Lumbalpunktion zur Erkennung von Meningitis: Ein umfassender Überblick

Die Lumbalpunktion, auch Liquorpunktion genannt, ist ein wichtiges diagnostisches Verfahren zur Erkennung von Meningitis und anderen Erkrankungen des zentralen Nervensystems (ZNS). Sie wurde erstmals 1891 von Heinrich Irenaeus Quincke durchgeführt und hat sich seitdem zu einer der ältesten, bekanntesten und wichtigsten diagnostischen Methoden in der Neurologie entwickelt. Die Verträglichkeit der Punktion ist heute weit besser als noch zu Quinckes Zeiten.

Was ist eine Lumbalpunktion?

Die Lumbalpunktion (lat. Lumbus = Lende) ist die Punktion des Duralsacks, der das Rückenmark umgibt, im Bereich der Lendenwirbel. Dabei wird eine Hohlnadel in den Lumbalkanal auf Höhe der Lende eingeführt und Nervenwasser (Liquor cerebrospinalis) entnommen. Der Einstichort liegt zwischen den Dornfortsätzen des zweiten bis fünften Lendenwirbels, also deutlich tiefer als das untere Ende des Rückenmarks.

Der Liquor cerebrospinalis ist eine klare, farblose Flüssigkeit, die das zentrale Nervensystem umspült und es vor Erschütterungen schützt. Er wird hauptsächlich durch den Plexus choroideus gebildet und zirkuliert unter ständiger Produktion und Resorption im Liquorraum. Die Lumbalpunktion ermöglicht die Entnahme einer kleinen Menge dieser Flüssigkeit zur Analyse.

Wann ist eine Lumbalpunktion notwendig?

Die Lumbalpunktion wird sowohl zu diagnostischen als auch zu therapeutischen Zwecken eingesetzt.

Diagnostische Indikationen

Die Lumbalpunktion dient dem Nachweis bzw. Ausschluss einer entzündlichen Erkrankung des zentralen Nervensystems (ZNS) wie Meningitis, Enzephalitis, Myelitis, Polyradikulitis oder Multiple Sklerose. Sie hilft auch bei der Diagnose von:

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• Hirn- und Rückenmarkstumoren
• Krebsbefall der Hirnhäute (z. B. bei Lymphomen)
• Infektionskrankheiten (z. B. Lyme-Borreliose, Neurosyphilis)
• Subarachnoidalblutungen
• Demenzerkrankungen

Darüber hinaus kann der Arzt im Rahmen der Liquordiagnostik den Druck innerhalb des Schädels messen, um eine Erweiterung der Liquorräume (Hydrozephalus) festzustellen. Bei Verdacht auf entzündliche, neurodegenerative oder maligne Erkrankungen der Hirnhäute oder des Gehirns können so wichtige Marker ermittelt werden. Beispiele sind der Nachweis von Bakterien, Tumorzellen, Leukozyten, Glucose, Laktat, Blut, Nachweis von Störungen der Blut-Hirn-Schranke und oligoklonale Immunglobuline (zum Beispiel bei Multipler Sklerose).

Therapeutische Indikationen

Durch die Punktionsnadel lassen sich Medikamente in den Rückenmarkskanal einbringen. Dazu zählen zum Beispiel örtliche Betäubungsmittel oder auch Chemotherapeutika. Bei einem Normaldruckhydrozephalus kann man mittels Lumbalpunktion die Flüssigkeitsräume entlasten, indem Nervenwasser abgelassen wird. Zuweilen wird die Lumbalpunktion nicht nur zur Untersuchung, sondern auch zur Behandlung eingesetzt:

• Medikamentengabe: Auf diesem Weg wird das Rückenmark viel direkter erreicht als über das Blut. Das liegt an der sogenannten Blut-Hirn-Schranke, die bestimmte Arzneien nur schwer überwinden. Ein Beispiel sind Chemotherapeutika zur Behandlung von Tumoren.
• Schmerzstillung bei chirurgischen Eingriffen: Die Lumbalpunktion nützt in Form der Lumbalanästhesie (auch: Spinalanästhesie) beispielsweise bei einem Kaiserschnitt oder einer Hüftoperation.
• Therapie bei quälenden Kopfschmerzen: Auch bei einem sogenannten spontanen Liquorunterdrucksyndrom mit sehr starken Kopfschmerzen in aufrechter Position kann der Arzt durch eine Lumbalpunktion mit Injektion von mindestens 20 Millilitern Eigenblut direkt vor dem Liquorraum eine erlösende Linderung verschaffen.

