Die Schizophrenie ist eine chronische, beeinträchtigende Erkrankung, die etwa 1 % der Weltbevölkerung betrifft. Aufgrund des typischerweise frühen Manifestationsalters in der dritten Lebensdekade und des überwiegend rezidivierenden Verlaufs geht sie fast regelhaft mit dauerhaften Einschränkungen des sozialen und beruflichen Funktionsniveaus einher und ist somit eine der leidvollsten und kostenintensivsten psychischen Störungen. Die Entdeckung antipsychotischer Medikamente hat zu einer deutlichen Verbesserung der Lebensqualität der Betroffenen und ihres sozialen Umfeldes geführt.
Einführung in die Schizophrenie
Die Schizophrenie ist eine psychische Erkrankung, die zu Lebzeiten nur bei einem Prozent der Menschen auftritt und damit relativ selten ist, jedoch besonders einschränkend für Betroffene sein kann. Zudem kann das Krankheitsbild sehr unterschiedlich aussehen. Bei Schizophrenie wird zwischen unterschiedlichen Symptomatiken unterschieden. Während bei einer Positiv-Symptomatik die Betroffenen eine stärkere psychische Aktivität aufweisen, die sich beispielsweise durch Halluzinationen und Wahnvorstellungen auszeichnet, gibt es bei der Negativ-Symptomatik einen Mangel an psychischer Aktivität, die das Denken, Fühlen und Handeln vermindert oder eingeschränkt. Gerade aufgrund dieser vielseitigen Symptomatik ist es wichtig, dass Behandelnde über unterschiedliche Psychopharmaka verfügen.
Der von dem Schweizer Psychiater Eugen Bleuler (1857 bis 1939) im Jahr 1911 geprägte Krankheitsbegriff, das Wort „Schizophrenie“, kommt aus dem Griechischen und bedeutet übersetzt etwa „Spaltung der Seele“. Vielmehr bedeutet schizophren, dass ein Erkrankter zwei Wirklichkeiten wahrnimmt: eine „reale Wirklichkeit“, also diejenige, die auch Gesunde erleben, und eine Wirklichkeit, die nur der Erkrankte erlebt, mit Sinneseindrücken, Gefühlen und Erlebnissen, die Gesunde nicht nachvollziehen können. Schizophrenie-Patienten sind zeitweise nicht in der Lage zwischen Wirklichkeit und Wahn zu unterscheiden. Typisch sind das Hören von Stimmen, das Gefühl, verfolgt zu werden. Der Realitätsverlust wird häufig auch als „Psychose“ bezeichnet. Sie leiden darunter, dass sie weder sich noch die Welt verstehen.
Unter dem Oberbegriff Schizophrenien wird deshalb eine Gruppe psychischer Erkrankungen zusammengefasst, denen eine vielschichtige Persönlichkeitsstörung mit charakteristischen Veränderungen des Denkens, Fühlens und der Beziehung zur Umwelt zugrundeliegt. Verschiedene psychische Bereiche wie Wahrnehmung, Denken, Ichfunktionen, Affektivität, Antrieb, Psychomotorik und soziales Verhalten können gestört sein.
Die Vorboten einer Schizophrenie sind oft diffus und schwer von anderen psychiatrischen Störungen abzugrenzen. Zudem hat jeder Patient eine andere Ausprägung der Erkrankung. Im Gespräch mit dem Betroffenen - und wenn möglich auch dessen Angehörigen - wird meist zunächst durch den Hausarzt, später meist seitens eines Facharztes für Psychiatrie und Psychotherapie, der bisherige Krankheitsverlauf - auch um andere psychische Krankheiten als Auslöser auszuschließen - eingeschätzt.
