätiologie und Pathophysiologie

Auf neurobiologischer Ebene zeigen sich bei PTBS-Betroffenen eine Hyperaktivität der Amygdala, eine Dysregulation der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse (HPA-Achse) sowie funktionelle Veränderungen im präfrontalen Kortex und Hippocampus. Diese Areale sind zentral für die emotionale Bewertung, die Angstkonditionierung und die Kontextualisierung von Erinnerungen.

Die Rolle des präfrontalen Kortex bei PTBS

Der präfrontale Kortex (PFC) spielt eine entscheidende Rolle bei der Emotionsregulation, der kognitiven Kontrolle und der Verarbeitung von traumatischen Erinnerungen. Bei PTBS-Patienten zeigen sich häufig Dysfunktionen im PFC, die zu einer beeinträchtigten Fähigkeit führen, Emotionen zu regulieren und Angstreaktionen zu kontrollieren.

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Dysfunktion des präfrontalen Kortex

Studien zeigen, dass ein geringeres Volumen des Hippocampus und die genetische Ausstattung mit Polymorphismen von Rezeptoren oder Neurotransmittertransportern die Reaktionen modulieren. Hypoaktivität im präfrontalen Cortex und eine korrespondierende Hyperaktivität in der Amygdala weisen auf eine Störung der Emotionsregulation und damit auf ein funktionelles Ungleichgewicht zwischen den Systemen hin. Ein traumatisches Erlebnis führt neurobiologisch nicht nur zu funktionellen, sondern auch bis hin zu morphologischen Veränderungen. Epigenetische Veränderungen können als Traumafolge auftreten und bis in die nachfolgenden Generationen fortwirken.

Zielregionen der Stimulation

Bei der Behandlung von PTBS sind bestimmte Hirnregionen von besonderem Interesse, um die übermäßige Angstreaktion und die Verarbeitung traumatischer Erinnerungen zu modulieren:

• Dorsolateraler präfrontaler Kortex (DLPFC): Der linke DLPFC wird häufig mit hochfrequenter rTMS (z.B. 10-20 Hz) behandelt, um die Aktivität zu steigern und damit die Regulation von Emotionen und die Verarbeitung von traumatischen Erinnerungen zu fördern. Der DLPFC ist wichtig für die kognitive Kontrolle und die Reduzierung emotionaler Reaktionen, die durch die Amygdala gesteuert werden. Der rechte DLPFC kann in einigen Fällen mit niedrigfrequenter Stimulation (z.B. 1 Hz) behandelt werden, um übermäßige Aktivität zu hemmen, die mit der Angst- und Furchtreaktion verbunden ist.
• Ventromedialer präfrontaler Kortex (vmPFC): Diese Region ist ebenfalls von Interesse, da sie eng mit der Amygdala verknüpft ist und an der Regulation von Furcht und der emotionalen Verarbeitung beteiligt ist. Die Stimulation des vmPFC kann dabei helfen, die emotionale Reaktion auf traumatische Erinnerungen zu dämpfen.

rTMS als Behandlungsoption bei PTBS

Die Behandlung der Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) mit repetitiver transkranieller Magnetstimulation (rTMS) ist ein vielversprechender Ansatz, der in den letzten Jahren zunehmend erforscht wird. rTMS kann gezielt bestimmte Hirnregionen modulieren, die mit der Verarbeitung von traumatischen Erinnerungen und der emotionalen Reaktion auf diese Erinnerungen verbunden sind.

Ziel der rTMS bei PTBS

Die rTMS-Behandlung bei PTBS zielt darauf ab:

• Reduktion der Hypererregung: PTBS ist oft durch eine Überaktivität bestimmter Hirnregionen gekennzeichnet, die mit der Furcht- und Angstreaktion verbunden sind.
• Verbesserung der emotionalen Regulation: Die rTMS-Stimulation kann die Regionen des Gehirns beeinflussen, die für die Kontrolle und Regulation emotionaler Reaktionen zuständig sind, insbesondere um negative Emotionen und belastende Erinnerungen besser zu verarbeiten.
• Förderung des „top-down“-Kontrollsystems: Die Stärkung der Aktivität in präfrontalen Bereichen kann dabei helfen, die Amygdala-Aktivität zu regulieren und damit die Stressreaktion zu dämpfen.

Stimulationsprotokoll

• Frequenz und Intensität: Die meisten rTMS-Protokolle bei PTBS verwenden eine hochfrequente Stimulation (10-20 Hz) des linken DLPFC, um die neuronale Aktivität zu steigern. Diese Stimulation kann helfen, das „top-down“-Kontrollsystem zu stärken, das bei der Regulation von Emotionen beteiligt ist. Niedrigfrequente Stimulation (z.B. 1 Hz) des rechten DLPFC kann die Überaktivität reduzieren und damit die Angst- und Furchtreaktionen lindern.
• Behandlungsdauer und Häufigkeit: Die Behandlung dauert in der Regel 4-6 Wochen mit 20 bis 30 Sitzungen, die fünfmal pro Woche durchgeführt werden. Jede Sitzung dauert etwa 20 bis 40 Minuten.