Wie läuft eine Lumbalpunktion ab?

Vor einer Lumbalpunktion prüft die Ärztin oder der Arzt, ob die Blutgerinnung normal ist. Dies ist wichtig, um Blutungen vorzubeugen, die die Nerven im Bereich der Einstichstelle schädigen könnten. Vor der Entnahme des Liquors überzeugt sich der Arzt anhand von CT-Bildern (Schädel-Computertomographie) oder durch Spiegelung des Augenhintergrundes, dass kein Hirndruck vorhanden ist. Die Untersuchung findet meist in einer Klinik statt, mittlerweile wird sie aber auch in einigen neurologischen Praxen ambulant durchgeführt.

Vorbereitung

Zunächst überprüft der Arzt, ob nichts gegen die Punktion spricht. Eine Gegenanzeige könnte zum Beispiel eine erhöhte Blutungsgefahr sein. Der Patient sollte einen möglichst runden Rücken machen (wie ein „Katzenbuckel“). Entweder sitzt er vornübergebeugt auf der Untersuchungsliege, oder er nimmt im Liegen in Seitenlage die Embryonalstellung ein, so dass sich Ellenbogen und Knie berühren. Dabei sollte er so mit Kissen unterstützt werden, dass sich der Kopf auf der gleichen Höhe befindet wie die spätere Punktionsstelle im unteren Rückenbereich. Außerdem ist wichtig, dass beim Patienten in dieser waagerechten Haltung die Schultern senkrecht stehen, damit sich die Wirbelsäule nicht verdreht. Die Punktion darf nur von einem sehr erfahrenen Arzt, der diese Technik sicher beherrscht durchgeführt oder angeleitet werden.

Durchführung

Die Ärztin oder der Arzt führt eine feine Hohlnadel im unteren Bereich der Lendenwirbelsäule ein, meist zwischen dem 3. und 4. oder 4. und 5. Lendenwirbel. Die Dornfortsätze der Wirbel können in der unteren Wirbelsäule gut ertastet werden. Damit die Nadel genug Platz findet, müssen die Wirbel möglichst weit auseinandergezogen, der Rücken also stark gebeugt werden. Das geht am besten mit einer Art Katzenbuckel im Sitzen oder seitlich im Liegen.

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Es wird unter „sterilen Bedingungen“ gearbeitet, das bedeutet die Haut wird gründlich desinfiziert und die Hautstelle wird mit einem sterilen Tuch abgeklebt. Dann folgt per Spritze eine örtliche Betäubung. Wenn diese Betäubung nach etwa zwei Minuten ihre vollständige Wirkung entfaltet hat, führt der Arzt die Punktionsnadel zwischen zwei Lendenwirbeln ein. Im Normalfall wählt er einen Wirbelzwischenraum zwischen dem dritten und fünften Lendenwirbel. In dieser Höhe und weiter abwärts ist kein Rückenmark mehr vorhanden, es besteht also keine Verletzungsgefahr durch die Punktionsnadel.

Nach dem Einstich schiebt die Ärztin oder der Arzt die Nadel etwa 3 bis 4 Zentimeter tief zwischen zwei Wirbel bis nahe ans Rückenmark vor. Das Nervenwasser tropft von selbst durch die Hohlnadel in ein Röhrchen. Mit einem sogenannten Steigrohr kann dabei auch der Nervenwasserdruck ermittelt werden. Meistens werden 10 bis 15 Milliliter Nervenwasser entnommen. Zum Schluss wird die Nadel vorsichtig herausgezogen und die Einstichstelle mit etwas Druck verbunden, damit sich die Wunde schnell wieder schließt. Insgesamt dauert eine Punktion etwa eine Viertelstunde.

