Die Multiple Sklerose (MS) ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung des zentralen Nervensystems (ZNS), von der in Deutschland über 250.000 Menschen betroffen sind. Jedes Jahr erhalten mehr als 10.000 Menschen die Erstdiagnose. Angesichts der intensiven MS-Forschung und der daraus resultierenden neuen Erkenntnisse und Therapieoptionen wurde die S2k-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) zur Diagnostik und Therapie der Multiplen Sklerose umfassend aktualisiert und erweitert. Die Leitlinie berücksichtigt auch die Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankungen (NMOSD) und die MOG-IgG-assoziierten Erkrankungen als eigenständige Entitäten.
Aktualisierung und Erweiterung der S2k-Leitlinie
Am 10. Mai wurde die aktualisierte und erweiterte S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Multiplen Sklerose (MS) veröffentlicht. Die vollständig überarbeitete Leitlinie trägt den Titel „Diagnose und Therapie der Multiplen Sklerose, Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankungen und MOG-IgG-assoziierten Erkrankungen“. Herausgeber ist die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) e. V. Beteiligte Fachgesellschaften und Organisationen sind unter anderem die Schweizerische Neurologische Gesellschaft (SNG-SSN), die Österreichische Gesellschaft für Neurologie (ÖGN), der Berufsverband Deutscher Neurologen (BDN) e. V., der Berufsverband Deutscher Nervenärzte (BVDN) e. V., die Deutsche Fachgesellschaft für Aktivierend-therapeutische Pflege (DGATP) e. V., die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) e. V., die Deutsche Multiple Sklerose Gesellschaft (DMSG) Bundesverband e. V., der Deutscher Verband für Physiotherapie (ZVK) e. V., die Gesellschaft für Neuropädiatrie (GNP) e. V., NeurologyFirst, eine unabhängige Initiative von Neurologen, und die Neuromyelitis optica Studiengruppe (NEMOS). Erstmals haben auch Betroffene bzw. Patientenvertreter an der konsensbasierten S2k-Leitlinie mitgearbeitet, um deren Perspektiven besser zu berücksichtigen. Leitlinienkoordinator und federführender Autor war Prof. Dr. Bernhard Hemmer von der Universitätsklinik der TU München.
Ziele und Adressaten der Leitlinie
Die Leitlinie hat das Ziel, das aktuelle Wissen zur Diagnostik und Therapie der MS und verwandter Erkrankungen zusammenzufassen. Sie richtet sich an alle mitbetreuenden Versorgungsbereiche und soll eine optimale Versorgung der MS-Patienten nach aktuellem Wissensstand gewährleisten. Die neuen Leitlinien haben beratenden Charakter, ohne der ärztlichen Therapiefreiheit zu enge Grenzen zu setzen.
Wesentliche Neuerungen der Leitlinie
Die aktualisierte Leitlinie enthält zahlreiche Neuerungen, die im Folgenden zusammengefasst werden:
Vereinfachte MS-Diagnostik
Die MS-Diagnostik wurde durch die Revision der McDonald-Diagnosekriterien 2017 vereinfacht. Wesentliche Bestandteile sind die Liquoruntersuchung sowie die MRT-Untersuchung mit definierten Sequenzen. Eine erweiterte Labordiagnostik ist nur bei entsprechendem klinischem Verdacht erforderlich.
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Berücksichtigung verwandter Erkrankungen
Neu wurden der MS verwandte Erkrankungen wie die Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankungen (NMOSD) und die MOG-IgG-assoziierten Erkrankungen als eigenständige Krankheitsentitäten aufgenommen. Dies trägt deren zunehmender klinischer Bedeutung Rechnung.
Neue Einteilung der verlaufsmodifizierenden MS-Medikamente
Die verlaufsmodifizierenden MS-Medikamente (DMT/„disease modifying therapies“) wurden in drei Wirksamkeitskategorien eingeteilt - anstelle des bisherigen Behandlungs-Stufenschemas. Die Eingruppierung erfolgte anhand der Schubratenreduktion aus den Zulassungsstudien.
- Wirksamkeitskategorie 1: Betainterferone, Dimethylfumarat, Glatirameroide und Teriflunomid
- Wirksamkeitskategorie 2: Cladribin, Fingolimod sowie Ozanimod
- Wirksamkeitskategorie 3: Alemtuzumab, CD20-Antikörper (Ocrelizumab, off label Rituximab) und Natalizumab
Mit zunehmender Wirksamkeit nehmen allerdings auch die seltenen unerwünschten schweren Arzneimittelwirkungen zu.
Individualisierte Immuntherapie
Die immuntherapeutische Behandlung wird der Erkrankungsaktivität zugeordnet. Definierte Einstiegs-, Wechsel- und Ausstiegsszenarien werden vorgestellt, und es wird auf spezielle Situationen eingegangen (z. B. Schwangerschaft und Stillzeit sowie MS bei Älteren und Kindern/Jugendlichen). Konkrete Angaben, ob, wann und welche der verlaufsmodifizierenden Immuntherapien im individuellen Fall angemessen sein kann, sind nun enthalten.
