Schmerzen sind eine der Hauptbeeinträchtigungen bei rheumatischen Erkrankungen und können die Lebensqualität erheblich mindern. Obwohl die moderne Medizin große Fortschritte im Verständnis und der Behandlung von rheumatologischen Erkrankungen gemacht hat, bleiben Schmerzen für viele Patienten ein persistierendes Problem. Dieser Artikel beleuchtet die verschiedenen Aspekte der Schmerztherapie bei Arthritis und Nervenschmerzen, von den zugrunde liegenden Mechanismen bis hin zu den neuesten Behandlungsansätzen.
Einführung
Rheumatische Erkrankungen sind vielfältig und umfassen etwa 450 verschiedene Krankheitsbilder. Allen gemeinsam ist, dass Gelenke oder die sie umgebenden Weichteile betroffen sind. Zu den Hauptgruppen gehören entzündliche Rheumaerkrankungen wie die rheumatoide Arthritis, degenerative Formen wie Arthrose, Weichteilrheumatismus und Gicht. Trotz der Entwicklung immer spezifischerer Medikamente, die in das Immunsystem eingreifen und die chronische Entzündung kontrollieren, leiden viele Patienten weiterhin unter Schmerzen.
Die Entstehung von Schmerzen
Schmerzen sind ein Warnsignal des Körpers, das auf eine potenzielle Gefahr hinweist. Bei Verletzungen oder Entzündungen spielen Immunzellen eine zentrale Rolle. Sie beseitigen Krankheitserreger, transportieren zerstörtes Gewebe ab und reorganisieren betroffene Bereiche im Rahmen der Wundheilung. In diesen Prozessen wird Schmerz durch die Erregung nozizeptiver Nervenfasern ausgelöst, die im ganzen Körper verteilt sind und Gefahr signalisieren.
Kommt es zu einer Entzündungsreaktion, werden Botenstoffe wie Prostaglandine und Zytokine ausgeschüttet, die den Schmerz verstärken. Medikamente wie nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) können diese akuten nozizeptiven Schmerzen lindern, indem sie die Entzündungsreaktion unterdrücken oder schmerzverstärkende Botenstoffe blockieren.
Chronische Schmerzen trotz Entzündungskontrolle
Ein großes Problem für viele Rheumapatienten sind chronische Schmerzen, die trotz einer objektiv gut kontrollierten Entzündungsreaktion bestehen bleiben. Schätzungen zufolge leiden bis zu 30 Prozent der Patienten mit rheumatoider Arthritis weiterhin unter lebensqualitätseinschränkenden Schmerzen, obwohl keine aktiven Entzündungen mehr an den Gelenken vorhanden sind. Die Ursachen für diese Beschwerden sind komplex und vielfältig.
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Strukturelle Schäden
Durch die Entzündung können sogenannte Sekundärarthrosen entstehen, die auch ohne entzündlichen Anteil Schmerzen verursachen.
Sensibilisierung
Die Sensibilisierung ist ein neurophysiologischer Prozess, bei dem Nerven oder die zentrale Weiterleitung und Verarbeitung von Schmerz so verändert sind, dass bei gleicher Erregung leichter Schmerzsignale ausgelöst werden können. Dauerhafte Einwirkung entzündlicher Botenstoffe kann dazu führen, dass Nervenzellen sich neu organisieren und ihre Verbindungen untereinander neu verknüpfen. Dadurch kann das Schmerzsystem so empfindlich werden, dass schon normale Belastungen oder Berührungen ausgeprägte Schmerzen hervorrufen.
Psychische und soziale Faktoren
Das biopsychosoziale Modell der Schmerzentstehung berücksichtigt auch die Rolle der Psyche und des sozialen Kontextes bei der Schmerzwahrnehmung. Es wird vermutet, dass bestimmte Neurotransmitter eine Rolle spielen, deren Menge bei psychischen Erkrankungen oder belastenden Situationen verändert sein kann, was die Schmerzwahrnehmung beeinflusst. Dies erklärt, warum Antidepressiva bei manchen Patienten mit chronischen Schmerzzuständen erfolgreich sind.
Neuropathische Schmerzen
Neuropathien, also Schädigungen von Nerven selbst, können ebenfalls chronische Schmerzen verursachen. Diese Nervenzellen reagieren empfindlicher auf Schmerzreize oder produzieren spontan Schmerzsignale ohne entsprechenden Reiz. Ursachen für Nervenschäden können mechanischer Druck, Infektionen oder strukturelle Schäden sein. Schätzungsweise weisen etwa 20 Prozent der Patienten mit rheumatoider Arthritis eine behandlungswürdige neuropathische Schmerzkomponente auf.
Neuropathische Schmerzen werden als stechend, bohrend, einschießend oder unangenehm kribbelnd beschrieben. Zur Erkennung kann eine genaue Anamnese oder spezielle Fragebögen herangezogen werden. Medikamente wie Neuroleptika (z. B. Gabapentin, Pregabalin) oder Schmerzmodulatoren aus der Gruppe der Psychopharmaka (z. B. trizyklische Antidepressiva) können speziell auf diese Schmerzkomponente wirken.
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Therapieansätze
Die Schmerztherapie bei Arthritis und Nervenschmerzen erfordert einen multimodalen Ansatz, der verschiedene therapeutische Herangehensweisen kombiniert und individuell auf den Patienten abgestimmt ist.