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Unterschieden wird in Plus- und Minus-Symptome, meist in der Literatur als Positiv- oder Negativsymptome zu finden. „Plus“ bedeutet, dass die Betroffenen etwas empfinden, das der gewöhnliche Mensch nicht erfahren kann. Zum „normalen“ Erleben tritt zusätzlich etwas hinzu, etwa Halluzinationen, Stimmenhören, das Gefühl von anderen gelenkt zu werden, Wahnphänomene. „Minus“ bedeutet im Gegensatz dazu ein Weniger im Vergleich zum Empfinden an gesunden Tagen. Am deutlichsten wird dies durch eine Verarmung des Gefühlslebens sowie Sprachverarmung. Viele fühlen sich innerlich ausgebrannt, leer, können sich nicht mehr richtig freuen.
Hinzu kommt häufig Apathie, eine allgemeine Antriebsschwäche mit Energielosigkeit, fehlender Spontaneität, Rückzugsverhalten und letztlich daraus resultierend eine deutliche Reduzierung von sozialen Kontakten. Die Diagnose „Schizophrenie“ wird anhand festgelegter Kriterien gestellt, wobei in Deutschland der ICD-10 verbindlich ist.
Das Spannende an dem neuen Medikament KarXT ist, dass es einen ganz neuen Wirkmechanismus zur Behandlung von Schizophrenie verwendet. Die meisten Antipsychotika wirken auf das dopaminerge System, wodurch nicht selten Nebenwirkungen in der Motorik wie verlangsamte oder auch unwillkürliche Bewegungen auftreten. Außerdem scheint KarXT im Gegensatz zu vielen Antipsychotika nicht zu einer Gewichtszunahme, sondern viel mehr zu einer Gewichtsabnahme zu führen.
Die Dopaminhypothese der Schizophrenie
Die pharmakologischen Untersuchungen des Wirkmechanismus der ersten Antipsychotika, die zufällig entdeckt wurden, führten zur Einsicht, dass der Botenstoff Dopamin eine zentrale Rolle bei der Schizophrenie spielt. Es wurde erkannt, dass Chlorpromazin und Haloperidol den Domain-D2-Rezeptor blockieren. Spätere Studien bestätigten, dass dieser Mechanismus für die Wirkung fast aller Antipsychotika zentral ist. Die Dopaminhypothese geht davon aus, dass bei Schizophrenie Dopamin in einigen wichtigen Hirnregionen im Übermaß ausgeschüttet wird, etwa im limbischen System, dass Emotionen und Affekte steuert - und dies zu psychotischen Realitätsverkennungen führt.
In den 1960er Jahren wurde diese Theorie erstmals aufgestellt - da Wirkstoffe aus der Substanzklasse der Phenothiazine (diese Wirkstoffe blockieren Dopamin-2-Rezeptoren) zu einer deutlichen klinischen Verbesserung der Positiv-Symptomatik bei Schizophrenie beitrugen. Es entwickelte sich daraus die Substanzklasse der „klassischen Neuroleptika“. Forschungsarbeiten der letzten fünfzig Jahre zeigen jedoch sowohl Stärken als auch Schwächen dieser Hypothese.
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So konnte einerseits gezeigt werden, dass Amphetamine, die bekanntlich die Dopamin-Ausschüttung fördern, die Schizophrenie- Symptomatik verschlimmern. Andererseits konnte die Annahme, dass es sich tatsächlich bei Schizophrenie um eine Erhöhung der zentralen Dopamin-D2-Rezeptoren handelt, mittels neuartiger Verfahrensweisen wiederlegt werden. Zudem sind bei Schizophrenie-Patienten, bei denen die Negativsymptome dominieren, die sich immer stärker, oft jahrelang zurückziehen, die „klassischen Neuroleptika“ mit ihrer D2-Blockade faktisch kaum wirksam.
Einige Wissenschaftler gehen deshalb davon aus, dass bei einer Schizoprenie nur in manchen Hirnregionen, etwa im limbischen System, ein Dopaminüberangebot vorliegt, in anderen Regionen, etwa im Stirnhirn jedoch durchaus ein Mangel vorhanden sein kann. Neuronen dort tragen überwiegend D1- und nicht D2-Rezeptoren. Insofern wird weiter davon ausgegangen, dass Schizophrenie mit einer Fehlsteuerung im Dopamin-Stoffwechsel zusammenhängt - und wahrscheinlich eine Dopamin-Überschusserkrankung bestimmter Hirnareale darstellt.