Nach der Punktion

Wichtig ist, danach für mindestens eine Stunde zu liegen, sich ungefähr 24 Stunden zu schonen und viel zu trinken. Weil ein Bluterguss im Wirbelkanal auf Nerven drücken kann, kontrolliert die Ärztin oder der Arzt einige Stunden später die Einstichstelle und ob man die Beine bewegen kann. Normalerweise bleibt man bei einer Lumbalpunktion mindestens 1 Stunde, meist aber bis zu 4 Stunden in der Klinik oder Praxis.

Liquoruntersuchung

Schon am Aussehen der gewonnenen Flüssigkeit lässt sich einiges feststellen: Normaler Liquor ist wasserklar, entzündlicher Liquor mehr oder weniger stark getrübt. Roter oder rot gefärbter Liquor ist bei frischen echten Blutungen (beispielsweise bei Subarachnoidalblutungen) oder künstlich herbeigeführten Blutungen zu beobachten.

Das Nervenwasser wird auf seine Farbe und einzelne Bestandteile untersucht. In der Regel ist es klar wie Wasser; ist es blutig oder trüb, kann das ein Zeichen für eine Blutung oder eine Entzündung im Gehirn sein. Im Labor wird analysiert, ob die Zahl der Zellen im Nervenwasser oder die Zusammensetzung seiner Bestandteile wie Eiweiße, Glukose und Laktat, verändert ist. Neben der Routineuntersuchung von Zellzahl, Eiweiß, Glukose, Lactat sind zahlreiche Spezialuntersuchungen möglich. Hierzu zählen:

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• Beurteilung des Liquorzellbildes unter dem Mikroskop
• Nachweis von Bakterien (Färbung, Kulturen, Tierversuch)
• Nachweis von Antikörpern gegen Viren und Bakterien
• Nachweis einer Antikörperproduktion im zentralen Nervensystem
• Nachweis oligoklonaler Banden in der isoelektrischen Fokussierung

Die Ergebnisse der Routineparameter bei der Liquoruntersuchung stehen innerhalb etwa einer Stunde zur Verfügung. Auch die eigene Liquorzellbeurteilung ist rasch möglich.

Liquorbefunde bei Meningitis

Je nach Ursache der Meningitis unterscheiden sich die Liquorbefunde:

• Bakterielle Meningitis: Flüssigkeit trüb bis eitrig, Glucose erniedrigt, Protein erhöht, Laktat deutlich erhöht (> 3,5 mmol/l), Zellzahl erhöht (1.000 bis 6.000), massive Granulozytose (Neutrophilie)
• Tuberkulöse Meningitis: Flüssigkeit klar - aber mit weiß-gelblichen, schleierartigen Gerinnseln (Spinngewebsgerinnsel), Glucose erniedrigt, Protein erhöht, Laktat erhöht (> 2,5 mmol/l), Zellzahl erhöht (30 bis 500), Lymphozytose, Monozytose, Granulozytose (buntes Bild)
• Virale Meningitis: Flüssigkeit klar, Glucose normal, Protein normal (evtl. leicht erhöht), Laktat normal, Zellzahl erhöht (10 bis 500), Lymphozytose, evtl. Monozytose

Risiken und Komplikationen

Normalerweise birgt die Lumbalpunktion keine größeren Risiken. Im unteren Bereich der Lendenwirbelsäule enthält der Wirbelkanal nur noch Flüssigkeit, da das Rückenmark bereits weiter oben endet. Es kann deshalb nicht verletzt werden.