Wirkungsweise von rTMS bei PTBS

Die Wirkung von rTMS bei PTBS beruht auf der Modulation der neuronalen Aktivität in Hirnregionen, die mit der Furchtverarbeitung und der emotionalen Regulation in Verbindung stehen:

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• Regulation der Amygdala: Die Amygdala spielt eine Schlüsselrolle in der Furchtverarbeitung und zeigt bei PTBS-Patienten häufig eine Hyperaktivität. Durch die Stimulation des DLPFC wird die „top-down“-Regulation der Amygdala verstärkt, wodurch die übermäßigen Angstsymptome reduziert werden können.
• Verbesserung der Emotionsverarbeitung: rTMS kann die Aktivität in präfrontalen Bereichen steigern, was die kognitive Kontrolle über traumatische Erinnerungen und emotionale Reaktionen verbessert. Dies hilft den Betroffenen, die Erinnerung an traumatische Ereignisse weniger belastend zu erleben und damit weniger von Flashbacks und negativen Emotionen beeinträchtigt zu werden.
• Normalisierung der Stressreaktion: Bei PTBS ist das Stressnetzwerk oft dysreguliert, was zu Hyperarousal und einer ständigen Alarmbereitschaft führt. Durch die Stimulation von Hirnregionen wie dem präfrontalen Kortex kann rTMS helfen, diese übermäßige Stressreaktion zu dämpfen.

Studienlage und Ergebnisse

• Verbesserung der Angstsymptome: Studien haben gezeigt, dass rTMS bei PTBS die Angstsymptome, die emotionale Reaktivität und die Hyperarousal-Symptome (z. B. Schlafstörungen und erhöhte Schreckreaktion) signifikant reduzieren kann.
• Reduktion von Flashbacks und Intrusionen: Patienten, die rTMS erhalten, berichten oft von einer Abnahme der Häufigkeit und Intensität von Flashbacks und unerwünschten traumatischen Erinnerungen.
• Erhöhte Lebensqualität: Viele Studien zeigen, dass sich nicht nur die Symptome von PTBS bessern, sondern auch die allgemeine Lebensqualität und die Fähigkeit, alltägliche Aufgaben zu bewältigen, gesteigert werden.

Nebenwirkungen und Risiken

Die rTMS-Behandlung von PTBS gilt als sicher und gut verträglich, obwohl, wie bei jeder rTMS-Anwendung, einige Nebenwirkungen auftreten können:

• Kopfschmerzen und Kopfhautreizungen: Diese sind die häufigsten Nebenwirkungen und in der Regel mild und vorübergehend.
• Schwindel und Unwohlsein: Einige Patienten berichten von leichtem Schwindel oder einem Gefühl des Unwohlseins nach einer Behandlungssitzung.
• Emotionale Reaktionen: Da die rTMS die emotionale Verarbeitung beeinflusst, können einige Patienten starke emotionale Reaktionen während oder nach der Behandlung erleben. Diese werden jedoch meist von medizinischem Fachpersonal begleitet, um die Patienten durch den Prozess zu unterstützen.

Kombination mit anderen Therapien

Die Kombination von rTMS mit anderen Behandlungsmethoden kann die Wirksamkeit der Behandlung von PTBS erhöhen:

• Traumafokussierte kognitive Verhaltenstherapie (CBT): rTMS kann die Empfänglichkeit des Gehirns für traumafokussierte CBT verbessern, da es die Fähigkeit der Patienten stärkt, ihre Emotionen zu regulieren und sich auf therapeutische Prozesse einzulassen.
• EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing): rTMS kann auch in Kombination mit EMDR eingesetzt werden, um die Verarbeitung von Traumata zu erleichtern und die kognitive Kontrolle über belastende Erinnerungen zu stärken.
• Medikamentöse Behandlung: Einige Patienten profitieren von einer Kombination aus rTMS und medikamentöser Behandlung, insbesondere wenn die Medikation nicht ausreicht, um die Symptome zu kontrollieren. rTMS bietet eine zusätzliche, nicht-medikamentöse Methode zur Symptombehandlung.