Das Dopamin- Modell findet sich deshalb bis heute auch graphisch dargestellt in vielen Lehrbüchern und Fachzeitschschriften.
Allerdings spricht ein gewisser Prozentsatz von Patienten nicht auf eine antipsychotische Medikation an. Hier liegt der Schizophrenie offenbar keine präsynaptische dopaminerge Störung zugrunde. Dies weist einerseits auf eine potenzielle Heterogenität in der Gruppe der schizophrenen Patienten hin, macht aber auch verständlich, warum andere Erklärungsmodelle herangezogen werden müssen.
Außerdem ist zu beobachten, dass die Behandlung mit Antipsychotika vorwiegend Einfluss auf die Positivsymptomatik nimmt, während die zur Negativsymptomatik gehörenden Symptome, Alogie oder Apathie, so wie die kognitiven und affektiven Defizite weitestgehend ungebessert bleiben. Diese Feststellung und neue Erkenntnisse, insbesondere aus dem Bereich der Bildgebung, führten zu einer Modifikation der Dopamin-Hypothese Anfang der 1990er-Jahre. Kenneth Davis und Kollegen postulierten eine Interaktion von hypodopaminergen kortikalen Regionen und hyperdopaminergen subkortikalen Strukturen als Grundlage der schizophrenen Erkrankung. Die Hypoaktivität der dopaminergen Transmission, vor allem im präfrontalen Kortex (PFC), scheint mit der Negativsymptomatik schizophrener Patienten zu korrelieren. Gleichzeitig wurde festgestellt, dass atypische Neuroleptika, die insbesondere die Dopamin-Aktivität im PFC erhöhen, die Negativsymptomatik erfolgreich lindern.
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Eine dritte Modifikation bzw. Spezifizierung der Dopamin-Hypothese erfolgte unlängst anhand von PET-(Positronen-Emissionstomographie-)Daten. Demnach bezieht sich die dopaminerge Dysfunktion insbesondere auf den Bereich des assoziativen Striatums, im Gegensatz zu der zuvor angenommenen Hyperfunktion mit Projektion auf das ventrale/limbische Striatum (welches sich jedoch im Rahmen dieser Studie als nicht signifikant verändert darstellte). Jedoch wurde eine negative Korrelation zwischen der Dopamin-Konzentration im ventralen Striatum und der Negativsymptomatik beobachtet. Diese Beobachtungen suggerieren, dass Antipsychotika über eine Blockade der (Dopamin-)D2-Rezeptoren im assoziativen Striatum und nicht im ventralen/limbischen Striatum die klinische Verbesserung bewirken. Weiterführend könnten diese Ergebnisse aber auch derartig interpretiert werden, dass eine Blockade der D2-Rezeptoren im limbischen Striatum sogar die Negativsymptomatik verschlechtern könnte. Wenngleich also einige Aspekte beispielsweise zur Wirkungsweise der Antipsychotika über die dopaminerge Hypothese partiell erklärt werden können, bleiben auch viele Facetten der Erkrankung ungelöst, etwa auch die im klinischen Alltag oft gestellte Frage, wie lange eine medikamentöse Therapie zu empfehlen sei.
Die GABA-Hypothese der Schizophrenie
Pathophysiologisch diskutiert werden daneben Änderungen der GABAergen (GABA = Gamma-Amino-Buttersäure), glutamergen (etwa 70 Prozent der Synapsen des Zentralnervensystems verwenden Glutamat als Neurotransmitter, nahezu alle Nervenzellen des Zentralnervensystems exprimieren Glutamat-Rezeptoren), cholinergen und serotonergen (Serotonin beeinflusst Schmerzempfinden, Gedächtnisleistung, wirkt stimmungsaufhellend) Erregungsübertragung.