Medikamentöse Therapie
Die medikamentöse Therapie ist ein wichtiger Bestandteil der Schmerzbehandlung und umfasst verschiedene Wirkstoffgruppen:
- Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR): NSAR wie Ibuprofen, Diclofenac oder Etoricoxib hemmen die Prostaglandinherstellung und wirken entzündungshemmend und schmerzlindernd. Sie werden häufig zur Behandlung von nozizeptiven Schmerzen eingesetzt, können aber bei längerer Anwendung Nebenwirkungen wie Magen-Darm-Beschwerden, Herz-Kreislauf-Probleme und Nierenschäden verursachen.
- Kortikosteroide: Kortison wirkt stark entzündungshemmend und kann Gelenkschmerzen rasch lindern. Es wird vor allem bei akuten, schweren Krisen eingesetzt, oft in hoher Dosierung.
- Krankheitsmodifizierende Medikamente (DMARDs): DMARDs wie Methotrexat, Biologika oder Januskinase-Inhibitoren greifen in das Immunsystem ein und können das Fortschreiten der Erkrankung verlangsamen. Sie werden zur Behandlung von entzündlichen Rheumaerkrankungen eingesetzt und können indirekt auch Schmerzen lindern.
- Opioide: Opioide wie Tilidin, Tramadol oder Morphin werden bei starken Schmerzen eingesetzt, wenn andere Schmerzmittel nicht ausreichend wirken. Sie wirken in erster Linie schmerzlindernd, weniger entzündungshemmend, und können Nebenwirkungen wie Übelkeit, Müdigkeit und Verstopfung verursachen. Die Indikation für Opioide sollte im Rahmen der rheumatologischen Schmerztherapie gut geprüft und im Einzelfall abgewogen werden.
- Neuroleptika und Antidepressiva: Diese Medikamente werden zur Behandlung neuropathischer Schmerzen eingesetzt. Neuroleptika wie Gabapentin und Pregabalin wirken schmerzlindernd bei Nervenschmerzen, während Antidepressiva die Konzentration von Neurotransmittern im Nervensystem verändern und so die Schmerzwahrnehmung modulieren können.
Nicht-medikamentöse Therapie
Neben der medikamentösen Therapie spielen nicht-medikamentöse Maßnahmen eine wichtige Rolle bei der Schmerzbehandlung:
- Physiotherapie: Physiotherapie hilft, die Beweglichkeit der Gelenke zu erhalten oder zu verbessern, Fehlstellungen zu vermeiden und die Durchblutung und den Stoffwechsel zu fördern. Aktive bzw. aktivierende Therapieangebote stehen im Vordergrund.
- Ergotherapie: Ergotherapie umfasst Übungsbehandlungen der oberen Extremitäten sowie das Ausprobieren und Anfertigen von Hilfsmitteln, um den Alltag zu erleichtern.
- Psychologische Betreuung: Psychologische Psychotherapeuten können bei seelischen Problemen helfen, Entspannungstherapiegruppen anleiten und Patientenschulungen zu Themen der Schmerzentstehung und -bewältigung durchführen.
- Weitere Maßnahmen: Wärme- und Kälteanwendungen, medizinische Bäder, Akupunktur, Schröpfen, Moxibustion und andere alternative Therapien können ebenfalls zur Schmerzlinderung beitragen.
Multimodale Schmerztherapie
Insbesondere bei chronischen Schmerzen ist eine multimodale Schmerztherapie sinnvoll, die verschiedene therapeutische Herangehensweisen in einem interdisziplinären Team zusammenfasst. Dieses Team kann aus Ärzten, Schmerztherapeuten, Physiotherapeuten, Psychologen, Ergotherapeuten und Sozialarbeitern bestehen. Ziel ist es, die verschiedenen Schmerzkomponenten zu erkennen und zu behandeln, die Schmerzreduktion zu erreichen und im Idealfall Schmerzfreiheit zu ermöglichen.
Cannabis und Cannabinoide
Der Einsatz von medizinischem Cannabis bzw. Cannabinoiden zur Behandlung von Schmerzen ist ein kontroverses Thema. Die Datenlage zum Thema Cannabis bei entzündlich-rheumatologischen Erkrankungen ist spärlich, insbesondere was eine potenzielle antientzündliche Wirkung angeht. Etwas besser ist die Datenlage bei sogenanntem Nicht-Tumor-Schmerz, etwa im Rahmen einer rheumatologischen Erkrankung und der Anwendung von medizinischem Cannabis oder Cannabinoiden. Daraus resultiert die Möglichkeit, medizinisches Cannabis zur Behandlung der neuropathischen Schmerzen in der Drittlinientherapie einzusetzen. Allerdings muss man sagen, dass die Datenlage so schlecht ist, dass einige Fachgesellschaften selbst die Möglichkeit der Drittlinientherapie nicht unterstützen.
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Stufenschema der WHO
Grundsätzlich gilt in der rheumatologischen Schmerztherapie das Stufenschema der WHO, das symptomorientiert arbeitet. Bei unzureichender Schmerzkontrolle wird die Intensität der Schmerztherapie stufenweise gesteigert - von Nichtopioiden wie NSAR, Metamizol oder Paracetamol über schwache Opioide wie Tilidin oder Tramadol bis hin zu starken Opioiden, etwa Fentanylpflaster oder Oxycodon/Naloxon.
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