Migräne ist eine neurologische Erkrankung, die durch wiederkehrende, oft sehr starke Kopfschmerzen gekennzeichnet ist. Die Therapie von Migräne umfasst zwei Hauptansätze: die Akuttherapie zur Behandlung einzelner Anfälle und die Intervallprophylaxe zur Reduktion der Häufigkeit und Intensität von Migräneattacken. In den letzten Jahren haben sich neue Therapieansätze entwickelt, darunter die Verwendung von Medikamenten, die ursprünglich für die Behandlung von rheumatischen Erkrankungen entwickelt wurden. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über die verschiedenen medikamentösen und nicht-medikamentösen Behandlungsoptionen für Migräne, wobei ein besonderer Fokus auf Rheumamitteln liegt.
Akuttherapie der Migräne
Die Akuttherapie zielt darauf ab, die Symptome einer akuten Migräneattacke so schnell wie möglich zu lindern. Hierbei kommen verschiedene Medikamente zum Einsatz, darunter nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR), Triptane und Mutterkornalkaloide.
Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR)
NSAR sind eine Gruppe von Medikamenten, die schmerzlindernd, entzündungshemmend und fiebersenkend wirken. Sie greifen in die Schmerzentstehung, Schmerzweiterleitung oder Schmerzverarbeitung ein und führen so zur Analgesie. Bei leichten Migräneanfällen empfiehlt die aktuelle S1-Leitlinie die Einnahme von Acetylsalicylsäure (ASS) und NSAR, gegebenenfalls in Kombination mit Coffein.
Empfohlene NSAR und Dosierungen:
- Acetylsalicylsäure (ASS): 1000 mg oder ASS 900 mg + Metoclopramid (MCP) 10 mg p.o.
- Ibuprofen: 200/400/600 mg p.o.
- Diclofenac-Kalium: 50 mg/100 mg p.o.
- Metamizol: 1000 mg p.o. oder i.v.
Kombinationsanalgetika:
- 2 Tabletten ASS 250/265 mg + Paracetamol 200/265 mg + Coffein 50/65 mg
Bei Kontraindikation von NSAR:
- Paracetamol: 1000 mg p.o.
- Metamizol: 1000 mg p.o.
Es ist wichtig zu beachten, dass die Schwelle für die Entstehung von Medikamentenübergebrauch-Kopfschmerz nach ICHD-3 für Kombinationsanalgetika bei ≥ 10 Einnahmetagen/Monat, für Monoanalgetika bei ≥ 15 Einnahmetagen/Monat liegt. Opioid-Analgetika und Tranquilizer sind zur Behandlung akuter Migräneattacken ungeeignet und sollen daher nicht verwendet werden.
COX2-selektive NSAR (Celecoxib)
Celecoxib ist ein COX2-selektives NSAR, das typischerweise bei rheumatischen Erkrankungen als Schmerzmittel und Entzündungshemmer eingesetzt wird. Im Vergleich zu klassischen NSAR hat diese Klasse den Vorteil, geringere Magen-Darm-Nebenwirkungen hervorzurufen.
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In einer Pilotstudie wurden die Teilnehmer in drei Behandlungsphasen jeweils mit Celecoxib in einer Dosierung von 120 mg, 240 mg oder mit einem Placebo behandelt. Die Studie zeigte, dass beide Dosierungen des Celecoxib Tendenzen aufwiesen, die Patienten besser von den Schmerzen zu befreien als das Placebo. Ein Drittel der Patienten war nach 2 Stunden mit 120 mg des Medikaments schmerzfrei, knapp ein Drittel auch mit der höheren Dosis, aber nur weniger als jeder 5. Patient mit der Scheinbehandlung. Die individuellen Unterschiede waren dabei aber sehr groß und ließen daher keine eindeutige Aussage über die Schmerzlinderung im Vergleich zur Scheinbehandlung zu.
Die häufigste Nebenwirkung des Celecoxib, Geschmacksstörung (Dysgeusie), betraf weniger als jeden 10. Teilnehmer. Bei gleichzeitiger Einnahme von Gerinnungshemmern ist ein erhöhtes Blutungsrisiko möglich. Ebenso empfiehlt sich das Mittel nicht, wenn es zusätzlich zu blutdrucksenkenden Medikamenten genommen werden soll.