Stockholm - Patienten, die an einer Schizophrenie leiden, haben möglicherweise einen relativen GABA-Mangel im Gehirn. Das schließen Forscher am Karolinska Institut aus den Liquorbefunden von Patienten. Laut der in Molecular Psychiatry veröffentlichten Studie korreliert die Schwere des Mangels mit der klinischen Symptomatik.
GABA ist einer der wichtigste Neurotransmitter im zentralen Nervensystem. Es hat eine eher inhibitorische Wirkung auf Nervenzellen. Bei einer Schizophrenie kommt es zu komplizierten biochemischen und strukturellen Veränderungen im Gehirn. Eine erhöhte Ausschüttung von Dopamin ist vermutlich unter anderem für die Positivsymptome wie Wahn, Halluzination und Denkstörungen verantwortlich.
Laut den Forschern weisen die Ergebnisse darauf hin, dass ein erniedrigter GABA-Spiegel im Gehirn eine Ursache der Schizophrenie sein könnte.
Die Glutamathypothese der Schizophrenie
Zentral für die Glutamathypothese ist eine Vielzahl genetischer Studien, die konsistent zeigen, dass dieser Rezeptor und Proteine, die mit ihm assoziiert sind, ursächlich an der Pathogenese der Schizophrenie beteiligt sind (genetische Bestätigungen der Dopamin- und Serotoninhypothesen sind deutlich schwächer). Zudem hat der NMDA-Rezeptor eine entscheidende Funktion bei der Neuroplastizitität, die bei Psychosen gestört ist. Die überzeugende Evidenz für die Glutamathypothese hat dazu geführt, dass die pharmazeutische Industrie viel Geld investiert, um neue Antipsychotika zu entwickeln, die am Glutamatsystem wirken. Dazu gehören Glycin-Wiederaufnahme- Hemmer und die Gabe hoher Dosen von D-Serin (Glycin und Serin sind Substrate am komplexen NMDA-Rezeptor). Es gibt erste Hinweise darauf, dass diese Pharmakotherapien Negativsymptome reduzieren können. Die Befunde sind bisher jedoch noch wenig konsistent und müssen in Folgestudien bestätigt werden. Das atypische Antipsychotikum Lurasidon, das auch bei der bipolaren Störung eine gute Wirksamkeit zeigt, vermag die Wirkung einer experimentellen NMDA- Rezeptor-Blockade aufzuheben. Im Rahmen der Glutamathypothese werden auch metabotrope Glutamatrezeptoren (mGluR) beforscht, die strukturell und funktionell mit dem NMDA-Rezeptor in Verbindung stehen. mGLuR2/3-Antagonisten und mGluR5-Agonisten scheinen besonders vielversprechend zu sein.
So postuliert die „Glutamathypothese“ eine Unterfunktion von Glutamat am NMDA-Rezeptor (dem Glutamatrezeptor, benannt nach N-Methyl-D-Aspartat), als deren Folge es zur Ausbildung der Negativ-Symptomatik bei Schizophrenien kommt. Auch wenn vieles im Detail noch nicht geklärt ist: Die neuronalen Botenstoffe Dopamin, Serotonin, Noradrenalin, Gamma-Amino-Buttersäure und Glutamat spielen anscheinend eine wichtige Rolle bei der Schizophrenie - insbesondere, wenn sie aus dem Gleichgewicht geraten sind.
Dies ist auch ein wichtiger Ansatzpunkt für die Medikation: Die Blockade dieser Rezeptoren in bestimmten Hirnarealen trägt dazu bei, die Gehirnaktivität zu normalisieren und die Symptome zu reduzieren.