Weitere therapeutische Zugänge zur PTBS

Die moderne Behandlung der PTBS basiert auf mehreren evidenzgestützten Verfahren:

• Traumafokussierte kognitive Verhaltenstherapie (TF-KVT)
• EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing)
• Narrative Expositionstherapie
• Psychodynamisch fundierte Verfahren mit strukturierender Stabilisierung
• Pharmakotherapie mit SSRI

Das Prinzip des Extinktionslernens

In der kognitiven Verhaltenstherapie macht man sich das Prinzip des Extinktionslernens zunutze: PTBS-Patienten sollen die neu erlernte Angstreaktion umlernen. Das umgelernte Verhalten lässt sich aber mitunter schwer abrufen. Forscher vermuten, dass dies mit der reduzierten Aktivität im vmPFC und Hippocampus zu tun hat. Der Hippocampus spielt auch eine wichtige Rolle, wenn ein Kontext als gefährlich oder sicher beurteilt werden soll. Es kann sein, dass diese Kontrollfunktion entfällt, wenn diese Hirnregion weniger aktiv ist - was bei einer Posttraumatischen Belastungsstörung der Fall sein kann. Die bisherigen Forschungsergebnisse deuten darauf hin, dass es vielleicht sinnvoll sein kann, das Extinktionslernen in verschiedenen Kontexten, also Umgebungen, durchzuführen. Inwiefern das tatsächlich langfristige Erfolge in der Therapie von PTBS-Betroffenen bringt, muss noch erforscht werden.

Der Einfluss von Stress auf den Körper

Stresserfahrungen beeinflussen den ganzen Körper. Dauerhafter Stress wirkt sich nicht nur auf die Psyche, sondern auf den gesamten Körper aus. Er gilt als Schlüsselrisikofaktor für psychische Erkrankungen wie Depression oder posttraumatische Belastungsstörung (PTBS). Gleichzeitig fördert chronischer Stress auch die Entwicklung metabolischer Erkrankungen wie Adipositas und Typ-2-Diabetes.

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Besonders bedeutsam ist der enge Zusammenhang zwischen psychischen und metabolischen Erkrankungen. So leiden viele Menschen mit Depression zusätzlich an Stoffwechselstörungen - und umgekehrt ist auch das Risiko für psychische Erkrankungen bei Diabetespatient:innen deutlich erhöht. Dieser bidirektionale Zusammenhang weist auf gemeinsame neurobiologische und hormonelle Mechanismen hin, die in der Stressverarbeitung eine zentrale Rolle spielen.

Fallbeispiel: Eine Richterin im Spannungsfeld von Trauma und Dienstpflicht

Patientin: Frau B., 39 Jahre alt, Richterin am Amtsgericht. Frau M. war zum Zeitpunkt des Traumas in ihrer richterlichen Tätigkeit mit Strafsachen betraut. Während eines privaten Wochenendausflugs kam es zu einem schweren Verkehrsunfall, bei dem ihre engste Freundin - die ebenfalls im Fahrzeug saß - schwer verletzt wurde und noch am Unfallort verstarb. Frau M. war als Beifahrerin Zeugin der dramatischen Reanimationsversuche und des finalen Versterbens ihrer Freundin, ohne eingreifen zu können. Diese massive Ohnmachtserfahrung bildete den Ausgangspunkt einer intensiven posttraumatischen Belastungsreaktion.

In den Wochen und Monaten nach dem Ereignis entwickelte Frau M. eine ausgeprägte PTBS-Symptomatik: Albträume, intrusive Bilder, emotionale Abstumpfung, eine ausgeprägte Vermeidung des Straßenverkehrs sowie eine zunehmende soziale Isolation. Entscheidungsunsicherheiten, Reizbarkeit und verminderte kognitive Leistungsfähigkeit führten zu einem deutlichen Leistungsabfall im Dienst.

Dienstrechtliche Konsequenzen

Aufgrund der anhaltenden psychischen Beeinträchtigungen wurde Frau B. durch ein ärztliches Gutachten zunächst vorübergehend dienstunfähig im Sinne des § 44 BBG erklärt. Dieser Paragraph sieht die Möglichkeit vor, Beamtinnen und Beamte von der Dienstausübung zu entbinden, wenn eine Erkrankung - hier die diagnostizierte PTBS - die Erfüllung dienstlicher Kernaufgaben dauerhaft oder temporär erheblich beeinträchtigt. In der richterlichen Tätigkeit bedeutet dies insbesondere, dass Unparteilichkeit, emotionale Kontrolle und Urteilsfähigkeit nicht zuverlässig gewährleistet sein dürfen.

Therapie und Verlauf

Frau B. wurde einer traumafokussierten kognitiven Verhaltenstherapie (TF-KVT) zugeführt, ergänzt durch EMDR und eine medikamentöse Stabilisierung mittels SSRI in der Akutphase. Der Therapieplan beinhaltete auch die berufliche Reintegrationsvorbereitung, unter anderem durch gestufte Belastungserprobungen und Supervision. Im weiteren Verlauf konnte eine partielle Wiederaufnahme der Tätigkeit erfolgen, zunächst in einer entlasteten Funktion im Zivilbereich, begleitet durch therapeutische Begleitung.