Triptane
Triptane sind 5-HT1B/1D-Agonisten, die bei starken Kopfschmerzen und bei Migräneanfällen, die nicht auf Analgetika oder NSAR ansprechen, eingesetzt werden sollten. Sie stimulieren Serotonin (5-Hydroxytryptamin)-Rezeptoren, die bei der Entstehung einer Migräne eine wichtige Rolle einnehmen. Nach heutigem Kenntnisstand sind bei einer Migräneattacke die Blutgefäße im Gehirn aufgrund eines Serotonin-Ungleichgewichts erweitert. Die Aktivierung von 5-HT1B-Rezeptoren durch ein Triptan veranlasst eine Verengung der erweiterten Blutgefäße in der Hirnhaut. Darüber hinaus werden 5-HT1D-Rezeptoren aktiviert, die dann die Freisetzung von entzündungsfördernden Neuropeptiden aus sensorischen Nervenendigungen in Blutgefäßen der Hirnhaut und die Schmerzweiterleitung im trigeminalen System inhibieren.
Wirksamkeit und Nebenwirkungen:
- Die Sumatriptan-subkutan-Injektion (6 mg) ist die wirksamste Therapie bei akuten Migräneattacken.
- Eletriptan und Rizatriptan sind nach den Ergebnissen von Meta-Analysen die wirksamsten oralen Triptane.
- Almotriptan und Eletriptan weisen das beste Nebenwirkungsprofil auf.
- Naratriptan und Frovatriptan haben die längste Halbwertzeit.
- Die Kombination von Triptanen mit Naproxen ist wirksamer als eine Monotherapie, jedoch sind die Nebenwirkungsraten bei kombinierter Therapie höher.
Kontraindikationen:
Triptane sollten nicht bei Patienten mit schwerwiegenden kardiovaskulären Krankheiten wie Angina pectoris, koronarer Herzkrankheit (KHK), nach transienter ischämischer Attacke (TIA), Herzinfarkt und Schlaganfall oder bei fortgeschrittener peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK) eingesetzt werden.
Mutterkornalkaloide
Mutterkornalkaloide sind partielle Agonisten an α-Adrenorezeptoren und an Serotoninrezeptoren, sie aktivieren Dopaminrezeptoren und führen zu einer Kontraktion der glatten Muskulatur von Gefässen und der Gebärmutter. Ergotamin ist zwar in der Akuttherapie der Migräne wirksam, die Wirksamkeit ist in prospektiven Studien jedoch schlecht belegt. Darüber hinaus sind die Nebenwirkungen im Vergleich zu Triptanen und anderen Akuttherapeutika erhöht. Ergotamin-haltige Arzneimittel zählen deshalb nicht mehr als Therapeutika der 1. Wahl. Triptane sind Mutterkornalkaloiden bezüglich der Wirksamkeit überlegen. Deshalb sollten letztere nur in Ausnahmefällen zur Behandlung akuter Migräneattacken eingesetzt werden.
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Antiemetika
Antiemetika wirken sich in der Migräneattacke positiv auf Übelkeit und Erbrechen aus. Bei Übelkeit und Erbrechen empfehlen die Leitlinienexperten 10 mg Metoclopramid p.o. (ggf. supp.) oder 10 mg Domperidon p.o. Bei Kindern ist Domperidon (Zulassung für Kinder ab zwölf Jahren) das Mittel der Wahl. Metoclopramid sollte wegen des erhöhten Risikos für akute extrapyramidale Bewegungsstörungen und Spätdyskinesien nicht verwendet werden.
Notfall-Akutmedikation
Als Notfall-Akutmedikation bei Migräneattacken empfiehlt die Leitlinie 10 mg Metoclopramid i.v. sowie 1000 mg Lysin-Acetylsalicylat i.v. oder 6 mg Sumatriptan s.c.
Migräneprophylaxe
Die Indikation zu einer medikamentösen Migräneprophylaxe ergibt sich aus besonderem Leidensdruck, Einschränkung der Lebensqualität und dem Risiko eines Medikamentenübergebrauchs. Eine Migräneprophylaxe gilt als erfolgreich, wenn sich die Migränetage um ≥ 50 Prozent verringern.
Medikamentöse Prophylaktika
Am besten durch kontrollierte Studien belegt ist die prophylaktische Wirkung der Betablocker Propranolol und Metoprolol, des Kalziumantagonisten Flunarizin, der Antikonvulsiva Valproinsäure und Topiramat sowie des trizyklischen Antidepressivums Amitriptylin.
In der Prophylaxe der chronischen Migräne mit oder ohne Übergebrauch von Schmerz- oder Migränemitteln wurden Topiramat und Onabotulinumtoxin A eine Wirksamkeit bescheinigt.