Glutamat als wichtigster exzitatorischer Neurotransmitter bindet an drei verschiedene postsynaptische Rezeptoren; diese werden charakterisiert durch die spezifischen Liganden Alpha-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazol-propionsäure (AMPA), Kainat und N-Methyl-D-aspartat (NMDA). Dabei wurde unter anderem von Krystal und Kollegen ein erster möglicher Zusammenhang zwischen einer Fehlfunktion des NMDA-Rezeptors und der Schizophrenie hergestellt, nachdem bei gesunden Probanden der NMDA-Antagonist Ketamin Schizophrenie-ähnliche Symptome auszulösen vermochte.
Befunde aus Bildgebungsstudien können diese Annahme stützen: So zeigte sich einerseits, dass die Verabreichung von Ketamin bei gesunden Probanden die Aktivität in frontalen und cingulären Kortexregionen sowie des Thalamus modifiziert, deren Dysregulation auch für die Generierung schizophrener Symptome angeschuldigt wird, und andererseits, dass schizophrene Patienten im Vergleich zu gesunden Probanden eine verringerte Glutamat-Konzentration im frontalen Kortex aufweisen. In einer weiteren Verfeinerung konnten Pilowsky und Kollegen mittels Einzelphotonen-Emissionscomputertomographie (SPECT) eine NMDA-Dysfunktion in unmedizierten schizophrenen Patienten nachweisen und als Grundlage der Glutamat-Hypothese postulieren. Dies belegend, führt eine akute Hypofunktion des NMDA-Rezeptors im Tiermodell zu Hyperlokomotion als auch stereotypen Verhaltensmustern bei Nagetieren, was als Konstrukt für die „humane“ Positivsymptomatik angesehen werden kann. Und die medikamentöse Antagonisierung des NMDA-Rezeptors durch Phencyclidin im Tiermodell bedingt Störungen der Präpulsinhibition, die bei vielen psychischen Störungen zu beobachten sind, insbesondere aber als Endophänotyp schizophrener Störungen gelten. Kürzlich identifizierte, mögliche Kandidaten-Gene für die Schizophrenie werden ebenfalls mit NMDA-Rezeptor-Funktionen oder glutamaterger Transmission in Verbindung gebracht. Umso verständlicher ist es, dass sich ein Teil der rezenten psychopharmakologischen Forschung auf Wirkstoffe konzentriert, die direkt oder indirekt die Transmission am NMDA-Rezeptor modulieren bzw. optimieren, mit der vorwiegenden Zielsetzung, die bisher wenig beeinflussbaren kognitiven oder negativen Symptome zu lindern. Leider hat kein diesbezügliches Präparat bisher eine Zulassung erhalten, um die therapeutischen Effekte in der Praxis zu erproben.
Es ist aber zu betonen, dass die Glutamat-Hypothese der Schizophrenie nicht als widersprüchlich zur Dopamin-Hypothese gesehen werden sollte. Vielmehr wird von einer Interaktion zwischen dopaminergen und glutamatergen Systemen sowohl auf kortikaler als auch auf subkortikaler Ebene ausgegangen. So haben etwa translationale Studien gezeigt, dass eine langandauernde Verabreichung von NMDA-Antagonisten zu einer anhaltenden Störung der NMDA-Transmission einerseits führt, dadurch aber andererseits ebenfalls Veränderungen in der Dopamin-Transmission verursacht werden, die den dopaminergen Veränderungen der Schizophrenie bzw. denen der Dopamin-Hypothese gleich kommen. Vielleicht auch deswegen werden viele neue Wirkstoffe als Add-on-Präparate zu den Antipsychotika erprobt.