Genetische Faktoren bei PTBS

In einer im Journal Nature Genetics veröffentlichten Studie analysierte das Psychiatric Genomic Konsortium die genetischen Merkmale von PTBS. Insgesamt wurden die Daten von mehr als 1,2 Millionen Menschen unterschiedlicher Herkunft analysiert. Bei der genaueren Untersuchung dieser genetischen Bereiche wurden 43 Gene identifiziert, die das Risiko erhöhen, nach einem Trauma eine Posttraumatische Belastungsstörung zu entwickeln. Diese Gene sind hauptsächlich für die Regulation von Nervenzellen und Synapsen, die Entwicklung des Gehirns, die Struktur und Funktion von Synapsen sowie für hormonelle und immunologische Prozesse zuständig.

Was in Gehirnen von Traumapatienten passiert

Ein Forschungsteam der Universität Yale und der Icahn School of Medicine am Mount Sinai hat untersucht, was sich bei Betroffenen während solcher Reaktivierungen im Gehirn abspielt. Mithilfe funktioneller Magnetresonanztomographie (fMRT) analysierten die Forschenden die Hirnaktivität von 28 Patient*innen mit PTBS, während ihnen eigene, zuvor aufgezeichnete Erinnerungen vorgespielt wurden - darunter neutrale, traurige und traumatische.

Die Ergebnisse zeigen: Beim Anhören trauriger Erinnerungen - etwa dem Verlust eines Angehörigen - war der Hippocampus aktiv, ein Hirnareal, das Erlebtes strukturiert, zeitlich einordnet und im autobiografischen Gedächtnis verankert. Wurden dagegen traumatische Erinnerungen abgespielt - etwa zu sexualisierter Gewalt, Kriegserlebnissen oder Terroranschlägen - blieb der Hippocampus erstaunlich inaktiv. Stattdessen wurden Hirnbereiche aktiviert, die typischerweise mit unmittelbarer Gegenwart, nicht mit Erinnerung, verknüpft sind - vor allem der posteriore cinguläre Kortex. Je ausgeprägter die PTBS-Symptome waren, desto stärker war die Aktivität in diesem Areal.

Differenzialdiagnostik

Die Reaktionsformen auf ein Trauma sind heterogen, so dass sich eine Vielzahl von Störungen entwickeln kann. Neben den Traumafolgestörungen im engeren Sinn (PTBS, komplexe PTBS, andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung, dissoziative Identitätsstörung) können auch allein Angststörungen, Depressionen oder Suchterkrankungen auftreten.

Patienten mit psychischen Störungen sind häufig auch traumatisiert, jedoch in unterschiedlichem Ausmaß. Sehr häufig liegen Traumatisierungen (50-70 %) bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung vor, aber - häufiger als bisher vermutet - auch bei anderen psychischen Störungen wie Angststörungen, unipolar depressiven und bipolaren affektiven Störungen, den Schizophrenien oder Suchterkrankungen. Nicht jeder von einem traumatischen Erlebnis Betroffene entwickelt eine Störung.

Frühintervention

Der Hausarzt ist oftmals der erste Ansprechpartner nach einem Trauma. Hier gilt es zunächst, einfache und mitmenschlich unterstützende Haltungen und Grundsätze in der Beziehungsgestaltung zu realisieren. Schwere Traumatisierungen stellen existenzielle Grenzerfahrungen dar, die massiv irritieren können. Daher sind menschliche Anteilnahme, Sicherheit vermittelnder Beistand und Trost unverzichtbare Maßnahmen. Aktives Zuhören, den Patienten ausführlich berichten lassen und Nachfragen sind erforderlich.

Symptome und Verarbeitung eines Traumas

Neurowissenschaftler haben sich damit beschäftigt, welche Veränderungen nach einer Traumatisierung im Gehirn auftreten. Daraus haben sie Hypothesen abgeleitet, was im Gehirn geschieht, wenn die traumatischen Symptome in einer Psychotherapie bearbeitet werden. Symptome des Traumas und ihre Wirkung auf das Gehirn Neurowissenschaftliche Studien haben gezeigt, dass die Symptome nach einem Trauma mit einer starken Aktivierung der Amygdala einhergehen - einer Region im Gehirn, die beim Erleben von Angst und anderen Emotionen eine wichtige Rolle spielt. Weitere Untersuchungen haben ergeben, dass diese starke Aktivierung nicht einfach wieder gelöscht werden kann. Sie kann jedoch durch Aktivierung einer anderen Hirnregion, des medialen präfrontalen Cortex, gehemmt werden. Diese Region ist für die bewusste Verarbeitung von Informationen von Bedeutung.

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