Schwerere Folgen wie Blutungen oder gar Infektionen sind nach einer Lumbalpunktion extrem selten. Erfolgt die Punktion nach allen Regeln der ärztlichen Kunst mit Verwendung von atraumatischen Nadeln und einem speziellen Vorgehen während der Punktion, so besteht nur ein geringes Risiko von circa einem Prozent für einen sogenannten postpunktionellen Kopfschmerz. Einige Faktoren begünstigen diesen aber:

• junges Alter
• weibliches Geschlecht
• häufige Kopfschmerzen im Alltag

Für kurze Zeit können Schmerzen auftreten: beim Einstich und falls die Nadel tiefer im Gewebe eine Nervenwurzel berührt. Dann strahlt der Schmerz in ein Bein aus, klingt aber sofort wieder ab.

Einige Stunden oder auch Tage nach der Punktion kann es zu Kopfschmerzen, Übelkeit, einem hohen Puls oder niedrigem Blutdruck kommen. Medizinisch wird dies als „postpunktuelles Syndrom“ zusammengefasst. Diese Nachwirkungen klingen aber in der Regel nach etwa fünf Tagen ab. Der vorübergehende Kopfschmerz nach Punktion tritt nur in aufrechter Körperhaltung auf. Beim Liegen lässt er nach. Dieser Schmerz kann ein paar Tage anhalten, ganz selten auch Wochen. Kommen noch weitere Beschwerden hinzu, spricht man vom Nervenwasser-Unterdrucksyndrom. Dazu gehören:

• Schwindel
• Übelkeit
• Nackensteifigkeit
• Lichtscheu
• Ohrgeräusche

Schmerzmittel helfen beim postpunktionellen Kopfschmerz nicht, gering wirksam sind Koffein und Theophyllin. Die wirksamste Methode, den postpunktionellen Kopfschmerz innerhalb einer halben Stunde zu beenden, ist der sogenannte Blutpatch. Bei dieser Methode verschließt der Arzt mit mindestens 20 Milliliter Eigenblut des Patienten das durch die Punktion entstandene Liquorleck. Eine Blutpatchbehandlung direkt im Anschluss an die Lumbalpunktion, um erst gar keinen Kopfschmerz auftreten zu lassen, stellte sich als unwirksam heraus.

Darüber hinaus gibt es manchmal auch vorübergehende Schmerzempfindungen rund um die Stelle der Punktion mit Ausstrahlung in die Hüftregion.

Bei erhöhtem Hirndruck besteht die Gefahr der Einklemmung mit Störung von Kreislauf und Atmung (sehr seltene Nebenwirkung).

Gegenanzeigen

Bei folgenden Umständen sollte eine Lumbalpunktion nicht erfolgen:

• Bei Blutungsneigung: Wenn eine stark erhöhte Blutungsneigung besteht, oder der Patient Substanzen eingenommen hat, welche die Blutgerinnung hemmen. Dann besteht eine zu große Gefahr von Blutungen durch die Punktion.
• Bei Entzündung: Ist die Haut oder das umgebende Gewebe in der Nähe der Punktionsstelle entzündet, wird in aller Regel keine Punktion vorgenommen.
• Bei erhöhtem Druck im Gehirn: Auch in diesem Fall muss auf eine Lumbalpunktion verzichtet werden. Andernfalls droht durch das abgezapfte Nervenwasser eine Einklemmung des verlängerten Rückenmarks am Übergang des Schädels zur Wirbelsäule. Ob ein erhöhter Hirndruck vorliegt, kann bei entsprechenden Symptomen eine Computertomografie oder Kernspintomografie des Kopfes klären.

Meningitis: Ursachen, Symptome und Diagnose

Meningitis ist eine meist durch Bakterien oder Viren ausgelöste Entzündung der Hirn- und Rückenmarkshäute. Leitsymptome sind Kopfschmerzen, Nackensteifigkeit, Bewusstseinseintrübung und Fieber. Jede bakterielle Meningitis ist ein medizinischer Notfall, der schnellstmöglich intensivmedizinisch behandelt werden muss.