Neue Therapieansätze: KarXT und andere vielversprechende Medikamente
Die amerikanische Arzneimittelbehörde FDA hat in der Nacht vom 26.09.2024 auf den 27.09.2024 das neuartige Medikament KarXT (Markenname Cobenfy) zur Behandlung von Schizophrenie zugelassen. Im Gegensatz zu den meisten bisherigen Antipsychotika wirkt KarXT nicht direkt auf Dopaminrezeptoren, sondern auf die Muskarinrezeptoren M1 und M4, die unter anderem mit dem parasympathischen System zusammenhängen. Der Wirkmechanismus wurde 1993 von dem Biochemiker Brian Deay entdeckt. Das Medikament kombiniert zwei Stoffe: Xanomelin - ein selektiver Muskarinrezeptor-Agonist, und Trospium - ein Muskarin-Antagonist. Vereinfacht lässt sich sagen, dass Agonisten Reaktionen im Körper auslösen und Antagonisten diese verhindern. Xanomelin aktiviert also die Muskarinrezeptoren im gesamten Nervensystem und Trospium verhindert wiederum dessen Wirkung im peripheren Nervensystem, sodass dort unangenehme Nebenwirkungen verhindert werden.
Die Wirksamkeit von KarXT wurde im Rahmen der fünf EMERGENT-Studien untersucht. Die zwei Phase-III-Studien EMERGENT-2 und -3, welche die Wirksamkeit von KarXT über fünf Wochen untersuchten, sind dieses Jahr in den Fachjournalen The Lancet und Jama Psychiatry erschienen. Das Medikament zeigte darin im Vergleich zum Placebo-Präparat eine Wirksamkeit, allerdings auch einige Nebenwirkungen, wie Verstopfung, Übelkeit und Kopfschmerzen. Die Daten von EMERGENT-4 und -5, in denen die Studienteilnehmenden 52 Wochen beobachtet wurden, sind bereits ausgewertet, sie wurden allerdings bisher noch in keinem Fachjournal veröffentlicht.
Das Medikament KarXT ist meiner Einschätzung nach eine Möglichkeit, die Therapie von Psychosen und Schizophrenie für wenigstens einige Patient:innen zu revolutionieren. Das liegt an dem besonderen Wirkmechanismus von Xanomelin, einem M1/M4 muscarinergen Agonisten, der mit Trospium, einem peripher beschränkten Anticholiergikum kombiniert ist und über die Wirkung auf Muskarinrezeptoren indirekt die präsynaptische Dopaminausschüttung reduziert. Bisherige Antipsychotika blockieren postsynaptische Dopaminrezeptoren. Dopamin wird also ausgeschüttet, das Signal breitet sich jedoch nicht auf die weiteren Synapsen aus. Ein präsynaptisches Problem wurde bei den bisherigen Antipsychotika mit einer postsynaptischen Antwort behandelt.
Durch die Wirkung über M1 und M4 Muskarinrezeptoren kann präsynaptisch Dopamin reduziert werden. Bei KarXT findet ein Effekt über verschiedene Neurotransmitter statt, die eine spezifische Wirkung ermöglichen: Xanomelin stimuliert die M1 Muskarinrezeptoren im Frontalhirn, was zu einer Besserung der kognitiven Funktionen führt. Gleichzeitig führt die Aktivierung von M1 Muskarinrezeptoren im Frontalhirn aber auch zur Aktivierung von inhibierenden GABA-Neuronen, die damit die überaktive Glutamatausschüttung hemmt, was wiederum die präsynaptische Dopaminausschüttun im Striatum reduziert, dort, wo wir die Psychose derzeit mechanistisch ansiedeln. Gleichzeitig wirkt Xanomelin aber auch noch stimulierend auf die M4-Rezeptoren sowohl im Mittelhirn als auch im assoziativen Striatum, was wiederum die Dopaminausschüttung und damit die psychotischen Symptome reduziert. Damit die Wirkung auf das zentrale Nervensystem beschränkt wird, kommt Trospium ins Spiel. Dieser Wirkstoff agiert nur im peripheren Nervensystem und verhindert dort als Antagonist der Muskarinrezeptoren die Wirkung von Xanomelin, wodurch unangenehme Nebenwirkungen verhindert werden.