Medikamenten-Neuzulassungen
Die Medikamenten-Neuzulassungen werden explizit benannt. Dazu gehören drei sogenannte Sphingosin-1-Phosphat-(S1P-)Rezeptormodulatoren: Fingolimod (auf dem Markt seit 12/2018) ist jetzt auch für Jugendliche und Kinder ab zehn Jahren mit hochaktiver, schubförmige MS zugelassen. Bei aktiver, sekundär progredienter MS (SPMS; Nachweis durch Schübe und MRT) steht nun Siponimod (seit 1/2020) zur Verfügung und schließlich Ozanimod (seit 5/2020) zur Behandlung bei aktiver schubförmig-remittierender MS (RRMS). Ocrelizumab, ein humanisierter monoklonaler Antikörper gegen CD20 (ein Antigen der B-Lymphozyten) ist als erste Therapie der frühen PPMS (primär progrediente MS) zugelassen (2/2018). Für schubförmige Erkrankungen des Neuromyelitis-optica-Spektrums (NMOSD) mit positiven AQP4-Antikörpern wird der humanisierte monoklonale Antikörper Eculizumab empfohlen (verfügbar seit 8/2019).
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Patientenpartizipation und Lebensstilmanagement
Ein besonderer Fokus der aktuellen Fassung liegt auf der Patientenpartizipation. Als neues Kapitel wurde das Lebensstil-Management aufgenommen, um der Bedeutung der Faktoren, mit denen Betroffene selbst positiv auf das Krankheitsgeschehen Einfluss nehmen können, Rechnung zu tragen. Dazu zählen beispielsweise eine hohe körperliche Aktivität und Sport. Die Leitlinie empfiehlt allen MS-Betroffenen, deren Behinderungsgrad auf der „Expanded Disability Status Scale“ (EDSS) unter 7 liegt, 75 Minuten lang ein intensives oder 150 Minuten lang ein moderates Ausdauertraining pro Woche zu absolvieren. Ebenso wichtig sei die Vermeidung von Übergewicht und Tabakkonsum. Beide Faktoren beeinflussen den Verlauf der Erkrankung negativ. „Für den Behandlungserfolg ist es wichtig, die Patientinnen und Patienten zu ermutigen, diese Optionen voll auszuschöpfen“, betont Prof Dr. Peter Berlit, DGN-Generalsekretär. Im klinischen Alltag werde oft auf die medikamentöse Therapie fokussiert, so dass diese Aspekte häufig zu kurz kämen. Die aktualisierte Leitlinie wurde darüber hinaus um ein Kapitel zur patientenzentrierten Kommunikation ergänzt. „Für das ‚Patient-Empowerment‘ ist es wesentlich, dass die Behandelnden nicht über die Köpfe der Betroffenen hinwegreden, sondern das Arzt-Patienten-Gespräch diese befähigt, für sich persönlich eine informierte Therapieentscheidung zu treffen“, erklärt Leitlinienautor Hemmer. Das sei gerade im Hinblick auf die große Bandbreite an Therapiemöglichkeiten notwendig.
Überarbeitete Symptomtherapie
Die Empfehlungen zur Therapie der Symptome wurden komplett überarbeitet, und es wurde auch erstmals der Einsatz von Generika und Biosimilars bei den Immuntherapeutika thematisiert. Auch Zelltherapien wurden neu bewertet bzw. neu aufgenommen. Neu aufgenommen in den Katalog der Empfehlungen wurden dabei auch die Symptome Stürze, Sehstörungen sowie Schlafstörungen und Restless-Legs-Syndrom.
Physiotherapeutische Behandlungsempfehlungen
Die aktuelle S2k Leitlinie Diagnose und Therapie der Multiplen Sklerose, Neuromyelitis Optica Spektrum und MOG-IgG-assoziierte Erkrankungen der Deutschen Gesellschaft für Neurologie e.V. (DGN) hat in einer multiprofessionellen Arbeitsgruppe mit einer Vielzahl an der Behandlung beteiligten Berufsgruppen die aktuelle Evidenz zusammengetragen. Darüber hinaus fließen die Inhalte der S2e Leitlinie Bewegungstherapie zur Verbesserung der Mobilität von Patienten mit Multipler Sklerose der Deutschen Gesellschaft für Neurorehabilitation e.V. (DGNR) in Zusammenarbeit mit PHYSIO-DEUTSCHLAND in diesen EgP-Flyer ein, da sie einen wichtigen Teil der physiotherapeutischen Behandlungen im Bereich der Mobilität mit abdeckt.
Auswirkungen der Therapie auf die Lebensqualität
MS kann die Lebensqualität von Patienten stark negativ beeinflussen. Als besonders belastend werden dabei nicht nur die körperlichen Einschränkungen, sondern vor allem Symptome wie Fatigue, kognitive Probleme, Depressionen oder Angst erlebt. Kognitive Symptome der MS werden in der ärztlichen Praxis häufig unterschätzt oder bleiben unerkannt; für die Betroffenen haben sie jedoch eine hohe Relevanz.
Die Rolle der Patientenvertretung
Erstmals haben an der konsensbasierten Leitlinie auch zwei betroffene Patientenvertreterinnen mitgearbeitet. Dazu gehört auch die Ehrenvorsitzende des Bundesbeirates MS-Erkrankter der DMSG, Dr. med. Edeltraud Faßhauer.
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