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CGRP-abhängige Medikamente
CGRP-Inhibitoren verhindern die Effekte des inflammatorischen Neuropeptids Calcitonin gene-related peptide (CGRP) bei einem Migräneanfall. Der Entzündungsmediator CGRP wird unter anderem in den Nervenfasern des Trigeminus gebildet und während der Migräneattacke freigesetzt.
Wirkmechanismus:
Das Neuropeptid bindet an entsprechende G-Protein-gekoppelte Rezeptoren der glatten Muskulatur intrakranieller Gefäße. Die folgende Signaltransduktion resultiert in der Phosphorylierung verschiedener Effektorproteine wie nozizeptive NMDA-Rezeptoren, was zur Schmerzsensibilisierung führen kann. Über eine Senkung der Calciumkonzentration kommt es weiterhin zur Gefäßdilatation. Diese beiden Wirkungen tragen maßgeblich zum Migränekopfschmerz bei.
CGRP-Inhibitoren:
- Erenumab (Aimovig): bindet an den CGRP-Rezeptor
- Fremanezumab (Ajovy): fängt den Liganden CGRP direkt ab
- Galcanezumab (Emgality): fängt den Liganden CGRP direkt ab
- Eptinezumab (Vyepti): fängt den Liganden CGRP direkt ab (intravenöse Verabreichung)
Alle mAbs sind zur Migräneprophylaxe bei erwachsenen Patienten mit mehr als vier Migränetagen pro Monat (MMT) geeignet. Als sogenannte „large molecules“ von um die 150 kDa können sie eine intakte Blut-Hirn-Schranke faktisch nicht überwinden. Daher gelten die Therapieeffekte als hauptsächlich peripher vermittelt.
Migränetherapie bei Kindern und Jugendlichen
Migräneattacken bei Kindern werden mit 10 mg Ibuprofen pro Kilogramm Körpergewicht, 500 mg Acetylsalicylsäure (ab dem 12. Lebensjahr) oder 15 mg Paracetamol pro Kilogramm Körpergewicht (2. Wahl) behandelt. Bei Paracetamol sind die kritischen kumulativen Dosierungen zu beachten.
Bei Kindern und Jugendlichen ab dem 12. Lebensjahr sind zur Behandlung von Migräne 10 mg Sumatriptan und 5 mg Zolmitriptan als Nasenspray zugelassen. Mittlerweile liegen ausreichende Daten vor, die für einen Einsatz von Triptanen sprechen, wenn Kinder und Jugendliche nur unzureichend auf eine Akuttherapie mit Analgetika ansprechen. Nach entsprechender Aufklärung sind 10-20 mg Sumatriptan als Nasenspray, 2,5-5 mg Zolmitriptan als Tabletten, 5-10 mg Rizatriptan als Tabletten und 12,5 mg Almotriptan als Tabletten zu rechtfertigen.
Nicht-medikamentöse Maßnahmen
Neben der medikamentösen Therapie spielen nicht-medikamentöse Maßnahmen eine wichtige Rolle bei der Behandlung von Migräne. Dazu gehören:
- Verhaltensmodifikation: Entspannungsverfahren und/oder regelmäßiger aerober Ausdauersport
- Akupunktur: Für die Wirkung der traditionellen chinesischen Akupunktur gibt es eine geringe Evidenz. Akupunktur und Sumatriptan waren in zwei randomisierten Studien etwa gleichwertig wirksam, gegenüber Placebo sogar signifikant überlegen.
- Sport- und Physiotherapie
- Psychologische Beratung
- Neurostimulation
- Biofeedback-Therapie
Wichtige Hinweise und Warnungen
- Die Wirksamkeit der Medikamente zur Therapie akuter Migräneattacken ist höher, wenn diese früh in der Attacke eingenommen werden oder wenn der Kopfschmerz noch leicht ist.
- Eine zu häufige Einnahme von Schmerzmitteln kann die Kopfschmerzen verschlimmern und zu einem Medikamentenübergebrauchskopfschmerz (MÜK) führen.
- Bei gleichzeitiger Einnahme von Gerinnungshemmern und Celecoxib ist ein erhöhtes Blutungsrisiko möglich.
- Triptane sind bei Patienten mit schwerwiegenden kardiovaskulären Erkrankungen kontraindiziert.
- Schwangere und Stillende sollten vor der Einnahme von Medikamenten gegen Migräne ihren Arzt konsultieren.
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