Ein Vorteil des Medikamentes ist die gute Wirksamkeit. Über die drei EMERGENT-Studien im akuten Setting lässt sich eine konsistente Effektgröße von 0,65 beobachten. Im Vergleich zu anderen Antipsychotika, bei denen eine gemittelte Effektgröße von 0,42 gefunden wurde, ist die von KarXT wesentlich größer - auch im Vergleich zum Beispiel zu dem Medikament Risperidon (0.55) oder Olanzapin (0,56) [1]. Ein weiterer Vorteil ist, dass Nebenwirkungen, die stark im Zusammenhang mit der postsynaptischen Blockade von Dopaminrezeptoren stehen, wie Muskelsteifigkeit, Akathisie (Sitzunruhe; Anm. d. Red.), Prolaktin-Erhöhung, Gewichtszunahme, metabolische Symptome oder auch Sedierung, bei KarXT nicht auftreten. Allerdings kommt es zu Nebenwirkungen, die mit dem cholinergen System im Zusammenhang stehen, wie Übelkeit und Magen-Darm-Beschwerden. Das war der Grund, warum damals Xanomelin als Medikament nicht weiterverfolgt wurde. Durch das zweite Medikament Trospium werden pro-cholinerge Elemente reduziert. Es kommt trotzdem zu Nebenwirkungen, diese sind aber vor allem auf die ersten zwei Wochen beschränkt. Ein weiterer Nachteil ist, dass die Einnahme des Medikamentes noch relativ umständlich ist: Es muss zweimal am Tag genommen werden, wobei vorher eine Stunden lang und nachher zwei Stunden lang nichts gegessen werden darf.
Obwohl die Schizophrenie eine der sozioökonomisch teuersten Erkrankung mit einer Lebenszeitreduktion von mehr als 15 Jahren und einer massiven Einschränkung der Lebensqualität ist, findet leider nur wenig innovative Arzneiforschung statt. Erfreulicherweise ändert sich das im Moment. Andere vielversprechende Medikamente sind auf jeden Fall Emraclidin, welches als positiv allosterischer Modulator am M4-Rezeptor wirkt und einen vergleichbaren Ansatz wie KarXT aufweist. Hier hat die Firma AbbVie die Entwicklerfirma für fast neun Milliarden Euro eingekauft. Auch halte ich die TAAR1-Agonisten, die ebenfalls einen vollkommen neuen Ansatz verfolgen, für sehr interessant. Leider waren hier die Phase-III-Studien nicht so gut, wie erwartet. Schließlich sind noch die D-Aminosäure-Oxidase-Hemmer am Horizont, aber hier ist eine Einschätzung noch nicht möglich.
Die Bedeutung der Früherkennung und Prävention
In den letzten Jahren hat sich die Betrachtungsweise schizophrener Erkrankungen im Sinne einer Entwicklungsstörung verändert, was sich auch darin andeutet, dass das Konstrukt der „Hochrisikophase“ für eine Schizophrenie nach DSM 5 in eine „attenuierte Psychose“ übergeht. Dies bedeutet aber auch, dass idealerweise eine frühe Identifikation auch zu einer frühen Intervention führt; hier ist trotz eindeutiger Indikatoren wie beispielsweise BLIPS (Brief limited intermittent psychotic symptoms, kurze intermittierende psychotische Symptome), APS (abgeschwächte psychotische Symptome), UPS (unspezifische Prodromalsymptome) und Basissymptomen eine klare Behandlungsempfehlung noch nicht gegeben. Moderierende Behandlungsansätze oder Interventionen der Lebens- und Umgebungsbedingungen, die das Manifestationsrisiko senken, müssten noch früher erfolgen, bevor sich die Erkrankung schon eindeutig darstellt. All diese Ansätze sind aber nicht ausreichend evaluiert. Im Stadium der Risikophase sind psychotherapeutische Interventionen sinnvoll, insbesondere um beispielsweise stressreiche Belastungen zu minimieren, sowie kognitive Therapien, um entsprechende Defizite kompensieren zu helfen. Bei BLIPs ist auch der Einsatz atypischer Antipsychotika verantwortbar, wobei hier eine Nutzen-Risiko-Analyse aufgrund der diagnostischen Instabilität besonders wichtig ist.
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