Ursachen

Ursachen einer Meningitis, Meningomyelitis und Meningoenzephalitis sind eine Vielzahl an Erregern und Reizen. Hierzulande sind es vorwiegend Bakterien wie Meningokokken, Pneumokokken, Listerien oder Haemophilus influenzae und Viren wie das Masernvirus, Herpesvirus oder Eppstein-Barr-Virus. Meningitiden treten in jedem Alter auf, betreffen aber besonders häufig Kinder. Etwa 70% der Fälle treten bei Kindern unter fünf Jahren auf. Die häufigsten Krankheitserreger sind:

• Bakterien: Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Staphylokokken, Pseudomonas, Salmonellen und gramnegative Erreger bei Säuglingen bis sechs Wochen; Pneumokokken, Meningokokken und Haemophilus influenzae bei Kindern über sechs Wochen; Meningokokken, Pneumokokken, Haemophilus influenza, Staphylokokken, Listerien, Borellien, Pseudomonas aeruginosa und Mycobacterium tuberculosis bei Erwachsenen
• Viren: Herpesviren CMV, EBV, HSV und VZV sowie Enteroviren (insbesondere Coxsackieviren), Arboviren, Influenzaviren, HI-Viren, Mumpsviren und FSME-Viren
• Pilze: Candida, Aspergillus und Kryptokokken
• Parasiten: Echinokokken und Toxoplasma gondii
• Amöben: Naegleria fowleri

Neben der erregerbedingten Meningitis gibt es auch nicht-infektiöse Ursachen, die eine Entzündung der Hirnhäute hervorrufen. So können beispielsweise maligne Zellen in den Subarachnoidalraum einwandern und sich auf die Hirnhäute ausbreiten (Meningeosis neoplastica). Auch Nebenwirkungen von Medikamenten können für eine nicht-infektiöse Meningitis verantwortlich sein.

Symptome

Die Beschwerden einer Meningitis richten sich nach der Art der Hirnhautentzündung. Als klassische Symptom-Trias gelten Nackensteifigkeit, hohes Fieber und Bewusstseinsminderung. Diese Trias ist aber nicht zwingend bei jeder Meningitis anzutreffen. Jedes dieser Symptome weist aber auf eine Meningitis hin. Fehlen alle drei Symptome ist eine Meningitis nahezu ausgeschlossen. Weitere Anzeichen für Meningitis sind ein positives Kernig-, Brudzinski- und Lasègue-Zeichen sowie das jolt accentuation maneuver.

Bei Kindern sind die Beschwerden in der Regel nicht so stark und klassisch ausgeprägt. Mitunter zeigen sie nur unspezifische Symptome, sind leicht reizbar, lethargisch und weinerlich. Bei Säuglingen und Kleinkindern werden klassischerweise ein spitzes, schrilles Schreien oder anhaltendes Wimmern sowie eine ausgeprägte Trinkschwäche beschrieben.

Diagnose

Der Verdacht auf Meningitis wird meist nach einer kurzen Anamnese und dem klinischen Bild gestellt. Es sollten (je nach Verlauf und Schwere der Symptomatik) anamnestisch Zeckenbisse, Immundefekterkrankungen, Kontakt zu infizierten Personen, Infektionskrankheiten wie Otitis, Sinusitis, Pneumonie und Endokarditis und Auslandsaufenthalte abgefragt werden. Darüber hinaus ist der Impfstatus zu erheben. Die neurologische Untersuchung umfasst neben der Abklärung von Hirnnervenlähmungen, Stupor, Bewusstseinszustand und Vigilanz eine Meningismus-Prüfung mit typischen Diagnosezeichen.

Bei Verdacht auf eine Meningitis sind Blut- und Liquoranalysen unverzichtbar. Im Blut finden sich entzündungstypische Veränderungen wie erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit, Leukozytenanzahl, C-reaktives Protein, Procalcitonin und Interleukin-6. Der Liquor wird mittels Lumbalpunktion untersucht und auf Zellzahl, Zelldifferenzierung, Proteingehalt, Grampräparat, Glucose und Laktat untersucht. Zudem wird eine Liquorkultur bebrütet.

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